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[Cold biopsy before ablation for duodenal adenoma]

[애독자 질문] 십이지장 저등급 선종 환자에 대해서 추가 질문드립니다. 교수님께서는 APC 법으로하는 것도 방법이라하셨는데, 혹시 cold Bx로 육안적 병변을 제거 후에 APC로 표면 응고 시키는 방법은 어떨까해서요? 전에 교육 자료에서는 APC가 대략 6mm 깊이까지 도달하는 걸로 기억하는데, 혹시 cold Bx로 점막 조직을 제거 후 APC 사용하면 위험(천공 등)할까요?

[이준행 답변] 지난 10월 18일 논의한 내용에 대한 추가 질문인 것 같습니다. 그때 저는 이렇게 썼습니다.

험한 경험을 자주 하다보면 십이지장 선종을 꼭 절제해야 하는지 의문이 들기도 합니다. Low grade이고 비교적 작으면 ablation을 선택하곤 합니다.

저는 ablation 전 꼭 submucosal injection을 합니다. Submucosal injection을 한 후 cold biopsy로 가능한 많이 제거한 후 ablation을 하는 것도 크게 위험하지 않다고 생각합니다. 십이지장 선종에서 그렇게 해 본 적은 없지만, 십이지장 구부 carcinoid에서는 몇 번 경험했습니다.

Submucoal injection 없이 cold biopsy로 왕창 제거한 후 APC ablation 하는 것은...... 사실 약간 겁납니다. 권하고 싶지 않습니다.

"Suggestive of MALToma"라는 조직검사 결과를 보고 C-code를 주어야 할까요? 일단 제 입장을 정리하였습니다 (링크).

암인지 아닌지의 구분은 생각만큼 명확하지 않습니다. 암의 진단은 디지털이 아니라 아나로그, 즉 일종의 스펙트럼으로 보면 좋습니다. 한쪽 끝은 누가 봐도 명확한 암이 있고 다른 쪽 끝은 누가 봐도 절대 암이 아닌 상황이 있습니다. 그런데 그 중간 영역도 제법 넓습니다. 의사들은 흔히 grey zone(회색지대)이라고 부릅니다. 이 영역에서는 의사들간 의견이 일치하지 않는 부분이 많습니다. 학문적으로 명확히 정립되어 있지 않고, 법적으로도 뚜렷하게 규정해 놓은 곳이 없습니다. 치료 전후 암진단 여부가 변경되었을 때에는 어떻게 할 것인지도 명확하지 않습니다. 환자들이 "병원마다, 의사마다 의견이 다른데 어떻게 된 것입니까?"라고 질문하는 영역입니다. 무척 답답한 심정이라는 것은 충분히 이해할 수 있지만, 명확하지 않은 것은 명확하지 않다고 말하는 수 밖에 없습니다. 그것이 가장 정확한 표현이기 때문입니다.

병리검사결과에 suggestive라는 표현으로 기술된 경우는 "강력히 의심되지만 확진은 아니다"고 보는 의사도 있고 "암이다"고 보는 의사도 있습니다. 즉 suggestive라는 형용사의 암여부에 대한 규정이 없는 것입니다. 그래서 병원별, 의사별 관례에 따라 치료하고 있는 형국입니다.

과거에는 아주 쉬었습니다. 설혹 두 의료기관의 질병상태평가(암인지 아닌지)가 다르더라도 암 강력 의심이나 암은 거의 비슷한 방법으로 치료하기 때문에 최선의 방법을 선택하여 치료하면 그만이었습니다. 그런데 최근 우리나라에서는 질병 code에 따라 의료급여를 다르게 책정하는 정책을 도입하였습니다. 같은 검사, 같은 치료를 받아도 암인 경우와 암이 아닌 경우 환자들의 경제적 부담이 달라지는 것입니다. 이로 인한 혼선이 적지 않습니다. 게다가 사적으로 가입한 암보험, 건강보험 등의 지급여부와 지급금액도 질병 code에 따라 달라지는 경향이 있습니다. 회사나 기타 직장에서도 질병 code에 따라 행정업무처리 절차와 내용이 달라지기도 합니다.

요컨데 회색지대에 속한 상황으로 나오면 의료(치료)적 측면은 큰 차이가 없는데, 의료외적인 사회적인 측면 (의료보험, 암보험, 회사생활)에는 차이가 큽니다. 어짜피 명확하지 않은 부분에서는 진료의 일관성이 중요하다고 생각합니다. 저희 나름의 관례에 따른 진단 및 치료를 생각하고 있습니다.

@ 더 읽기: Suggestive of cancer는 암인가 아닌가?

APC ablation for gastric low grade adenoma (시술 장면을 serial로 보시려면 그림을 클릭하세요.)