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[Essay on Schistosoma (채종일 교수님)]

저의 석박사과정 지도교수님이셨던 서울대학교 기생충학과 채종일 교수님께서 동문회보에 기고(2013년 7-8월, 266호)한 '탄자니아 아이들의 주혈흡충증'이라는 글의 일부를 옮깁니다. 교수님께서는 최근 주혈흡충증 관리 국제협력사업을 위하여 탄자니아 북서부 빅토리아 호수 주변 므완자 지역과 호수 안의 코메섬에 다녀오셨다고 합니다. 채종일 교수님을 존경하고 사랑합니다.


"이런 지역에서 천진난만한 아이들은 흙 속에서 뒹굴고 노는 것이 일상이며 호수나 웅덩이에 풍덩 뛰어 들어 목욕을 한다. 거의 맨발로 다니는 것 물론이고 개울을 풍덩풍덩 건너다닌다. 신발이 있는 아이들도 태반은 낡고 헤어지고 구멍이 난 것들이어서 맨발이나 매한가지다. 이 지역의 가장 중요한 열대병은 주혈흡충증과 말라리아다. 그리고 빈혈을 일으키는 구충증이 있다.

만손주혈흡충(Schistosoma mansoni)과 방광주혈흡충(Schistosoma haematobium)은 피부가 물에 닿을 때 유미유충(cercaria)이 피부를 뚫고 침입한다. 눈 깜짝할 새 피하로 들어가고 혈액 순환을 타면서 감염이 성립된다. 충체는 장간막정맥(mesenteric vein)이나 방광정맥총(vesical plexus) 속에 들어가 짝을 짓고 살아간다. 수컷이 암컷을 뒤에서 끌어안은 채 거의 떨어지지 않고 30-40년이란 긴 세월을 살아간다.

주혈흡충이 사람에게 병을 일으키는 근본적인 이유는 혈관 내에서 계속해서 충란을 생산하기 때문이다. 감염 여부보다도 몇 마리가 감염되었나 하는 감염강도가 더욱 중요하다. 종족 보존의 본능 때문에 혈관 벽을 찢고 장점막으로 충란 중 일부를 내보내 대변을 외계로 나가도록 하거나(만손주혈흡충), 방광 벽을 찢고 방광으로 충란을 내보내 소변을 통해 외계로 나가게 하여(방광주혈흡충), 우렁이가 감염되도록 함으로써 자신의 생활사가 이어지도록 하는 기전을 발휘하기도 한다.

그러나 나머지 충란은 간문맥을 통해 간으로 운반되어 간 조직 내에 침착하고 충란 주변에 육아종을 형성하게 되는데 이렇게 되면 차츰 간경화가 진행되면서 간기능의 손상이 오고 문맥 고혈압이 생겨 복수가 차고 배가 부풀어 산만큼이나 커지게 된다. 아이는 배가 부풀어 숨쉬기가 힘들고 움직이기마저 어렵게 된다. 대부분 오랜 기간 경과하지만 심하면 청년기가 되기 전에 사망하는 아이들도 종종 나타난다. 방광주혈흡충의 경우에는 방광 벽에 충란이 남아 있어 육아종을 만들고 심한 방광염과 혈뇨의 증상을 보이고 만성으로 진행되면 방광암으로까지 진행하게 된다.

이 병을 제대로 관리하려면 감염이 되지 않도록 예방하는 것이 가장 좋지만 유행지에 살고 있는 이는 결코 쉬운 일이 아니다. 그러므로 약물을 이용한 정기 치료가 가장 효과적이다. 우리가 2009년 2월 집단 약물투여를 시작했을 때 코메섬 어린이들의 만손주혈흡충 감염률은 40.6%였다. 그런데 2013년 1월에는 9.9%로 4년만에 1/4로 감소하였다. 매년 섬 주민 전원에 대한 집단투약을 1-2회 해 온 덕분이라 생각된다. 또한, 보건교육과 환경개선을 일부 병행한 효과도 있었다고 본다. 그런데 관리사업을 중단하면 3-4년 이내에 감염률이 도로 30-40%까지 올라가게 되므로 충분히 낮은 수준(1% 이내)까지는 떨어뜨려 놓아야 한다. 그러려면 지금부터 몇 년이 또 더 걸릴까?

문명의 혜택이 거이 없어 외로운 코메섬. 주혈흡충과 말라리아가 아이들의 건강을 위협하는 열악한 코메섬. 이 섬만이라도 주혈흡충 없는 마을로 만들고자 하는 우리의 작은 소망 부디 이루어지길 기원한다."


2011년 4월 8일 EndoTODAY에서 소개한 주혈흡충증에 대한 정보를 다시 옮깁니다. 서민 교수의 경향신문 에세이 '주혈흡충 수컷과 윤창중'도 꼭 읽어보시길 권합니다.

주혈흡충증은 아프리카나 동남아시나, 인도 등에 많습니다. 따라서 우리나라 의사들은 익숙하지 않습니다만 간혹 해외유입 주혈흡충증이 국내에서 보고되곤 합니다. 2009년 중앙대에서 발표하였던 증례를 소개합니다.

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GI & Hepatology News (AGA) 2013년 3월호의 흥미로운 임상증례에서도 소개된 바 있습니다.

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해외여행이 많아지면서 해외유입 기생충증 환자도 증가하고 있습니다. 중요한 기생충증에 대한 기본적인 지식을 조금 가지고 있는 것도 나쁘지 않습니다. 주혈흡충증에 대한 자료를 정리해 보았습니다.


[주혈흡충증 summary]

1) 인체기생 주혈흡충

다른 흡충과 구별되는 주혈흡충 고유의 특징: (1) 1단계의 중간숙주를 가진다. (2)자웅이체, (3) 충란에 operculum이 없다.

사람에 감염되는 흡충류 중 가장 중요. 정맥혈관내에 기생하면서 이질성증상 혹은 혈뇨를 동반한 만성질환을 일으킴

  1. 일본주혈흡충 (Schistosoma japonicum): 우리나라에는 중간숙주인 Oncomelania 패류 (우렁이) (-)
  2. 만손주혈흡충 (Schistosoma mansoni)
  3. 방광주혈흡충 (Schistosoma haematobium)
  4. 장간막주혈흡충 (Schistosoma intercalatum)
  5. 메콩주혈흡충 (Schistosoma mekongi)


2) 성충과 충란의 형태

성충: 흡충 중에서 유일하게 자웅이체이며 암컷과 수컷이 쌍을 이룬다. 충체의 표면에는 미세한 침상극. 수컷의 뒤면에는 소결절성 돌기. 수컷은 원통형의 짧은 앞부분과 폭이 넓고 긴 뒷부분으로 나누어지며 뒷부분에 포자관(gynecophoral canal). 수컷이 암컷을 안고 있는 형상.

충란: 다른 흡충류와 달리 난개가 없다. spine이 있으며 난각 속에는 섬모로 덮여있는 miracidium 유충이 있다.


3) 생활사

충란은 물속에서 미라시디움이 탈출 - 중간숙주인 우렁이(snail)에서 제 1대 sporocyst가 되고 그 안에서 제 2대 sporocyst가 발육 - 그 속에서 꼬리의 끝이 둘로 갈라진 유충(furcocercaria)으로 발육 - 우렁이 체내에서 빠져나와 물속에서 자유유영를 하다가 사람의 피부를 뚫고 침입. 음료수를 통하여 침입하면 구강이나 식도의 점막을 뚫고 침입 - 우심, 폐, 대순환을 거쳐 문맥, 장간막정맥에서 성충으로 - 대변으로 충란 배출

방광주혈흡충의 경우 골반정맥총, 방광정맥총에서 성충이 되고 소변으로 충란 배출

schistosomule : 인체내에서 유충이 꼬리를 떼고 몸통만 침입한 것

주 감염경로는 물속에서 일을 하거나 물놀이를 할 때 피부를 통하여. 일부 유미유충을 포함한 음료수를 통하여


4) 중간숙주, 보유숙주, 지리적 분포

분류 중간숙주 보유숙주 지리적 분포
일본주혈흡충 Oncomelania 패류(주로 논에서 산다) 개,고양이,말,돼지,소... 중국 양자강 유역, 일본, 필리핀
만손주혈흡충 Biomphalaria 패류(주로 하천에서 산다) Baboon 원숭이, 개,쥐... 나일 삼각주, 중동, 중남미
방광주혈흡충 Bulinus, Physopsis 패류 쥐,윈숭이 아프리카, 중동, 인도
장간막주혈흡충 Bulinus 패류 중앙 및 서부 아프리카
메콩주혈흡충 Lithoglyphopsis 패류 라오스, 캄보디아, 태국


5) 기본적인 병리현상

endemic area에서 초감염은 증상이 없거나 경미하여 거의 발견되지 않는 반면 여행자에서는 Katayama fever 혹은 acute schistosomiasis라고 불리는 급성 발열성 질환을 일으킨다. 이는 충체와 충란에 대한 면역반응의 결과라고 생각된다.

발병의 가장 중요한 factor는 worm burden이다. 이는 감염된 충체의 수가 충란의 생성량을 결정하기 때문이다. 충란에 대한 염증반응, 섬유화반응이 주혈흡충증에 관련된 morbidity와 mortality를 결정한다.

사람에서 protective immunity의 존재는 불명확하다. 감염초기에는 면역계가 작용하지만 충체가 성숙하면서 면역반응을 회피하게 된다. 기전은 (1)충체의 tegument가 숙주의 단백으로 덮히고 (2)blocking antibody의 생성으로 생각된다.

주된 병리현상은 충란의 단백에 감작된 T-cell에 의한 granuloma의 형성이다. 그러나 감염기간이 길어지면 suppressor T-cell이 증가하면서 오히려 granuloma의 크기는 감소한다. 충란과 육아종에서 분비된 인자에 의하여 섬유화반응이 일어나고 결국 portal fibrosis (Symmers' fibrosis) 등을 유발한다. portal HT에서는 portal-systemic collateral을 통하여 충란이 폐에 도달하여 cor pulmonale가 생길 수 있다.


6) 단계적 임상증상

잠복기: 유충이 사람의 피부를 뚫고 들어와 성충이 되기까지. 피부염, 간의 점상출혈과 염증세포침윤, 알러지성 발진, 호산구의 증가

급성기: 성충이 정맥내에 살면서 산란하기 시작하는 시기
- 일본주혈흡충: 1일 배란수가 3,500으로 가장 많다. 충란은 (1)장관내로 배출되거나 (2)혈류를 통하여 간, 비장, 폐로 이동. 간비종대, 발열, 호산구의 증가, 설사, 기침, 두드러기... 중감염에서는 1년, 경감염에서는 4-5년 경과한 후 만성기로 넘어간다.
- 만손주혈흡충: 1일 배란수가 300로 증세가 가볍다.
- 방광주혈흡충: 성충이 골반정맥총이나 방광정맥총에 기생하므로 혈뇨등 비뇨기게 증세

만성기
- 일본주혈흡충, 만손주혈흡충: 간경변, 장간막과 omentum이 두꺼워짐, 장점막의 위축으로 인한 소화장애, portal embolism, Jacksonian epilepsy
- 방광주혈흡충: 방광점막의 비후, 방광내 papillpmatous growth, 방광암, 방광결석


7) 진단

잠복기: 진단이 거의 불가능

급성기: 소변,대변에서 충란검출. 만손주혈흡충의 경우 충란수가 적으므로 많은 양의 대변을 가지고 AMS III법과 같은 집란법을 사용

만성기: 충란의 발견이 곤란. 직장점막이나 방광점막의 생검에서 충란 발견.


8) 치료

praziquantel 60mg/kg #2-3 for 1-2 days


9) 예방책

a. 감염자를 praziquantel로 치료하여 감염원을 극소화

b. 우렁이의 서식처에 감염자의 대소변이 오염되지 않도록

c. 패류의 박멸

d. 보건교육: 유미유충이 있는 물을 마시지 말고, 물과 피부가 접촉하지 않도록


[링크]

1) 엔도투데이 기생충학

2) 주혈흡충 수컷과 윤창중 - 서민 교수의 경향신문 에세이