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[Bleeding]

1) 출혈의 빈도와 출혈 시기: EMR/ESD 후 출혈은 hematemesis나 melena로 나타난다. 출혈은 시술 3일째까지 흔하다. 그 이후 발생하는 출혈은 많지 않다. 출혈의 빈도는 3-10% 정도이다. 짜장면(옛날 짜장보다는 간짜장에 가깝다)과 같은 black tarry stool, 갑작스러운 식은땀, 현기증, palpitation 등이 출혈의 증상이라는 점을 환자에게 미리 교육해두면 좋다. EMR/ESD 시술 후 melena 여부를 확인하기 위하여 환자에게 변 색깔을 묻게 되는데, 이 때문에 환자들이 불필요한 불안감을 가지는 경우가 있다. 따라서 변을 보지 않아도 아무 문제가 없다는 점을 사전에 알려주면 좋다.


ESD 시술 도중 pumping bleeding


ESD 시술 후 입원기간 중 bleeding

2) 출혈시 초기 대응: 출혈이 발생하면, vital sign을 확인하고, 생리식염수를 주사하면서 혈액검사를 한다. 소화성궤양 출혈에 준하여 고용량 PPI를 사용한다 (80mg loading 후 시간당 8 mg 3일간 continuous infusion). 필요시 혈액을 준비하고 꼭 필요하다고 판단되면 수혈한다. 불필요한 수혈은 피한다. 불필요한 수혈을 하는 것보다 준비한 피를 버리는 편이 낫다.

3) 응급내시경: 아무리 늦은 시간이더라도 병동에서 혼자 환자를 manage하지 말고 즉시 담당 임상강사나 staff에게 보고한다. 출혈양이 많으면 빨리 내시경 검사를 한다. 소량의 melena만 보인 환자는 (1) 증상이 없고, (2) 활력증후가 안정적이고, (3) hemoglobin 감소폭이 2 이하면 내시경 없이 고용량 PPI만 투여하면서 경과관찰할 수 있다.

4) 퇴원 후 출혈: 드물게 퇴원 후 출혈하는 경우가 있다. 정확한 빈도는 알 수 없지만 300명에 한명으로 설명하고 있다. Hematemesis 환자는 대부분 병원을 방문하지만, melena 환자는 병원을 찾지 않기도 한다. 환자에게 melena도 출혈의 증상임을 사전에 설명하는 것이 좋다.

5) 항혈소판제와 항응고제: 내시경 조직검사 전에는 아스피린이나 clopidogrel을 끊지 않는다 (SMC guideline: 고위험환자의 조직검사). 그러나 EMR/ESD 시술 전에는 3-4일 정도 약제를 중단하는 예가 많다. 최근에는 aspirin이나 기타 항혈소판제를 끊지 않고 시술하기도 한다. (관련 EndoTODAY, 관련 국립암센터 논문). EMR/ESD 시술 후 출혈이 없으면 가급적 빨리 항혈소판제를 시작하는 것이 좋다. 시술 전후 아스피린 혹은 클로피도그랠 중단 기간이 총 7일을 넘지 않는 것이 좋다.

항혈소판제를 끊는 기간 동안 CVA나 AMI와 같은 심혈관계 질환이 발생할 가능성이 높다는 점과, 항혈소판제를 다시 시작하는 시점에 출혈하는 경우가 있다는 점을 사전에 설명하는 것이 좋다. 그러나 출혈위험을 지나치게 회피하면 반대급부로 중풍이나 심근경색이 많아진다. 출혈로 사망하는 환자는 드물다. 그러나 중풍이나 심근경색으로 환자가 사망할 위험은 높다.

6) Warfarin 사용 환자들은 항혈소판제 사용 환자보다 심혈관계 위험이 더 높은 경우가 많다. 따라서 individualize할 수 밖에 없다. Warfarin을 처방한 의료진과 상의가 필수적이다 (관련 EndoTODAY).


Warfarin 사용환자의 ESD 시행 예. EGC (W/D) 12 mm, S/P MAP(ring 31mm), TAP (ring 33mm), Maze op


[2013-8-27. 애독자 질문] 저는 작년에 펠로우 마쳤고 현재 스텝 1년차 입니다. 최근 ESD를 몇 케이스 시작했습니다. ESD 관련해서 추천해주실 만한 책이 있는가 해서 메일 드립니다. 시중에 나와 있는 책이 있기는 한데 내용이 어떤지 잘 알 수 없고...

[2013-8-27. 이준행 답변] 책을 한권만 권한다면 아래 책입니다. ESD 연구회에서 나온 것입니다. 몇 권을 더 본다면 일본책 번역된 것을 보시면 됩니다.

저는 ESD를 책보고 배우면 안 된다고 생각합니다. 반드시 도제교육으로 배워야 합니다. 그래야 불쌍한 환자가 나오지 않습니다. 혼자 익혀도 언젠가는 잘하게 된다는 일부 주장에 동의합니다. 그러나 혼자 하다보면 잘하기 전까지 환자에게 미안한 일이 계속 발생합니다. 참으로 안타깝습니다. 짬을 내서 근처 대학병원을 방문하여 직접 보고 배우는 것이 좋습니다.

ESD 대가 중 한분인 국립암센터 최일주 교수님께서 수년 전 EMR-P에 대한 learning curve를 주제로 논문을 발표하신 바 있습니다. 첫 40예보다 두번째 40예에서 훨씬 안정적이고 좋은 결과를 보였습니다. ESD에 대해서는 learning curve가 더 가파르다는 것이 정설입니다. 즉 처음 몇십례의 ESD는 무척 어렵고 만족할만한 결과가 나오지 않는다는 것입니다. 혼자 책보고 배우면 안 되겠습니다. 개인 tutor를 찾아야 합니다.

학회나 집담회를 열심히 찾아다니는 것도 도움이 됩니다. 정훈용 교수님께서 위원장으로 계시는 ESD 연구회 집담회에 참석하실 것을 강력히 추천합니다. 전국 각지에서 돌아가면서 개최되는 행사입니다. 아무리 멀더라고 꼭 참석하기 바랍니다. Best Quality Conference입니다.

일본에서는 주말에 동경에서 학회가 열리면 월요일이나 화요일까지 동경에 머무르는 의사들이 많다고 합니다. 월요일, 화요일 아침에 여러 병원을 방문하여 ESD 시술장면을 observation할 목적이지요. 나이 지긋한 선생님들이 젊은 의사의 시술장면을 보면서 고개를 끄덕이고 질문도 하는 모습이 참 아름답습니다. 참고할만합니다.


일전에 소개한 바 있습니다만......2013년 7월 7일 제 20회 대한소화기내시경학회 부울경지회 세미나에서 제가 comment한 내용을 옮깁니다.


부울경 세미나 breakfast meeting 장면

"ESD는 기구도 발전하였고, 책자도 많고, seminar나 live demonstration 참석기회도 열려있으므로 누구나 할 수 있는 쉬운 시술이 되었습니다. 그러나 100번은 해야 쉬워집니다. 그보다 전(前)이 문제입니다.

서울의 3차 의료기관에서 일하는 저로서는 ESD가 갈수록 힘들어짐을 느낍니다. 쉽고 작은 병소는 지방이나 2차병원에서 다 치료하고 있으므로 어려운 병소만 selection되어 의뢰되는 것 아닌가 싶습니다. 우리나라의 ESD 수준이 많이 높아졌기 때문에 다들 잘 하고 계시리라고 믿습니다. 그러나 간혹 위치가 평이하고 까다로운 모양이 아닌데도 어처구니 없는 형편없는 시술 후 lateral margin involvement 혹은 local recurrence로 의뢰되는 환자도 있습니다. 참으로 안타까운 일입니다.

저는 여러분에게 첫 몇 번의 시술에 주의하라고 말씀드리고 싶습니다. 적어도 10-20번 정도는 경험많은 교수(혹은 고수)들의 시술을 complete하게 observation 하시기 바랍니다. 근처 대학병원을 방문하시면 됩니다. 전공의 시절에 본 것은 소용이 없습니다. 구경꾼이 아니라 견습생의 태도로, 내가 직접 시도해보겠다는 마음으로 observation을 하면 전공의 때에는 볼 수 없었던 많은 것이 보일 것입니다.

마지막 부탁입니다. 제발 코치를 받아가면서 배우시기 바랍니다. 자신의 첫 ESD 시술 때 경험많은 선배를 내시경실로 모셔서 뒤에서 봐 달라고 부탁드리십시요. 그날 저녁 멋진 식사(혹은 술)를 대접하시면 됩니다. 절대 혼자 시작하지 마십시요. 그리고 자신이 했던 시술 장면 사진을 e-mail로 보내서 comment를 받으십시요. 금방 실력이 늘 것입니다."