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[내과학회 - Ebola virus와 hospitalist 등]

2015년 4월 25일 경주 내과학회에 다녀왔습니다. 내과학회 지도전문의 교육도 있었습니다.

날씨가 매우 좋았습니다. 대한내과학회대구,경북지회장의 인사말씀 중 이런 부분이 있었습니다. "최근들어 날씨가 가장 좋습니다만, 공부가 숙명인 우리 내과의사들은 오늘도 공부를 해야 합니다." 회장님 말씀처럼 열심히 공부하고 왔습니다. 소화기내과 이외 분야를 공부할 수 있는 좋은 기회였습니다. 알레르기내과 조유숙 (아산병원) 선생님의 천식 강의가 가장 흥미로웠습니다.


학회장 연자석 앞에 큰 시계가 놓여 있었습니다. 강의시간을 잘 지키라는 당부 같았습니다. 강의시간을 지키는 것은 좋의 강의의 출발입니다. 강의시간 못 지키는 저질 강사 추방하자!


KTX 신경주역


1. 에볼라바이러스병 - 시에라리온 진료경험을 중심으로 (한림대학교 이재갑)

1976년 아프리카에서 처음 발생하였음. African hemorrhagic fever로 불렸음. 사망시에는 출혈을 볼 수 있지만, 발병 초기에는 출혈이 없으므로 최근에는 Ebola virus disease라고 부르고 있습니다. (발병지 근처의 Ebola 강에서 딴 이름임).

2013.12. 기니에서 index case 발생. 아마도 박쥐에서 옮긴 것으로 추정되고 있습니다.

한국에서 3개 팀이 현지에서 근무하였음. 이재갑 교수님은 2진 대장으로 현장에서 근무했습니다. 26명 중 19명이 사망하는 상황, 즉 사망률이 70% 이상인 무서운 질병의 유행지에서 고생하고 돌아온 이재갑 교수님을 존경합니다.

미국은 이번 Ebola outbreak 전에 백신과 치료제 후보물질을 준비하고 있다가 즉시 임상적으로 약을 사용했다고 합니다. 생물무기로 사용될 수 있기 때문에 준비하고 있었겠지만, 여하튼 아직까지 미국의 국력을 무시할 수 없을 것 같군요.

임상 양상: acute febrile phase - gastroenteritis phase - vascular/sepsis phase

초기에는 독감 혹은 말라리아와 비슷한 양상을 보이다가 설사병 양상으로 변합니다. 전해질 교정과 수액요법이 중요합니다. Intubation 혹은 CRRT를 하게 된 환자는 대부분 사망하였습니다. 초기에 간부전과 신부전이 있으면 사망률이 높습니다. 미국으로 후송된 감염된 서방 의료진은 항바이러스제 후보물질을 투여받았으므로 사망률이 10-20%로 낮아졌습니다. 따라서 초기에 적극적으로 항바이러스제를 투여하는 것이 중요할 것 같습니다.

시에라리온의 의사 숫자는 매우 작습니다. 시에라리온 전국에 303 명의 의사가 있었는데 그 중 221명이 이번 Ebola outbreak로 사망했다고 합니다. 의사가 매우 부족했기 때문에 WHO에서 외국 의료진이 필요하다고 요청했던 것이라고 합니다.

에볼라병은 현재 서아프리카에서 광범위하게 발생 후 현재 유행 감소 상태입니다.

약 이만오천명 환자가 발생하여 만여명이 사망하여 치명률은 약 40-50%입니다. 확진 환자 기준으로는 70% 정도입니다.

전파경로는 감염된 환자의 체액과 혈액에 직접적인 노출되는 것입니다.

치료제와 백신은 임상시험 중인데 임상시험 초기에 환자가 줄어서 2상, 3상 연구까지 진행되지 못하고 있다고 합니다. 이번 연구는 미국, 영국 뿐만 아니라 중국에서도 백신 연구에 대한 논문을 싫었습니다 (Lancet).

WHO를 중심으로 전세계적인 지원을 하려고 하나 아직은 역부족 상태이며 유행 후의 재건에도 많은 재정 소요될 예정입니다.

이번 의료진 파견은 감염병 관련 재난에 있어 한국 최초의 인력파견이었습니다. 그러나 virus나 혈청, 임상자료를 가지고 들어올 수 없었던 점은 향후 정책운영 시 고려해야 할 점입니다.

백신 임상 종료 후 발생국가 및 주변국가의 대규모 예방 접종이 필요합니다.


2015년 4월 28일 데일리메디에 '의료진 파견했지만 에볼라 연구 토대 마련 못해'라는 중요한 기사가 실렸습니다. 에볼라바이러스병 관련하여 우리나라 의료진들이 아프리카에서 봉사활동은 하였으나 혈청 한 방울도 가지고 오지 못했다는 것입니다. 우리나라의 의료수준을 높이는 데는 전혀 기여하지 못했습니다. 이번 기회를 통하여 에볼라바이러스병 등 중요 질환에 대한 연구 기반을 마련하고, 우리국민을 안전하게 보호할 수 있는 약제도 개발하고 예방백신도 개발해야 하는데 어느 것 하나도 하지 못했습니다. 한마디로 외교 역량, 연구 시설, 연구 재원이 부족하여 아무 것도 못한 한심한 수준이 그대로 드러난 일입니다.

의료복지라는 명복으로 의료수가 낮추기에 몰두하고 있는 대한민국 정부의 어처구니 없는 약점이 그대로 드러났습니다. 감기 걸리면 싸게 치료할 수 있는데 에볼라같은 병이 발생하면 우리 국민은 아무런 대책도 없이 죽어야 하는 우리의 현실이 안타깝습니다. 지금부터라도 대한민국 의료는 정상화되어야 합니다. 싸구려 저질 의료를 벗어나야 합니다. 당장 눈앞의 선거만 생각할 것이 아니라 우리나라 국민의 건강을 진정으로 아끼는 대한민국 정부가 되기를 바랍니다. 기사 전문을 옮깁니다.

사상 첫 해외 의료지원팀 파견으로 모두가 고무돼 있지만 정작 에볼라 정복을 위한 발판인 혈청조차 갖고 있지 않다는 아쉬움의 목소리가 현지에 파견됐던 의사에게서 나왔다. 파견 자체에도 큰 의미가 있지만, 우리나라가 신종 감염병에 선제적으로 대응하기 위해서는 외교력을 기반으로 한 인프라와 시설 구축, 운영 체계를 확립해야 한다는 제언이다. 에볼라 구호대 2진 팀장이었던 이재갑 한림대학교 의과대학 감염내과 교수는 27일 국회의원회관에서 국립중앙의료원 주관으로 열린 ‘신종 감염병 대응체계 구축을 위한 토론회’[사진]에서 이같이 밝혔다.

이재갑 교수는 “중국 의료진이 우리 에볼라 치료소(ETC)에 찾아와 활동 사항을 교류했는데, 중국은 환자 발생 지역에 들어가 환자를 색출하는 등 지역민과 소통하며 연구 활동도 병행했다”고 소개했다.이 교수는 “중국은 에볼라 바이러스나 혈청 등을 중국 내로 가져갈 수 있는 길이 이미 열려 있었다”며 “미국에서 관련 백신이 지난해 12월에 나왔는데, 중국 역시 동시에 백신을 개발할 수 있었다. 올해 3월에는 그 효과가 미국의 것과 비등하다는 논문을 발표했다”고 덧붙였다. 에볼라 창궐 당시 그 지역 주민들은 의료진의 접근을 막기 위해 돌멩이를 던지는 등 경계했는데, 중국 의료진은 그들의 마음을 열 수 있었다.

중국은 이미 30년 이상 아프리카 지역에 투자를 해왔고, 우리나라 의료진의 파견 지역인 시에라리온에도 운영 중인 병원이 있었기 때문이다. 중국은 이러한 외교적 인프라를 바탕으로 에볼라 바이러스, 혈청 등 연구에 필요한 자원을 쉽게 얻을 수 있었고 결국 선진국 수준의 백신 개발까지 이뤄냈다. 이 교수는 중국의 경우 의료진 파견 뿐 아니라 신종 감염병을 정복할 수 있는 외교적 인프라와 자국 내 연구 시설, 관련 인력이 갖춰져 있어 그렇지 않은 우리나라의 현실과 비교된다는 소회를 털어놓은 것이다.실제 우리나라의 경우 에볼라 바이러스를 다룰 수 있는 BL4 수준의 실험실이 없는 상태다.

BL4는 생물안전도(biosafety level)에서 최상급 레벨의 실험실로 연구 바이러스의 치명도에 따라 미국 질병통제예방센터(CDC) 기준으로 구분한다. 에볼라 등 치사율이 높은 바이러스에 대한 항체 연구는 BL4 실험실에서 가능하다. 전세계적으로 BL4 실험실을 갖춘 국가는 미국, 캐나다 등이 있다. 우리나라는 질병관리본부가 실험실 건립을 완료했지만 인력과 예산이 부족해 운영되지 못하고 있는 실정이다. 올해 안에 운영을 시작한다는 계획이지만 실제 문을 열 수 있을지는 미지수다. 그는 “한국은 관련 인력도 시설도 만들어지지 않았다. 한국 의료진이 현지에 파견됐지만 에볼라 바이러스도 혈청도 없다. 안타깝다”며 중국을 벤치마킹한 발전 방향을 제시했다. 보건복지부 역시 이러한 문제점을 인정했다. 더불어 인프라를 갖추기 위해 진행되고 있는 노력을 설명해 나갔다.

권준욱 공공보건정책관은 “신종플루 당시 쓴 돈 2년 간 7300억원이다. 구제역에는 3조를 썼다. 신종 감염병 관리를 위해 24시간 상황실 운영, BL4 수준의 실험실 가동, 공공기관 장비 구축 등에 3조도 들지 않을 것”이라고 밝혔다. 그는 “BL4 수준의 실험실이 가동될 예정인 2015년이 분기점이 될 것”이라며 “문제점과 현재의 위치 아는 것에서 문제 해결은 시작된다. 최선 인프라 갖추기 위해 노력할 것”이라고 강조했다.

중국만도 못한 싸구려 저질 의료가 지겨워집니다.


2. 2014년 서아프리카 EVD의 교훈 (서울대학교 오명돈) - 강의록에서 옮깁니다.

1) 전염병은 국경이 없다.

2) 한 나라의 전염병이 다른 나라의 보건/사회안정/경제를 위협할 수 있다. 보건 --> 안보 이슈

3) 전염병 방역에 국제 사회의 공동 대응이 필요

4) 국경 방역 (= 울타리 방역)보다 발생지역 방역이 더 중요


3. 항혈소판제... (경북대학교 전성우)

항혈소판제는 작용기전에 따라 4군으로 나눌 수 있습니다.

Class I - inhibition of PG H2 synthase - aspirin, NSAIDs, sulfinpyrazone

Class II - inhibition of phosphodiesterase enzymes that normally break down cAMP and/or cGMP - dipyridamole

Class III - inhibition of platelet aggregation by altering the function of platelet membranes by blocking ADP receptors - clopidogrel, ticlopidine

Class IV - inhibition of the GpIIb/IIIa receptor on the surface of the platelets - abciximab (ReoPro), eptifibatide (Integrilin), tirofiban (Agrastat) - 정주약물로 사용되며 급성관상동맥질환이나 경피 관상동맥 중재술에 이용된다.


4. 설사 (건양대학교 허규찬)

현미경 대장염 (microscopic colitis): 점막고유판에 만성 염증세포의 침윤과 CD3 양성 장내림프구가 20/100 epithelial cells이거나 상피하콜라겐층이 10 um 이상인 경우입니다. 갑상선질환, 1형 당뇨병, 류마티스 관절염과 같은 자가면역질환, NSAID, PPI, H2 blocker 등의 약제와 관련성이 있습니다. 치료는 카페인, 유당을 제한하고, NSAIDs 등의 약제를 중단하고, loperamide, budesonide를 쓸 수 있습니다. 이외 5-ASA, prednisolone, azathioprine 등을 쓸 수 있습니다.


5. 전공의 수련환경 개선 (내과학회 수련이사 정훈용)

수련기간 중 논문제출 기준이 너무 과하다는 의견이 있고 내과 학회 자체적으로는 개선안을 만들었고, 의학회와 보건복지부와 협의가 필요함.

학회 참석은 수련기간 중 '외부 20회, 원내 400회'의 현 규정, 특히 원내 400회가 너무 많다는 의견이 있음.

'전공의 수련환경 개선' 적용에 대한 대한내과학회의 대응책
- 전공의 수련환경 개선정책과 전공의 정원 감축 정책 모두 변함없이 진행한다는 공식적인 답변을 들었음.
- '근무 시간 단축'이 반드시 '좋은 수련환경'은 아님
- 현재 환자 진료에 주당 100시간 이상 투입된 전공의를 수련환경 개선정책에 의거 재편한다면, 더 많은 전공의가 배치되거나 혹은 다른 인력이 투입되어야 함. 그런데, 기존의 전공의 인원도 줄어들고 있으므로, 이론적으로 정책의 방향대로 맞추기는 어려움.
- 기존의 근무시간을 대체할 인력이 전격적으로 투입되어야 함.
- 한국형 입원진료전담 전문의 제도가 필요함

@ 이준행 의견: 교수, 학자의 길을 고려하지 않는 전공의라 하더라도 논문쓰기를 권하는 것은 좋은 일입니다. 스스로 논문을 써 보아야 남의 논문을 잘 읽을 수 있습니다. 기회를 주는 것까지는 좋습니다. 그런데 이를 강제화하여 전문의 취득 조건으로 삼는 것은 반대합니다. 부작용이 너무 많습니다. 논문의 기본 요건도 갖추지 못한 증례보고가 남발되고 있습니다. 도저히 accept 할 수 없는 증례, 논문을 '한 사람의 인생을 망칠 수 없다'는 이유로 accept 하는 경우가 많습니다. 사실 한 사람이 아닙니다. 공동연구자로 줄줄이 연결되어 있어서 증례, 논문 하나를 accept하지 않으면 4-5명이 전문의가 되지 못합니다. '4-5명의 인생을 망칠 수 없다'는 이유로 수준 이하의 증례, 논문을 accept하게 됩니다. 가을이 되면 각 병원 과장님들이 여러 학술지 편집위원장에게 전화하여 accept를 구걸하는 일이 비일비재합니다. 이게 말이나 되는 일입니까. 이러한 과정을 통하여 전공의들이 '논문쓰기'를 우습게 보게 됩니다. 논문 관련 제반 프로세스의 엄밀성, 진실성을 의심하게 됩니다. 좋은 논문과 어쩔 수 없이 accept한 논문이 섞여 있어서 '좋은 논문 찾아 읽기'가 어려워집니다. 저는 전공의 논문쓰기 강제화에 반대합니다. 기회는 주되 강제하지는 맙시다. 쓰고 싶은 사람만 써도 좋은 것이 논문입니다. 쓰레기 양산을 중단합시다. 교수사회에서도 진료 트랙과 연구 트랙을 나눠야 한다는 논의가 진행되고 있는 점도 고려해봅시다 (진료 or 연구 '양자택일'…서울대병원 파격 '행보').


6. 내과전공의 의료윤리 사례집 전공의 교육 활용 방안 (한국의료윤리학회 회장 박석건)

윤리를 가르치면 윤리적으로 되냐? 답: 그렇다.

내과의사 윤리선언에 이런 항목이 있습니다.
5. 내과의사는 의업의 품위와 전문성을 지키고, 더하여 동료 의사의 비윤리적 행위를 예방하기 위해 노력한다.
6. 내과의사는 동료 의사와 보건의료 종사자의 직무 영역별 전문성을 존중하며 국민 건강 증진을 위해 함께 노력한다.

구조적인 문제도 있습니다. 리베이트, 과잉진료, say no, 의료제도, 문화 등

의료계의 윤리수준이 타 분야보다 못한 것은 아니지만 일부 문제에 대하여 사회 각계의 시선이 따갑습니다. 예를 들어 이런 기사가 있습니다. 청년의사 시론. 의료계 윤리성 회복에 전념해야 할 때 (조윤미 녹색소비자 연대 공동대표)


7. 지도전문의가 알아야 할 학회 업무 (내과학회 총무이사 이동기)

2015년 내과 전공의 충원률이 87%이었음.

노년내과 분과전문의 제도 신설 검토 중

노년내과 심포지엄 개최 (연 2회, 춘,추계학술대회에서 별도 개최)

노년내과 교육 수료증: 현재까지 293 회원 이수 (수료증 발급: 181명)

2015년 5월 7일 국회공청회가 예정되어 있습니다. '환자안전과 진료의 질 향상을 위한 입원환자전담전문의(호스피탈리스트) 제도 도입을 위한 토론회'

입원환자의 primary defense는 전공의가 아니라 전문의가 담당하는 방향으로 정책적 결정이 이뤄져야 합니다.

호스피탈리스트 도입 기대효과
1) 전공의 미래 영역 확장
2) 전공의 수련환경 개선
3) 진료 질향상, 환자안전 확보
4) 사망률 감소
5) 재원기간 단축
6) 입원 일당 진료비 감소, 입원비용 절감


8. 한국형 hospitalist 제도 도입을 위한 토론회

1) 입원환자 전담전문의(한국형 호스피탈리스트) 도입 필요성 - 내과학회 수련이사 정훈용
- 전공의 정원 감축 정책: 2013-2017
- 전공의 수련환경 개선정책: 2014-2017
- 수련병원 내과 전공의 정원 및 확보율 감소 + 내과 입원환자수는 지속적으로 증가
- 일반내과 전문의 확대를 위한 토대이기도 함
- 분과제 --> 병동제, 4년제 --> 3년제, 세부전문 교육중심 --> 일반내과분야 수련교육 확대
- 입원환자 전담전문의가 모든 입원환자를 전적으로 담당하고, 분과전문의는 외래환자진료, 의뢰된 입원환자 담당, 전문시술(내시경, 심장검사 등) 전담.
- 세부전문 진료: 분과전문의가 담당 (consultant)


2) 바람직한 한국형 호스피탈리스트제도 도입을 위한 실현 가능한 제언 - 서울대학교 혈액종양내과 허대석
- 몇 병원에서 hospitalist를 시범적으로 도입하였으나 별로 만족스럽지 못하였다는 보도가 있습니다.
- 2014년 말 국회에서 많은 법이 통과되었지만, 오직 환자안전법만이 100% 만장일치로 통과되었습니다.
- 미국과 영국은 general internal medicine의 르네상스입니다.
- UC Sanfrancisco는 365일 24시간 전문의가 진료한다는 것을 중요한 marketing point가 되고 있습니다.
- 매우 flexible하게 운영되고 있습니다. Prototype이 없습니다. 또 하나의 전공의 제도가 아닙니다.
- 5인 기준으로 팀을 짠다면, day 12일 x 12시간 = 144시간. night 7일 x 12 시간 = 84 시간. total 228 시간 (= 45.6 시간/주). 고용된 의사의 입장에서는 2주 day, 1주 night, 2주 off. 현재는 입원환자에 대한 전문의 진료비, 기술료가 없어서 호스피탈리스트 제도가 잘 되지 않고 있는 것입니다.


3) 토론
- Q. 정부입장에서는 내과의 모형을 정부정책으로 삼는데 난색을 표하고 있습니다. 타과의 입장이 매우 중요합니다.
- A. 지난 첫 모임에서 나온 의견은... 수가확보에 신경을 써야 합니다. 현 단계에서 각 병원의 야간 당직의를 모집하면서 호스피탈리스트라는 용어를 쓰는 것은 적절하지 않습니다. 국민들을 설득할 수 있는 논리 개발이 필요합니다. 돈 문제를 너무 강조하면 불필요한 오해를 살 수 있습니다. 내과 단독보다는 다른 과가 참여할 여지를 주는 것이 좋겠습니다. 추가 재원을 확보하지 않으면 상대가치때문에 의견을 모으기 어려울 수 있습니다. 전공의들의 교육기회가 감소하지 않는 방향으로 제도가 만들어져야 합니다.
- Q. 병원 규모와 전공의 수급 현황에 따른 입장이 다양할 것 같습니다.
- A. 2년차가 부족하여 응급실로 내과 전공의를 보내지 못하고 있습니다. 응급실 근무 내과 전문의를 모집하였으나 좋은 분을 모실 수 없었습니다. 호스피탈리스트가 도입되면 복합질환을 가진 환자의 진료가 더 좋아질 것으로 생각됩니다. 문제는 많은 새로운 인원에 대한 재정부담입니다. 호스피탈리스트뿐만 아니라 전공의 교육에 대한 국가의 재정지원이 필요합니다. 전통적인 진료방향의 변화에 따른 사회적 인식의 변화에 잘 대처하는 것이 중요합니다.
- Q. 새로운 직군에 대한 수가체계와 어떻게 새로운 정책을 도입할 것인지 정책적인 방향을 제시해주시기 바랍니다.
- A. 미국에서는 호스피탈리스트 제도가 병원 효율성의 증가와 연결되면서 수가 정책의 변화 없이 도입되었습니다. 우리니라에서는 지금까지 전공의를 싼 의료인력으로 써 오다가 전공의 인력이 줄어들면서 추가 재정지원 없이는 호스피탈리스트 제도를 시작하기 어렵습니다. 호스피탈리스트가 몇 명의 환자를 볼 것인지, 응급실 환자를 보게 할 것인지 등 제도화가 필요합니다. 제도화 없이는 수가 도입은 어려울 것입니다. 미국에서는 추가 수가없이 재정효율성을 추구하는 방법으로 도입되었으므로 병원별로 flexible하게 운영될 수 있었지만, 우리나라에서 수가화를 위해서는 어느 정도의 표준화가 필요합니다.
- Q. 자격, 효과, 교육에 대해서는?
- A. 내과학회만 하는 것은 아닙니다. 응급의학과는 응급실에서 일하는 외과의사, 가정의학과는 외래기반의 진료를 주로 하고 있으므로 내과계에서 담당해야 할 것 같습니다. 자격 부여를 위한 기준, 지속적인 교육을 위한 평점 부여 등 여러 방안을 검토하고 있습니다. 환자안전에 대한 국민의 관심이 높고, 특진료 폐지에 따른 진료비 개편이 활발하고, 의학전문 대학원 제도 도입 등 젊은 의사의 생각과 태도가 변화되고 있어 대대적인 제도개편이 필요한 시점입니다.
- 법을 지키려면 입원 환자를 대폭 줄여야 하는 시점입니다. 잘못된 제도에 의한 급박한 위기상황이라고 생각됩니다.
- 세상이 변했습니다. 전공의도 적절하게 근무하고 자신의 삶을 살아야 합니다. 환자는 안전하게 진료받아야 합니다. 의사가 부족합니다. 의사를 추가로 뽑으려면 돈이 필요합니다. 이미 벌써 비상시국입니다. 서둘러야 합니다.

© 이준행