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[Biopsy negative Borrmann type IV (1)]

2020-8-10. 8PM. EndoTODAY Live

* 참고: In depth analysis 보만 4형 진행성 위암 위내시경 아틀라스 (PDF) 2024

보만 4형 진행성 위암의 점막층에는 암이 없고 그 아래에만 암세포가 위치하는 예가 많아서 forceps biopsy에서 암이 확인되지 않는 경우가 많습니다.

전형적인 보만 4형 진행성 위암. 여러 조직검사에서 암이 나오지 않았음.

수술 후 점막과 점막하층을 살펴본 바 표면에는 암세포가 없고 deep mucosal layer 이하 하방에는 massive desmoplastic reaction과 poorly cohesive carcinoma 세포들이 scattered 되어 있음.

조직검사에서 암이 나오지 않더라고 증상, 내시경 육안소견 및 CT 등에서 보만 4형 진행성위암이 강력히 의심되면 즉시 환자를 수술장으로 보내야 합니다. 즉시 보내야 합니다. 즉시.

40대 초반 여성으로 mild indigestion 이외에 특이소견이 없었습니다. 내시경에서 보만 4형 진행성위암이 의심되어 3번 조직검사를 하였으나 암으로 확인되지 않았습니다. 그러나 내시경 소견과 CT 소견에서 보만 4형 진행성위암이 강력히 의심되어 개복하였으나 peritoneal seeding으로 O & C 하였습니다. 이런 환자에서 조직검사에서 암이 나오지 않았다고 몇 개월 후 follow-up을 추천한다거나 개복술을 권하지 않는 경우 나중에 medicolegal problem으로 연결됩니다. 의심되면 즉시 수술장으로 보내야 합니다. 즉시.

2016년 증례입니다.

보통 보만 4형 진행성 위암은 매우 어렵습니다. 그런데 어떤 환자는 너무 쉽습니다. 내시경과 CT에서 그야말로 명확한 경우도 있기 때문입니다. 외부 조직검사와 본 병원 조직검사에서 모두 암이 나오지 않았지만 내시경 육안소견이 너무나 명확하여 바로 수술을 보냈습니다.

외래 당일 내시경 검사를 하였고, 다음 날 입원하여, 그 다음 날 외과로 전과하고, 그 다음 날 수술을 하였습니다. 지금까지 수술한 보만 4형 진행성 위암 중 가장 빨랐던 경우 아닌가 생각됩니다. Ultra-super-fast high-speed surgical treatment for biopsy-negative Borrmann type IV gastric cancer의 증례였습니다.^^ 다행스럽게 복막 전이나 림프절 전이는 없었습니다.

Stomach, total gastrectomy:
Advanced gastric carcinoma
1. Location : [1] middle third, [2] upper third, [3] lower third, [4] duodenum, Center at body and circle
2. Gross type : Borrmann type 4
3. Histologic type : tubular adenocarcinoma, poorly (poorly cohesive) differentiated
4. Histologic type by Lauren : diffuse
5. Size : 18x18 cm
6. Depth of invasion : invades serosa (pT4a)
7. Resection margin: free from carcinoma
8. Lymph node metastasis : no metastasis in 41 regional lymph nodes (pN0)
9. Lymphatic invasion : not identified
10. Venous invasion : not identified
11. Perineural invasion : present
12. Peritoneal cytology : negative
13. AJCC stage by 7th edition: pT4a N0

[2020-5-21. 애독자 질문]

교수님께서는 EndoTODAY 보만 4형 진행성위암에서 "임상상이 보만 4형 진행성위암에 합당하면 내시경 조직검사에서 암이 확인되지 않더라도 수술을 보내고 있습니다"와 같이 답변 주신 것을 보았습니다.

1) B-IV 가 의심되는 환자에서 조직검사가 negative 로 나왔을 때, 교수님께서는 어떻게 f/u을 하시는지요?

2) B-IV가 의심되는 환자에서 multiple site 에서 biopsy 를 하면 조직검사의 양성률이 올라갈지 궁금합니다.

[2020-5-21. 이준행 답변]

예. 중요한 질문입니다. 이번 기회에 확실히 개념을 잡기 바랍니다.

1) 보만 4형 진행성위암이 의심되는 환자에서는 follow-up을 하면 안 됩니다. 바로 결론을 내야 합니다. 지금 당장. Follow-up은 보통 '몇 주 후 재검' 혹은 '몇 개월 후 재검' 혹은 '투약 후 재검'을 말하는 것입니다. 이런 의미의 follow-up은 매우 곤란합니다. 지금 당장 재검하고 CT를 찍어야 합니다. 오늘 당장... 몇 개월 후 재검하여 peritoneal seeding이 있는 상태로 발견되면 고소당하기 쉽상입니다 (EndoTODAY Medicolegal risk of biopsy negative Borrmann type IV). 저는 보만 4형이 의심되었는데 조직검사에서 암이 나오지 않아 의뢰된 환자에서 외래 당일 내시경 검사를 하고, 다음 날 입원, 그 다음 날 외과 전과, 그 다음 날 수술한 경우까지 있었습니다. 이름하여 Ultra-super-fast high-speed surgical treatment for biopsy-negative Borrmann type IV gastric cancer의 증례였습니다.^^

Stomach, total gastrectomy:
Advanced gastric carcinoma
1. Location : [1] middle third, [2] upper third, [3] lower third, [4] duodenum, Center at body and circle
2. Gross type : Borrmann type 4
3. Histologic type : tubular adenocarcinoma, poorly (poorly cohesive) differentiated
4. Histologic type by Lauren : diffuse
5. Size : 18x18 cm
6. Depth of invasion : invades serosa (pT4a)
7. Resection margin: free from carcinoma
8. Lymph node metastasis : no metastasis in 41 regional lymph nodes (pN0)
9. Lymphatic invasion : not identified
10. Venous invasion : not identified
11. Perineural invasion : present
12. Peritoneal cytology : negative
13. AJCC stage by 7th edition: pT4a N0

2) B-IV가 의심되는 환자에서 multiple site에서 조직검사를 하면 양성률이 올라갈지 질문을 주셨는데요... 조직검사 많이 하는 것은 별로 중요하지 않습니다. 사실 거의 중요하지 않습니다. 잘 하는 것이 중요합니다. 조직검사의 질이 중요하지 양은 중요하지 않습니다. 조직검사 대충 하여 암이 나오지 않으면 false sense of safety만 생깁니다. 아주 좋지 않습니다. 안 하느니만 못합니다. 많이 하지 마시고 잘 하십시오.

사실 조직검사는 그다지 중요하지 않습니다. 내시경 육안소견이 훨씬 중요합니다. Impression을 잘 잡는 것이 중요합니다. 보만 4형을 의심하는 것이 100배, 1000배 중요합니다. 일단 보만 4형이 의심되면 erosion이나 ulcer를 찾아 조직검사를 하십시오. 여기 저기 막 한다고 조직학적으로 암이 확인되는 것은 아닙니다.

아래 환자의 조직검사에서 암이 나오지 않았습니다. 여러분은 어떻게 하시겠습니까?

즉시 외과로 보냈고 아래와 같은 결과였습니다. 참 다행스러운 경우입니다. 외과에서는 수술 전 내시경 검사를 다시 의뢰하는 경우가 많습니다. 외과 의사 입장에서 아무래도 조직학적 확진이 있으면 마음이 편하겠지요. 그러나 외과의사에게 조직검사에서 암이 나오지 않더라도 꼭, 꼭, 꼭 수술해야 한다고 강력히 주장해야 합니다. 절대 물러서면 안 됩니다.

Stomach, total gastrectomy: Advanced gastric carcinoma
- Histologic type : tubular adenocarcinoma, poorly differentiated
- Depth of invasion : penetrates subserosal connective tissue (pT3)
- Resection margin: free from carcinoma
- Lymph node metastasis : no metastasis in 36 regional lymph nodes (pN0)
- Lymphatic invasion : not identified
- Venous invasion : not identified
- Perineural invasion : present
- Peritoneal cytology : negative

물론 외래 진료 후에도 놓치는 경우가 있지만, screening setting에서 보만 4형 진행성 위암을 놓치는 경우는 정말 많이 경험하였습니다. 조금만 먹어도 불편하고 체중도 빠지고 뭔가 위장과 증세가 있으면 차분히 외래 진찰을 받아야 합니다. 그래서 암은 아닌지 의심하는 상태에서 조심스럽게 내시경 검사를 받아야 합니다. 그런 중요한 과정을 생략하고 그냥 건진을 받으면 건진에서는 무증상을 가정하기 때문에 보만 4형 진행성 위암이 자꾸 miss 되는 것 같습니다. 근거는 없습니다. 그냥 제 느낌입니다. 그런 경우를 너무 많이 봐서 가지게 된 느낌입니다. 유증상 환자를 무증상 성인과 섞는 것은 매우 나쁜 일입니다. 매우 매우 나쁜 일입니다. 선별 진료소라도 필요할 것 같습니다. 건진하러 오셨는데 증상이 있으면 건진을 못 받게 하고 일단 외래 진료 후 평가를 받고 난 다음 내시경 검사를 받도록 하는 것이 올바른 정책 방향입니다. 코로나 선별 진료소만 필요한 것 아닙니다. 위암 선별 진료소도 필요할 것 같습니다.

검사 시간도 문제입니다. 위내시경 최소 검사시간은 5분입니다. 1-2분에 끝나는 위내시경이 얼마나 많은지 아는 사람은 다 압니다. 그 과정에서 보만 4형 다 놓치는 것입니다. 5분 이상 검사합시다. (EndoTODAY 2013년 어떤 질문에 답합니다)

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