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[Recurrent duodenal ulcer with stricture]
Hp (+)
DU scar without obstruction (검진내시경), Hp (+)
[2013-7-23. 애독자 질문] 십이지장 구부의 궤양 및 그에 의한 폐쇄에 대해 질문 드립니다. 80대 남자가 femur fracture 수술 2주 후에 지속적인 속쓰림과 복통, 식사후 불편감으로 의뢰되었습니다. 수년전 십이지장궤양 병력의 과거력이 있었고, 고혈압으로 아스피린을 포함한 약제를 복용하고 있었습니다. 내시경에서 십이지장 구부에 2개의 궤양이 관찰되었고, 그 사이로 작은 통로가 보였으나 제2부로 진입할 수 없었습니다.
유문륜은 비교적 잘 유지되고 있습니다.
9시 방향이 주된 궤양이고, 5시 방향에 작은 궤양이 관찰됩니다. 7시 방향의 구멍이 제 2부로 넘어가는 길로 생각됩니다. 그 외에 다른 통로가 안 보입니다.
9시 방향 궤양의 근접 사진입니다. 물로 씻기 전에 clot이 더 붙어 있는 모습 입니다.
내시경 사진을 보면 십이지장 구부에 궤양 반흔이 있고 그 위에 다시 궤양이 생긴 것으로 생각됩니다. 흡연은 하지 않는다고 합니다. 우선 금식하고, 물만 드시도록 하였고, IV nutrition과 IV PPI를 시작하였습니다. 향후 계획이 문제인데, 이미 협착이 발생한 상태에서 궤양이 동반된 것이라 궤양이 호전되어도 십이지장의 폐쇄가 해결이 될 수 있을지 모르겠습니다. Balloon dilation 을 한다 하더라도 궤양이 호전된 뒤에 해야할 것으로 생각되고, 악성질환이 아니라서 stent도 고려할 대상은 아닐 것 같습니다. 수술할 수도 있을 텐데요.... 치료 계획을 어떻게 세우는 것이 좋을지요. Ballooning 을 한다면 어느 정도 시간이 지난 뒤에 할 수 있을지요?
[2013-7-23. 전문가 (S대 교수) 답변]
주말에 입원한 제 환자와 너무 비슷합니다. 저도 같은 고민을 했었는데요... 답은 없습니다. 제 생각에는 먼저 IV PPI를 쓰고, HP 양성이면 제균치료를 하고 아스피린은 중단한 뒤 반응을 볼 필요가 있습니다. Medical treatment를 얼마 동안 할 수 있겠느냐에 대한 명확한 답은 없지만, obstruction 정도에 따라 일주일 정도면 어느 정도 평가가 가능할 것 같습니다. 제 환자분은 심했기 때문에 일주일 정도 medical treatment 하기로 했고 이후 liquid diet trial을 해본 뒤 내시경치료(확장술)를 고려하자고 환자분께 설명 드렸습니다. 문제는 확장술을 결정했을 때 활동성 궤양이 남아있으면 어떻게 할까인데요.... 아마도 일주일 정도 PPI 사용 후에는 괜찮지 않을까 생각하고 있습니다. 애독자 케이스는 십이지장궤양이어서 확장술이 상대적으로 어렵고 위험할 수 있으므로 (특히 long segment 일 경우), 여의치 않을 경우 stent 삽입도 고려할 수 있을 것 같습니다. 역시 경험이 답일 것 같습니다.
[2013-7-24. 모 병원 모 전문가 답변]
제 짧은 경험을 말씀드립니다. 더 나은 방법이 있었으면 좋겠습니다.
1) Stricture를 유발하는 recurrent DU의 원인은 대부분 persistent HP infection이었습니다. 상대적으로 약제에 의한 경우는 별로 없었습니다. 따라서 요즘은 환자가 많이 줄어든 것 같습니다.
2) Stricture가 있더라도 환자의 주관적인 증상은 별로 일치하지 않은 것 같습니다. 거의 opening을 찾을 수 없는 경우에도 환자는 별로 증상이 없는 경우도 있고, 내시경은 통과할 정도인데도 거의 못 먹는 경우도 있고... 내시경 소견보다는 환자의 증상이 중요하다고 생각됩니다. 별 증상이 없으면 intervention할 필요가 없고, 증상이 심하면 lumen이 어느 정도 보이더라도 치료가 필요합니다. 만약 증상이 있다면 prokinetics를 통해 증상 호전여부를 판정하고, 증상의 호전이 있으면 (이준행 주 - 혹시 없으면 아닐까요?) intervention이 필요할 것 같습니다.
3) Balloon dilatation은 쉽지만 단점이 많습니다. Duodenum의 경우 식도와 달리 straight forward lumen이 아니므로 balloon dilatation시 expansile force가 고르게 전달되지 않습니다. 따라서 어느 부분은 힘이 과하게 가해지고, 어느 부분은 힘이 거의 전해지지 않습니다. 그러다 보니 어느 부분은 과하게 찢어지고, 어느 부분은 아예 변화가 없습니다. 결국 perforation 또는 incomplete dilatation 사이에 여러 부분이 혼재하게 됩니다. 따라서 실제 임상 효과는 미미한 경우가 많습니다. 또한 healing 이후 예전과 똑같이 되돌아가는 경우가 대부분이라 반복해서 시행하여야 하는 경우가 많고 효과가 오래 지속되는 경우가 많지 않습니다. Duodenal stricture가 perforation 될 경우 거의 대부분 수술이 불가피하고, 수술 범위도 커질 수 있음도 미리 알고 있어야 합니다.
4) Recurrent DU stricture의 경우 한 부분이 stricture가 된 것이 아니라 여러 부분에서 발생한 경우가 많습니다. 특히 병변의 길이가 긴 경우에는 더더욱 balloon의 효과가 떨어집니다.
5) 따라서 stricture의 길이가 짧을 것으로 예상되는 경우는 balloon을 일차적으로 시도해볼 수 있지만 (내시경 또는 barium study로 확인이 가능한 경우), 그렇지 않다면 bypass surgery가 불가피하다고 생각됩니다. 다행히 이와 같은 경우는 요즘 한해에 한 case 정도로 찾아보기 힘든 것 같습니다.
6) Stent는 다음과 같은 이유로 추천하지 않습니다.
- Retrievable covered stent를 넣어야 하는데 migration이 거의 30% 가까이 됩니다.
- Migration이 다행히 안되면 4주 정도 후에 빼야 하는데, 뺴고 나면 거의 100% restenosis가 옵니다.
- Uncovered stent를 넣으면 빼도 박도 못합니다. 결국 오랜 시간 (1-2년 내외)이 지나면 문제가 생깁니다 (stent fracture, food impaction, tissue ingrowth, migration 등등). 이 경우 2nd stent를 넣거나 (어차피 나중에 또 문제가 생깁니다). 수술을 해야 하는데, 이때 수술은 stent가 duodenum 2nd portion 이후까지 위치하므로 Whipple's op까지 갈 가능성이 매우 높습니다. 이 정도까지 가면 malpractice라는 오명을 벗기 어렵습니다.
- Benign condition이므로 보험 적용이 되지 않아 임의비급여가 됩니다. 단지 비용문제 뿐만이 아니라 나중에 문제가 생길 경우 환자가 허가사항이 아닌 의료행위에 대해 법적 책임을 묻는다면 벗어나기 어렵습니다 (사전 동의서를 받더라도 보호받을 수 없습니다).
[2013-7-24. 이준행의 의견]
1) 전체적으로 모 병원 모 전문가의 의견에 동의합니다. 거의 막혀보인다고 바로 치료에 들어가지 말 것을 권한 부분은 참으로 중요합니다. 거의 막혀보여도 잘 드시는 분들이 많기 때문입니다.2011년 5월 27일 EndoTODAY를 보십시요. 타병원에서 협착으로 수술을 권유받은 환자가 PPI를 먹고 수술을 피할 수 있었던 예입니다. 내시경이 통과되지 않아도 밥은 잘 먹고 잘 싸는 환자가 많다는 것을 잊지 맙시다.
거의 막혔는데 식사를 유문륜은 비교적 잘 유지되고 있습니다.2) Prokinetics를 투여하여 증상의 호전여부를 보는 초식은 한번도 해본 적이 없습니다. 개인적으로 별로 도움되지 않을 것으로 생각합니다. 출구가 기계적으로 좁아졌는데 위에서 강하게 짜면 오히려 복통이 오지 않을까 우려됩니다.
3) 십이지장궤양을 치료하는 사람들은 내과의사인지라 수술을 꺼리는 것은 당연지사입니다. 그러나 gastric outlet obstruction에 대한 bypass surgery는 비교적 간단하고 morbidity와 mortality가 거의 없습니다. 수술이 필요하면 수술을 하십시요. 수술을 보냈다고 내과의사가 무능한 것은 아닙니다. 괜히 수술을 피하려고 무리해서 dilatation을 하거나, 임의비급여 stenting을 할 이유가 없다고 봅니다. ESD로 인하여 pyloric stenosis가 오면 dilatation의 효과가 좋지만, recurrent duodenal ulcer로 인하여 십이지장 제 1부와 제 2부가 좁아진 것은 dilatation이 쉽지 않고, 합병증이 많고, 효과도 오래가지 않습니다. 저는 십이지장 출혈 재발을 막기 위하여 PPI를 장기 투여하는 방법을 좋아합니다. 부분 협착에 대해서도 마찬가지입니다. 2011년 5월 24일 EndoTODAY를 참고하시기 바랍니다.
2013년 7월 Gut and Liver 지에 최원재 등이 관련 논문을 실었습니다 (Choi. Gut Liver 2013;7:417-422). 결론을 옮깁니다.
Despite the symptomatic improvement, temporary SEMS (self-expandable metallic stent) placement is premature as an effective therapeutic tool for benign pyloric stenosis unless a novel stent is developed to prevent migration.
요컨데, 문의하신 환자는 PPI를 투여하면서 며칠 후 천천히 soft diet를 시도해 볼 것을 권합니다. 잘 먹고 잘 싸면 그것으로 끝입니다. 자꾸 토하면.... 바로 수술을 보내던지 아니면 딱 한번만 balloon dilatation을 해 본 후 안 되면 수술을 보내시기 바랍니다.
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