보만 4형 진행성 위암. 조직검사. EndoTODAY 이준행

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[Biopsy for erosive lesions]

2020-8-10. 8PM. EndoTODAY Live
2023-11-3. 대한외과학회
* 참고: In depth analysis 보만 4형 진행성 위암 위내시경 아틀라스 (PDF) 2024

보만 4형 진행성위암의 조직검사는 poorly cohesive carcinoma (PCC) 혹은 poorly differentiated adenocarcinoma로 나오는 경우가 많습니다. 아래는 조직검사에서 PCC로 확인된 예입니다. 그러나 조직검사에서 암이 확인되지 않는 경우가 많아서 고민입니다.

PCC
PCC (확대)
PCC (확대)
PCC (확대)

보만 4형 진행성위암에서 암세포가 점막 표면에 노출되지 않고 침윤하기 때문에 미란 혹은 궤양이 없는 부위의 조직검사에서 암이 나오지 않는 수가 많습니다. 가능하면 미란 부위를 찾아서 조직검사를 해야 합니다 (아래 그림).

위체하부에서 전정부까지 diffuse하게 침윤한 보만 4형 진행성위암입니다. 점막이 두꺼운 부위인 1번과 2번 조직검사에서는 암으로 나오지 않았습니다. 반면 미란이 있던 부위인 3번에서는 암으로 확인이 되었습니다. 미란부위를 찾아 조직검사를 하는 것이 얼마나 중요한지 잘 보여주는 예라고 생각됩니다.

보만 4형 진행성 위암에서 궤양부에서 조직검사를 하면 암이 잘 나온다고 합니다. 그러나 아래 환자는 외부 병원에서 2번 궤양에서 조직검사를 하였는데도 암이 나오지 않았다는 이유로 의뢰되었습니다. 다시 검사하였고 이번에는 P/D adenocarcinoma로 나왔습니다. 그냥 궤양에서 조직검사를 한다고 늘 암이 나오는 것이 아닙니다. 궤양에서 조직검사를 잘 해야 암이 나옵니다.

[2016-1-14. 목요집담회] 첫 조직검사에서 암으로 확인되지 않았으나 즉시 전원되어 재검을 통하여 진단되었던 보만 4형 진행성 위암 (위암 330)

6개월 전부터 소화불량, 속쓰림, 오심, 구토.

첫 내시경 조직검사에서 암으로 나오지 않아 "mid and lower body에서 edematous, hypermic mucosa, coarse nodularity, 공기주입에도 잘 펴지지 않음 등 소견"이 있어 재검이 필요하다고 의뢰되었습니다. 조직검사를 하였고 전정부 대만에서는 암(signet ring cell carcinoma)으로 나왔으나 암 침윤 부위가 틀림없는 위체상부에서는 암이 확인되지 않았습니다. 보만 4형 진행성 위암에서는 조직검사에서 암으로 확인되지 않을 수 있음을 잘 보여주는 증례였습니다. 미란이나 궤양부위를 잘 찾아서 조직검사를 하는 것이 최선입니다. 수술을 하였습니다. 매우 심했습니다.

Advanced gastric carcinoma
1. Location : entire stomach, Center at body and anterior wall
2. Gross type : Borrmann type 4
3. Histologic type : tubular adenocarcinoma, poorly differentiated
4. Histologic type by Lauren : diffuse
5. Size : 15x13 cm
6. Depth of invasion : invades serosa (pT4a)
7. Resection margin: free from carcinoma, safety margin: proximal 1.5 cm, distal 2 cm
8. Lymph node metastasis : metastasis to 5 out of 50 regional lymph nodes (pN2)
9. Lymphatic invasion : present (++)
10. Venous invasion : not identified
11. Perineural invasion : present
12. Peritoneal cytology : atypical cells
13. AJCC stage by 7th edition: pT4a N2

[2016-11-10. 목요집담회] 조직검사 3번 음성이였던 보만 4형 진행성 위암 (위암 422)

제가 질문했습니다. "이 환자의 조직검사에서는 암 소견이 없었습니다. 보만 4형 진행성 위암일 가능성이 몇 퍼센트 정도일까요?" 한 임상 강사께서 답하셨습니다. "99% 정도 될 것 같습니다." 제가 추가하였습니다. "틀렸습니다. 보만 4형 진행성 위암일 확률이 99%라니 말도 안됩니다. 최소한 99.9999999999%입니다. '보만 4형 진행성 위암이 틀림업습니다. 100%입니다'라고 답해야 합니다."

외부에서 조직검사 1번, 본 병원에서 조직검사 2번, 도합 조직검사 3번 모두 암으로 나오지 않았으나 내시경 소견에 근거하여 수술을 하였습니다. CT는 별로 impressive하지 않았습니다. 상당히 심한 보만 4형 진행성 위암으로 나왔습니다. 보만 4형 진행성 위암이 의심되면 당장 치료해야 합니다. 미련을 갖고 경과관찰을 권하면 안됩니다.

Stomach, total gastrectomy:
Advanced gastric carcinoma
1. Location : [1] upper third, [2] middle third, Center at high body, anterior wall
2. Gross type : Borrmann type 4
3. Histologic type : undifferentiated carcinoma
4. Histologic type by Lauren : diffuse
5. Size : 13.5cm x encircled
6. Depth of invasion : invades serosa (pT4a)
7. Resection margin: free from carcinoma, safety margin: proximal 2 cm, distal 8 cm
8. Lymph node metastasis : metastasis to 2 out of 40 regional lymph nodes (pN1)
9. Lymphatic invasion : present
10. Venous invasion : not identified
11. Perineural invasion : present
12. Peritoneal cytology : negative
13. AJCC stage by 7th edition: T4a N1

[2018-2-3. 목요집담회] 보만 4형 진행성 위암. 조직검사에서 확인되지 않음. EMR까지 하였으나 암이 확인되지 않음. 추후 복수의 세포검사에서 암으로 확인됨.

[이준행 comment] 보만 4형 진행성 위암이 내시경 조직검사에서 병리학적 확진이 되지 않으면 EMR을 하더라도 확진되지 않는 경우가 많습니다. 거의 확진되지 않는 것 같습니다. 개인적으로는 한번도 본 기억이 없습니다. EMR로 암이 확인되지 않는다고 암이 아니라고 말할 수 없는 상황입니다. 그래서 EMR을 할 이유도 없는 것이지요. 내시경으로 미란이나 점막병소를 좀 더 열심히 찾아서 조직검사를 하는 것이 가장 빠른 방법입니다. 그래도 안 되면 수술하는 것이 최선입니다. Surgical exploration!!! (이 환자는 심한 간경변때문에 surgical exploration을 할 수 없어서 EMR을 했던 사정이 있습니다).