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[Perforation]

1) Sign of gastric perforation
- severe abdominal pain during the EMR/ESD procedure
- prominent abdominal distension immediately after the procedure
- persistent pain after procedure
- free air on the chest X-ray after gastric EMR/ESD

2) 천공의 종류: EMR/ESD에 의한 천공은 knife에 의한 고유근층(proper muscle layer)의 직접적인 손상 혹은 snare에 의해 고유근층이 포획되어 병변부와 함께 절개됨으써 발생되는데, 그 빈도는 0-5%로 알려져 있다. EMR/ESD에 의한 천공은 크게 두 가지로 나누어진다.

(1) Frank perforation: EMR/ESD 시술 도중 뚜렷한 perforating hole이 발견되는 경우. 과거에는 수술을 시행하는 것이 원칙이었으나 최근에는 대부분의 환자에서 endoscopic clip을 이용하여 즉시 내시경적 치료를 시행할 수 있다.

Frank perforation을 즉시 clip으로 치료

(2) Micro-perforation: EMR/ESD 시술 도중 뚜렷한 perforating hole이 발견되지 않았으나, 시술 직후에 시행한 chest X-ray에서 복강내 free air가 관찰되는 경우를 말한다. 대부분의 환자에서 내시경적 치료가 필요 없으며, 금식 및 IV 항생제로 치료가 된다 (관련 SMC 논문). 과거에 많이 사용하던 nasogastric tube는 이제는 사용하지 않는다. 복강내 공기가 너무 많으면 바늘로 제거하기도 한다 (EndoTODAY- 복강공기 제거방법).

Microperforation. 며칠간의 금식과 항생제 주사만으로 peritoneal free air가 저절로 소실되었다.

3) 천공시 대처방법: EMR/ESD의 경험이 축적되면서 frank perforation이나 microperforation의 빈도가 모두 감소되었다. 최근에는 frank perforation보다 microperforation의 빈도가 더 높다. 내시경으로 치료한 frank perforation이나 microperforation의 치료원칙은 동일하다. EMR/ESD 시술 동안 frank perfoation이 있어 clip으로 치료한 경우나, chest X-ray에서 우연히 pneumoperitoneum이 발견된 경우에는 아래와 같이 관리한다.

- 임상강사나 staff에게 즉시 보고한다.
- Intravenous antibiotics, usually ceftriaxone + metronidazole. 퇴원시에는 ciprofloxacin을 투여한다. 항생제 투여기간 총 10일이 되도록 조절한다. 감염내과에서는 Unasyn을 권하고 있다 (관련 EndoTODAY).
- Nasogastric tube는 삽입하지 않는다.
- NPO: 통상 EMR/ESD 시술 48-72시간까지 금식하고, 증상의 호전이 있으면 SOW부터 시작한다. 천공이 없었던 통상적인 EMR/ESD에 비하여 1일 늦게 diet가 시작되는 셈이다.
- 통증의 조절: 시술 당일이나 다음 날 통증이 지속되면 IV Demerol 1/2 ampule을 투여한다. 복강내에 free air가 너무 많아서 복부 불편감이 지속되는 환자에서는 복수천자와 비슷한 방법으로 복강내 free air를 제거하기도 한다 (EndoTODAY- 복강공기 제거방법).
- 혈액검사: 시술 다음 날 CBC에서는 약간의 leukocytosis를 보이기도 하지만 1-2일 후 대부분 정상화된다.
- 발열의 조절: 시술 당일 혹은 다음 날까지 경한 발열을 보이기도 하지만 대부분 호전된다.

Microperforation 후 전형적인 경과. 약간의 leukocytosis와 발열이 가능하지만 이내 좋아진다. 하루 이상 통증과 발열이 지속되면 수술을 고려해야 한다.

[참고문헌]

1) Management of Complications during ESD (전성우. Diagn Ther Endosc 2012)

2) Non-surgical management of microperforation (정규. Digest Liver Dis 2006)

어제에 이어 ESD 배우기에 대해 좀 더 고민해 보았습니다. 흔히 learning curve라는 것이 아래와 같이 매끈할 것으로 생각합니다. 정말 그럴까요?

저는 개인이 어떤 것을 배워나가는 과정이 그리 매끄러울 것이라 생각하지 않습니다. 제 경험은 오히려 아래 그림과 같습니다. 이에 대한 보다 자세한 설명은 The Role of Emotions In Learning을 참고하시기 바랍니다.

쉽지 않은 topic인 ESD 배우기에 대한 짧은 글 두개를 소개합니다. 좋은 글입니다. 한 가지 아쉬운 점이 있기는 합니다. 제목은 learning인데 내용은 주로 teaching인 것 같습니다. 진정 ESD learning에 대한 글은 아직 보기 어렵습니다.

1) 김은영, 전성우, 김광하 선생님께서 쓰신 Chicken soup for teaching and learning ESD에는 이런 말이 나옵니다. 적절한 supervision 하에서 training을 받아야 함을 강조하고 있습니다.

"It has been reported that closely supervised trainees can perform advanced surgery such as sophagogastrectomy, hepatectomy, or pancreatectomy with similar outcomes to consultant surgeons. In those studies, surgeons with a large workload encouraged trainees to accept more opportunities to participate in such complex operations, with appropriate supervision, because this improved their learning of the surgical methods and did not jeopardize patient care. Similarly, proficiency in ESD cannot be achieved without the availability of a highly experienced supervisor, because a significant number of cases were not completed by the trainee alone and complications such as perforations were generally managed by the supervisor."

2) Coman, Gotoda, Draganov께서 쓰신 Training in endoscopic submucosal dissection에서는 structured training program이 필요함이 강조되어 있습니다. 그리고 특이하게도 trainer도 training을 받아야 한다는 주장도 있습니다.

"TRAINING PROGRAMS FOR TRAINERS. This is a relatively new but important concept, as the training program for trainers is highly demanded for permeation of ESD worldwide and it is also necessary for trainers to be evaluated and rewarded."