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[병원 안전에 대한 고찰]

한국여자의사회에서 환자안전에 대한 강연을 할 예정입니다. 중견 의사선생님들을 대상으로 하는 강연이므로 CVR, 보고문화, 안전지표, 단순화와 표준화를 중심으로 꾸몄습니다. 특히 CVR에 대해서는 제가 병원에서 내시경실 모든 의사에게 보냈던 아래의 메일을 포함하였습니다.


삼성서울병원 CVR 화면

환자안전과 관련하여 한 가지 부탁말씀 드립니다. 우연히 중요한 소견이 발견되었을 때에는 반드시 CVR (critical value report)을 해 주시기 바랍니다. 대장내시경을 도중 누가 봐도 명확한 대장암이 처음 발견되었다면, 혹은 용종절제술로 제거하지 못한 용종이 있었다면 처방한 선생님께 미리 알려주시기 바랍니다.

어떤 방법도 좋습니다. EMR도 좋고, Intranet도 좋고, G-mail도 좋고, text message도 좋고, 카톡도 좋고, 전화도 좋고, 쪽지도 좋고.... 다 좋습니다. 미리 알려주면 실수가 줄어듭니다. 미리 전화하여 가족과 함께 오시거나, 금식하고 오시라고 알리는 등 많은 일을 할 수 있습니다.

일전에 흉부 X-ray에서 9 cm 종양이 발견되었는데 결과를 판정하는 의사가 이를 보지 못하여 15cm로 커지고 전이된 후에야 진단된 환자가 있었습니다. 신문에 크게 보도되었습니다. 비단 가슴 X-ray 뿐이 아닙니다. 내시경 결과, 초음파 결과, 조직검사 결과 등을 놓쳐서 진단이 늦어진 사례는 적지 않습니다. 미리 알려 주십시요. CVR 입니다.

결과지에 작은 글씨로 써 놓는 것은 충분하지 않습니다. 깜빡 보지 못하는 실수가 가능합니다. 나는 썼지만 남은 보지 못하는 경우를 생각해야 합니다. 내가 말했다는 사실보다는 남이 들었다는 것을 확인하는 것이 중요합니다. 우리가 학생 때 배우지 못한 것 중 환자안전을 위해 가장 중요하고 꼭 필요한 것이 communication입니다. 서로 간섭합시다. 중요한 결과를 미리 알려주는 것은 착한 간섭입니다. 꼭 부탁합니다.