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[Chest pain after ESD]

[애독자 질문] 2차병원에서 ESD를 2년간 하면서 궁금한 점이 있습니다. ESD후 흉통을 호소하는 고혈압, 고지혈증 환자가 있었습니다. ECG, 심초음파, cardiac enzyme에는 이상이 없었으나 통증이 지속되어 ESD 다음 날 운동부하검사를 위하여 환자를 달리게 한 경험이 있습니다. ESD후 MI에 관한 몇몇 case report를 본 뒤로는 ESD후 환자가 흉통을 호소를 하면 만감이 교차합니다. 내가 2차병원에서 왜 이걸하고 있을까하는 생각도 들고...

트레이닝 동기 중 3차병원 스탭으로 있는 친구도 같은 고민을 했었는데, 약간의 친분이 있던 대가에게 E mail까지 보내 조언을 구했다고 합니다. 선생님의 말은 epinephrine을 saline에 섞어 지속적으로 lifting을 위해 injection을 했을때, perforating artery를 통하여 전신 혈류로 epi가 가지않는다는 보장이 없으니 (연구된 논문도 없고) 가급적 epi를 섞은 saline을 쓰지 않는 것이 어떠냐는 것이었답니다. Epinephrine을 섞는다고 지혈이 더 잘되는 가에 대한 뚜렸한 증거도 없다고 하면서...

제 질문은 점막하에 투입한 epinephrine이 perforation artery를 통해 Rt, Lt gastroepiploic artery및 주변혈관으로 가서 전신혈류를 타고 효과를 발휘하여(?) 심혈관 질환을 야기한다는 것이 가능할까 하는 것입니다. 선생님 의견이 궁금합니다.


[이준행 답변] 모든 내시경 후 acute myocardial infarction이 발생할 수 있습니다. ESD도 예외는 아닙니다. 관련하여 몇 가지 comment를 드립니다.

(1) 대부분의 흉통은 들문이나 위체중상부 병소에 대한 ESD 후 발생합니다. 위전정부 병소에 대한 ESD 후 심장질환을 의심케하는 흉통은 드문 것 같습니다. 따라서 흉통의 감별진단에 있어서 ESD 병소의 위치를 고려하면 좋겠습니다.

(2) ESD 전 항혈소판제를 쓰고 있던 환자는 아닌지 살펴봐야 합니다. 최근 내시경관련 심장문제는 상당수가 항혈소판제를 끊은 사람에서 발견됩니다.

(3) 저는 가급적 ESD 전 항혈소판제를 끊지 않을 것을 권합니다. 이에 대해서는 2012년 3월 3일 EndoTODAY 부터 2012년 3월 13일까지 상세히 검토하였으니 참고하시기 바랍니다. 끊을지 말지 고민이 되면 끊지 않으면 됩니다. 출혈은 다소 고생스럽지만 결국 조절할 수 있습니다. 그러나 myocardial infarction은 환자의 생명을 앗을 수 있기 때문입니다.

(4) 심혈관질환 고위험 환자에서 submucosal injection solution에 epinephrine을 사용하지 않는 전략에는 동의합니다. 그러나 모든 환자에서 꼭 그러한 전략을 사용할 필요는 없을 것으로 여깁니다. Injection solution에 epinephrine이 들어 있을 때 천천히 venous system을 통하여 그 일부가 systemic circulation으로 들어가는 것은 가능할 것 같습니다. 그러나 위벽에서 epinephrine이 arterial system으로 들어간 후 관상동맥을 contraction 시킬 가능성은 낮을 것 같습니다.


10월 21일 오늘 저녁 7시 30분 삼성서울병원 암센터 지하 2층에서 SGEA가 열립니다. 제가 강의할 자료 중 몇 증례를 소개합니다. 많은 참석 바랍니다.

(1) 7:30-8:00 Endoscopic findings of upper GI bleeding (삼성서울병원 제동모)

(2) 8:00-8:30 Endoscopic treatment of upper GI bleeding (삼성서울병원 민양원)

(3) 8:30-9:00 Pharmacologic treatment of peptic ulcer bleeding (삼성서울병원 정재규)

(3) 9:00-9:30 흥미로운 증례들 (삼성서울병원 이준행)

(5) 9:30-10:00 Q and A


파킨슨병 + 위궤양


위암의심으로 오신 위궤양


위각 후벽 궤양 추적관찰에서 발견된 전정부 소만 위암


EGC


AGC B-4


건진에서 발견되어 의뢰된 진행성 위암


1년 반 동안 위암의 변화 (수술 거부 환자)


SMT 크기 커지면서 출혈


MALToma


Generalist가 specialist보다 중요한 역할을 합니다. 사실 generalist로서의 자세를 잃어버린 specialist는 별 쓸모없는 사람입니다. 늘 나쁜 결과를 가져오기 때문입니다. 그럼에도 불구하고 사람들은 흔히 전문가 의견에 매달립니다. 편협한 시각의 specialist가 아닌, generalized specialist 혹은 specialized generalist가 옳은 결정을 할 수 있음에도 불구하고, 이를 이해하지 못하는 사람들이 많습니다. 안타깝습니다. 관련 기사 하나 소개합니다.

[2013-10-21. 경향신문] 값싼 전기의 달콤함

...... 핵발전의 경제적 비교우위는 단위 가격의 원료에서 얻을 수 있는 에너지의 양이 화석 연료나 재생에너지에 비해 월등하다는 점에 주로 근거한다. 하지만 핵발전소 건설 및 유지 비용은 천문학적이다. 특히 최근 후쿠시마 원전 사고의 뒷수습에서 알 수 있듯이 핵발전소의 안전한 해체 작업을 위한 비용 역시 엄청나다. 여기에 더해 핵물질의 군사적 이용 가능성을 고려하면 핵발전소의 보안 비용도 상당하다. 매커론 교수의 계산에 따르면 여기까지만 봐도 원자력 발전은 결코 다른 에너지 생산 방식에 비해 경제적이라고 볼 수 없다. 더욱이 이 계산에는 혹시 있을지 모를 재난에 따른 피해 복구 비용은 포함되지 않았다. 정확히 계상하기조차 어려운 이 추가비용까지 고려하면, 핵발전의 ‘경제성’은 신기루에 가깝다고 할 수 있다.

매커론 교수의 경제학적 계산은 그 자체로는 과학적으로 흠잡을 데가 없다. 하지만 정치적 입장이 다른 경제학자라면 핵발전이 경제적이라는 다른 ‘과학적’ 결론을 내놓을 수 있다.

이렇게 되는 이유는 핵발전의 경제성을 계산하는 과정에서, 어떤 요인을 어떤 방식으로 포함시킬지에 대해 과학적으로 정답이 있는 것이 아니라 가치판단이 작용하기 때문이다. 이처럼 각기 다른 가치판단을 하는 과학자들은 서로 다른 ‘과학적’ 방식으로 상이한 ‘정치적’ 결론에 도달할 수 있다. 그러므로 우리는 더 이상 핵발전에 대한 논의에서 과학자만이 전문성을 가진다는 좁은 시각에서 벗어나야 한다. 실효성 있는 핵발전의 미래계획을 수립하기 위해서는, CoRW에서처럼 다양한 전문성을 활용하거나 시민의 의견을 광범위하게 청취할 수 있는 통로를 열어두고, 우리가 진정으로 원하는 미래가 무엇인지에 대한 논의를 수행해야 한다......