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[SMC Endoscopy Conference on 2014-7-25]

매주 금요일 점심시간을 이용하여 진행되는 SMC Endoscopy Conference 7월 25일 내용을 소개합니다.


증례 1

@ 이준행 comment: 깊은 궤양이 있고 주변으로 침윤하는 양상이 뚜렷한 진행성위암입니다.


증례 2

@ 이준행 comment: Diffuse large B cell lymphoma는 매우 다양한 모양을 보일 수 있습니다. 아래에 몇 개의 증례를 추가로 소개합니다.

1. DLBL - Mass with deep ulceration: similar to AGC B-II

2. DLBL - Ulceroinfiltrative lesion: similar to AGC B-III

3. DLBL - Very Bizarre mixed elevated and depressed lesion(s)

4. DLBL - EGC-like lesions

5. DLBL - Multiple lesion with various morphology

6. DLBL - Diffuse type: similar to AGC B-IV

7. DLBL - MALToma-like DLBL


증례 3 & 4

@ 이준행 comment: 위암의 내시경 진단의 핵심은 보만 4형 진행성위암입니다. 위내시경을 하는 의사는 평생 적어도 한번 보만 4형 진행성위암으로 고생할 운명이기 때문입니다. 보만 4형이 중요한 이유를 몇 가지 들어보겠습니다.

1) 놓치기 쉽다.
2) 의사나 환자 모두 방심하기 쉬운 젊은 여성에 많다.
3) 장막 전이가 흔하다.
4) 조직 검사 음성이 많다.
5) 건강검진 수진자들에게도 발견된다.
6) 신전 여부로 감별 진단하기 힘들다.
7) 과증식성 위염과 구분이 어렵다.

일전에 제가 내시경학회 세미나에서 강연을 한 적이 있습니다. 강의록 비후성 위염과 보만 4형 진행성위암을 읽어보시기 바랍니다. 아울러 EndoTODAY에 소개되었던 자료를 모아서 PDF file를 만들었습니다. 동료들과 함께 보면서 공부하고 토론하는 자료로 사용되기 바랍니다.


그림을 클릭하면 PDF 파일이 열립니다.


증례 5

@ 이준행 comment: Recurrent oral ulcer, genital ulcer라는 임상상이 없으면 정답을 맞추기 어려운 사진 같습니다. 베체장염에 대하여 fellow 이준희 선생님이 요약한 내용입니다.

- Idiopathic inflammatory disorder
- Oral apthous ulcer, genital ulcers, uveitis, skin lesion
- GI involvement upto 50%
- Throughout the alimentary tr.(such as Crohn dz.)
- ileocecal (m/c)
- 'punched-out' ileocecal ulcer
- abd.pain, diarrhea, bleeding, perforation, fistula
-Tx: mesalamine, Pd, AZA, infliximab, thalidomide


6. 헬리코박터 2차 제균치료에 대하여

[2014-7-24. 애독자 질문] 2차 제균치료에 대한 질문입니다. 제가 처방을 한 환자가 약국에서 복약지도를 들을 때 bismuth (저는 데놀정을 처방했습니다)는 다른약과 1시간 간격으로 떨어져서 먹어야 다른 항생제가 흡수가 잘된다고 하여 환자가 약을 하루에 8번을 먹게되었는데요... 다른 약제를 qid로 데놀정도 qid로 간격을 이렇게 띄우고 먹으니 하루에 약을 8번을 먹게되었지요... 약을 먹는 10일 동안 정신이 없었다고 했습니다. 꼭 그렇게 복약지도를 해야할지... 선생님은 어떻게 하시는지 궁금합니다.

[2014-7-24. 이준행 답변] 좋은 질문 감사합니다. 저도 잘 모르는 부분인지라 아는 약사님께 문의하여 아래와 같은 답변을 받았습니다. 저는 그냥 Denol과 tetracycline을 한꺼번에 드시도록 권합니다. 아래 약사님의 답변처럼 이론적으로는 나눠 먹으면 더 좋을 수도 있으나 실제 환자들이 너무 힘들어합니다. Compliance가 매우 나빠집니다. 나눠먹지 않는 일반적인 임상연구에서도 제균율은 80%를 상회하고 있습니다. 그런데... 의사가 qid로 먹도록 한 것을 약사님이 복약지도 과정에서 8번으로 나눠 드시도록 변경한 것은 권한남용입니다. 그러한 의견이 있었으면 의사에게 전화하여 상의하는 것이 약사님의 올바른 태도입니다. 올바른 복약지도에 대하여 그 약사님과 논의해 보실 것을 권합니다. 잘못된 생각은 고쳐드려야 하니까요.

[2014-7-24. 약사님 답변] Bismuth와 tetracycline계 항생제의 상호작용 및 복용간격

Bismuth 제제는 tetracycline계 항생제와 병용 투여 시, tetracycline의 흡수를 감소시켜, tetracycline의 혈중농도가 약 30~50% 감소되는 것으로 알려져 있으며, 이에 대해 권고되는 일반적인 clinical management는 두 약제를 병용하지 않는 것이며, 병용을 피할 수 없는 경우에는 bismuth 투여 2~3시간 전에 tetracycline을 투여하도록 권고하고 있습니다. (cf) '데놀정' 국내 허가사항: 3. 상호작용 中 1) 테트라사이클린계 항생물질의 흡수를 저해할 수 있으므로 병용투여하지 않는다.)

그러나, "Helicobacter pylori-induced peptic ulcer disease"에서 두 약제를 분리하여 투여할 것인가에 대한 것은 다음과 같은 이유로 'questionable' 한 것으로 알려져 있습니다.
1) 두가지를 동시에(simultaneously) 투여하였음에도 eradication rate은 90% 이상인 것으로 보고되어져 있으며,
2) Regimen이 복잡해짐에 따라 복약순응도가 떨어질 경우, eradication rate의 감소로 이어질 수 있고,
3) Tetracycline의 systemic activity의 역할이 unclear하기 때문 (vs. a“topical” effect in the GI tract)
(Reference : Tkach CL and Ariano RE, “Significance of a Tetracycline and Pepto-Bismol Interaction in the Management of Helicobacter pylori-Induced Peptic Ulcer Disease,” Ann Pharmacother, 1998 32(3):387)

위의 내용를 종합해볼 때, 1) 일반적인 경우 bismuth와 tetracycline 병용 시 복약지도는 tetracycline 투여 2시간 후 데놀정을 투여하도록 하는 것이 systemic antibiotic effect의 최적화를 위해 적합할 것으로 생각되며, 2) H.pylori 치료시의 복약지도는 일반적인 경우와는 별도로, 기대하는 eradication rate 및 복용 횟수 증가에 따른 환자의 복약순응도 등을 고려하여 modification 할 수 있을 것으로 생각됩니다.