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[Panel discussion on GERD treatment. 후생신보주관 토론회]

2010년 여름 후생신보가 주관한 위식도역류질환 토론회가 있었습니다. 제가 짧은 발표를 하였습니다. 무증상역류성식도염에 대한 내용이 포함되어 있었고 여러 panel 선생님들께서 활발히 토의해 주셨습니다. 후생신보가 요약한 내용을 옮깁니다.


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좌장 (이준성 교수): 짧은 시간 안에 정리를 잘 해주셨습니다. 질문이나 코멘트를 해주시기 바랍니다.

성인경 교수: 두 달 치료하고 6개월간 절반 용량으로 유지요법을 하고, 시간이 꽤 지나 약을 끊고 나니 다시 재발되었습니다. 유지요법을 어떻게 할 지 잘 결정하는 것이 중요할 것 같습니다. 증상이 없는 경우에 치료를 할 것인지, 말 것인지가 논란이 되는데, 개인적으로는 증상이 없는 경우에도 합병증이 생길 수 있으므로 두 달간 약을 투여하는데 선생님은 어떻게 하시는지요?

이준행 교수: 후향적 분석이긴 하지만 데이터를 모아 보았습니다. 매년 건강검진을 받는 환자나 외래 환자의 데이터를 보면, 몇 년 사이에 LA grade 1이 2-3으로 진행하는 것 같지는 않습니다. 저는 증상이 있는지 물어보고 증상이 없으면 과식, 지방식을 피하고 체중조절과 적절한 운동을 하는 등 생활습관 개선에 중점을 두고 설명을 하고 있습니다. 약을 끊으면 증상이 다시 나타나는데, 어떤 환자에서 약을 끊을 수 있는지는 참 어려운 문제인 것 같습니다. 약을 끊어보고 증상이 있으면 다시 약을 쓰면 되는데, 우리나라 의료환경에서는 약을 끊었을 때 증상이 다시 나타나면 아무리 사전에 설명해준다고 해도 환자들이 의사에 대한 신뢰가 감소하여 다른 병원으로 가버리는 경우도 생깁니다. 환자에게 하루에 1알 드렸다가 이틀, 삼 일에 한 알로 조금씩 줄여보면 스스로 약을 끊을 수 있는지 아닌지를 결정할 수 있습니다.

좌장: 무증상 역류성 식도염에 관해 의견이 나왔는데, 그것은 자연경과가 가장 중요합니다. 역류성 식도염 LA classification에서 A, B, C, D로 나눌 때 역류성 식도염 C, D 같은 경우에는 합병증이 생깁니다. C, D는 당연히 치료를 해야 하는 것이 맞고 A, B는 다시 재발해도 A, B로 되는 경우가 거의 대부분이고 A, B가 C, D로 가는 경우는 드물기 때문에 일반적으로 치료를 안해도 증상이 없다면 큰 문제가 없다고 봅니다.

김지현 교수: 유지치료에서 continuous와 on demand를 말씀해 주셨는데, 저도 EE 환자에서는 continuous를 하고 NERD 환자에서는 on demand를 합니다. 실제 유지요법에는 intermittent라는 방법도 있는데, 선생님께서 유지요법을 할 때 continuous, on demand, intermittent 요법을 어떤 기준을 가지고 적용하고 계신지요?

이준행 교수: 저는 every other day로 하고 있습니다. 환자에게는 짝수 날 드시라고 설명하고 every other day로 4-8주 내 증상조절이 잘 되면 일주일에 두 번 복용하라고 합니다. 환자에게는 월요일, 목요일에 드시라고 합니다. 일주일에 두 번 복용해도 불편한 환자는 짝수 날 드시라고 합니다. 일주일에 두 번 복용해서 증상조절이 잘 되는 환자들은 일정시간 이후에 약을 끊어보는 것을 권장하고 있으며, 환자분들이 그 차이를 확연하게 느끼게 되는 개인적인 접근법을 합니다.

성인경 교수: On demand를 어느 정도 지속하다가 환자들에게 그만 오시라고 하는지요?

이준행 교수: 보통 환자들이 증상이 좋아지면 안 옵니다. 분명히 두 달분 약을 드렸는데 6개월 이후에 오는 경우도 있습니다. GERD의 유지요법에 있어서 합병증 예방을 위해 장기간 약을 투여해야 하는 경우 의사가 주도권을 가지고 투약용량과 투약간격을 결정해야 하지만 경증의 역류성 식도염 환자에서는 증상 조절을 함에 있어서 환자에게 약간의 자유를, 스스로의 증상에 따라 약을 조절할 수 있는 것을 미리 허락하면 환자가 편안하게 따라 올 수 있다고 생각합니다.

좌장: 나이드신 분들은 매일 꼬박꼬박 드시지만 젊은 사람들은 on demand를 하지 말라고 해도 잘 하는 경우가 많지요?.

이준행 교수: 미리 말씀해 주시는 것이 좋습니다. 스스로 on demand를 하면서 죄책감을 느끼거나 걱정하는 사람이 있습니다. 이것은 증상을 줄여 주는 치료라는 것을 미리 말씀해주시면 좋을 것 같습니다.

좌장: 오랫동안 약을 복용할 때 부작용도 생각해 봐야 할 것 같습니다.

이준행 교수: 위산 분비는 호모사피언스가 살아오면서 가장 핵심적인 생리적인 현상입니다. 위산은 세균으로부터 몸을 보호하는 1차 방어막인데, 위산을 강력하게 억제하면 여러 가지 생리적인 현상이 깨지면서 다른 부분에 세균 과성장하거나 소화흡수에 장애가 올 수 있습니다. 가장 좋은 방법은 꾸준히 비약물적 치료를 강조하면서 최소한의 약제로 증상을 조절할 수 있도록 유도하는 것입니다. 전향적 연구에서 초기에 걱정했던 심각한 합병증들이 생각보다 그 정도가 덜 한 것으로 결과가 나오고 있어 안전성에 대한 우려가 일부 있지만 그 정도는 경감되어 가는 추세입니다.

좌장: 크게 우려할 염려가 없다는 말씀이신 것 같습니다. 실제로 갑자기 끊었을 때 위산분비의 리바운드 현상도 생기기 때문에 최소한 치료로 최대 효과를 노리는 것이 올바른 정답이 아닌가 합니다.


1. 2013년 6월 20일 오전 9시 30분 수원 성빈센트병원에서 환자안전에 대한 세미나에서 강연을 하였습니다.

2. 삼성서울병원 퀄리티혁신실의 SQL(SMC Quality Lab)에서는 정기적인 세미나를 개최하고 있습니다.

이번에는 제가 효과적인 업무추진을 위한 사진 활용법 (Powerpoint PDF, 4.3 M)이라는 제목으로 발표를 하였습니다.

3. [2013-6-20.경향신문] 의도적 눈감기 - "카산드라는 우리에게 눈을 감지 말라고 말한다. 카산드라 한 사람 한 사람이 우리에게 변화의 가능성을 보여주었다. 갈등을 두려워하지 않는 그들은 사상을 옹호하기보다 탐구하는 데 관심이 더 많다. 자기 내면의 목소리에 귀기울이는 사람들이며 권력에 굴복해 고립당하지 않는 사람들이다. 이들에게 역사의식은 미래를 풍요롭게 만들어주는 의식이다. 침묵에도 귀기울이지만 결코 그 침묵에 굴복하지 않는다. 그들은 의도적인 눈감기가 인간의 조건의 일부가 될 수는 있지만 결코 인간 자체를 규정하진 않는다는 사실을 몸소 보여준 사람들이다. 많은 사람들이 한 걸음 떨어져서 카산드라를 존경하지만 선뜻 그들의 배역을 맡으려 하지 않는다. 부담도 만만치 않고 치러야 할 대가도 너무 큰 것처럼 보이기 때문이다. 그러면서도 우리들 대다수는 눈감은 채로 인생을 살기 원하지 않는다. 악이라고 알고 있는 것과 결탁하기를 원하지 않지만, 한편으론 친구들이나 확고한 제도에 순응함으로써 얻는 편안함을 즐긴다. 또한 우리는 스스로 무엇을 보고 무엇을 삭제할 것인지 결정할 수 있다고 생각한다. 의도적인 눈감기가 매우 은밀하게 작동한다는 사실을 염두에 둔다면 눈감기를 조율할 수도 있고 경계심을 잃지 않도록 결심할 수도 있다. 동질성은 순식간에 약점이 되고 위험 요인이 될 수 있다. 이러한 맥락에서 보면 다양성이라는 것이 정책적으로 완벽한 해결책이라고 볼 수는 없지만, 조직을 취약하게 만들고 고립시킬 내부적인 눈감기에 대비한 일종의 보험은 될 수 있다. 다양성이 있는 집단들이 마음을 놓을 수 있는 이유는 경보기가 울린다는 사실 때문이다."

인간의 뇌는 한번 만들어진 관성에 따라 움직인다. 판단의 효율성이 중요한 변화와 위기에 눈감게 한다. 이럴 때 훈련된, 혹은 타고난 다른 눈과 귀를 갖고 불편하지만 중요한 경고를 해주는 내부고발자가 있다는 것은 괴롭지만 나와 조직의 생존을 위해 필수적이다. 그래서 다양성을 존중해야 하고 그들의 말에 귀를 기울여야 한다. 그저 소수를 위한 배려가 아니라, 공동체의 건강을 유지하기 위한 버릇이 되어야 한다.


99. 참고문헌

1. EndoTODAY 무증상 역류성 식도염

2. EndoTODAY Goole 검색 "무증상"

3. 무증상 식도 캔디다증 asymptomatic esophageal candidiasis

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