내시경 세미나. EndoTODAY 이준행

[53회 대한소화기내시경학회 세미나]

1. 매년 반복되는 일에 대하여. 조기위암 내시경 치료 전 EUS가 필요한가?

내시경 세미나 때마다 반복되는 일이 있습니다. 이번 세미나도 예외는 아니었습니다. 조기위암 내시경치료 전 EUS가 필요한가에 대한 논의입니다. ESD를 처음하는 의사들이 자신감이 생길 때까지 EUS를 할 수 있다고 생각합니다. 일종의 learning curve입니다. 저는 이를 인정합니다.

대부분의 큰 기관에서는 조기위암 내시경 치료 전 EUS를 하지 않습니다. 꼭 필요한 몇 몇 환자에서 예외적으로 시행하고 있을 뿐입니다. 물론 저도 ESD 전 EUS를 하지 않습니다. 조기위암 환자에서 EUS를 해 본지 5년도 넘었습니다. 요즘은 전혀 하지 않습니다.

몇몇 기관에서 재정적 이유나 삭감을 피하려는 의도로 시행하는 것은 알고 있습니다. 그러나 학문적 근거는 미약합니다. 없다고 보는 것이 맞습니다. 오히려 조기위암 내시경치료 전 EUS가 올바른 판단을 방해한다는 논문까지 발표된 바 있습니다 (Lee. Gut Liver 2015).

"For endoscopic mucosal cancers, the appropriate treatment selection rates in the endoscopy-based plan were 88.1% (223/253), while the use of an EUS-based plan significantly decreased this rate to 81.4% (206/253) (p=0.036). For endoscopic submucosal cancers, the appropriate selection rates did not differ between the endoscopy-based plan (46.4%, 39/84) and the EUS-based plan (53.6%, 45/84) (p=0.070)."

이미 결론난 이슈에 대하여 더 이상 논의는 무의미합니다. 제발 그만 이야기하고 싶습니다. 끝난 주제입니다. 학문 이외에도 검사를 시행하는 이유는 많습니다. 저는 그런 이유에 대하여 반대하지 않습니다. 척박한 대한민국 의료환경에서는 가능한 일이라고 봅니다. EUS는 검사자에 따른 차이가 큽니다. 몇 몇 specialist에게는 정말 도움될 수도 있습니다. 인정합니다. 다만 일반적으로는 그렇지 않다는 것입니다. '특수'를 '일반'으로 확대하지 맙시다. Evidence-based approach를 합시다. 조기위암 내시경치료 전 EUS의 학문적 근거는 없습니다.

2. 맹점 없는 관찰과 최적의 조직검사 방법 (가톨릭의대 김진일), 위내시경 사진 촬영법 (이화여자대학교 정혜경)

병변을 12시 방향에 두고 가깝게 다가가는 방법이 있습니다. 특히 들문 병소는 cap을 장착한 후 12시 방향에 두고 가깝게 다가가면 조직검사가 수월할 수 있습니다.

빨리 잡아 당기면 위가 끝어지고 천천히 당기면 아래가 끊어집니다.

십이지장이나 상행결장 병소는 retroflection 하면 잘 보이는 경우가 있습니다. 그러나 천공의 위험이 있으므로 주의하십시요.

내시경 사진촬영은 의무기록입니다. 표준화가 필요합니다.

조기위암 예측 정확도는 100%가 아닙니다. 90% 정도입니다.

3. 조기위암 내시경 치료대상의 선정 (서울의대 김상균)

종양의 침범 깊이 예측에 대한 육안 측정과 초음파 내시경의 정확도를 비교한 한 연구(Choi J. Endoscopy 2010)에서는 초음파내시경보다 육안 측정의 효과가 우월하였으나, 내시경 치료의 대상이 될 수 있는 조기위암에서 주로 적용되는 miniprobe 초음파와 육안소견을 비교하였을 때 는 큰 차이를 보이지 않는다. 그 외에 초음파 내시경을 이용하여 침범 깊이를 예측하였을 때는 큰 차이를 보이지 않았다. 그 외에 초음파내시경을 이용하여 침범 깊이를 예측할 때 내시경 분류에 따른 결과의 차이는 없었으나, 궤양을 동반한 경우, 종양의 크기가 클수록, 점막하암인 경우, 분화도가 낮을수록 낮은 예측도를 보인다.
확대기준은 시술 전 평가가 아니라 수술 후 병리소견을 바탕으로 제안된 것이어서, 이를 시술 전에 적용하는데는 무리가 있을 수 있다. 즉, 시술 전 확대기준을 적용하는 경우 시술 후 최종결과는 확대기준을 벗어나는 경우가 많을 수 있어 림프절 전이의 위험을 높일 수 있다. 따라서 내시경 치료대상의 선정은 시술 전 평가된 종양의 크기와 침범 깊이, 분화도를 바탕으로 림프절 전이의 위험성을 최소화하는 방향으로 이루어져야 한다.

Undifferentiated type 위암은 정확한 크기 측정이 어렵습니다 (Choi. Dig Dis Sci 2013).

4. 내시경 세척, 소독 (박정호, 지정선, 김원희, 김영선)

2015년 내시경학회의 소독 가이드라인이 개정되었습니다. 전처치가 강조되었습니다. 보관 항목을 따로 만들어졌습니다.내시경 소독에는 보건복지부 고시에 포함된 소독제를 써야 합니다. glutaraldehyde, OPA (orthophthalaldehyde), peracetic acid, 전해산성수 4가지 입니다. OPA는 최대 14일까지 사용할 수 있으나 전용 스트립을 이용하여 유효농도가 0.3% 미만으로 감소할 경우 교체해야 합니다. Peracetic acid는 매일 제조하여 유효농도를 확인한 후 사용해야 합니다.

2014년 미국에서 십이지장경을 통한 carbepenem-resistant Enterobacteriacea (CRE) 감염으로 2명이 사망한 사례가 있었습니다 (Epstein. JAMA 2014). 국내 언론에서는 슈퍼박테리라 감염사고로 보도되었습니다. 신형 십이지장경이 과거에 비하여 세척 소독이 어려워 과거에 없던 감염사례가 발생하였다는 보고가 있습니다 (Verfaillie. Endoscopy 2015). 새것이 꼭 좋은 것은 아닙니다. 헬리코박터 감염전파 사례도 보고된 바 있습니다 (Akamatsu. Am J Infect Control 1996). 미국 CDC에서는 ERCP 60회 후 혹은 한달에 한번 배양검사를 하도록 권고하고 있습니다.

감염으로부터 자신을 보호하기 위하여 고글, 실드마스크, 수술복, 장갑 등을 사용해야 되는데 귀찮기도 할 뿐더러 비용도 만만치 않습니다. 그래도 필요한 것인 꼭 합시다.

ERCP 혹은 위장관 스탠트 삽입과 같은 시술은 방사선 투시 하에 이루어진다. 방사능 수치 측정 단위는 rediation-equivalents in man (rem) 또는 SI unit (1 Sv = 100 rem)을 사용한다. 방사선 노출량은 시간에 따라 축적이 되는데 내시경 의사에서는 annual whole-body 방사능 노출량이 3.35-5.87mSv라고 보고된 바 있으며, 이는 International Commission on Radiologic Protection에서는 중등도의 방사능 피폭 (연간 3-20 mSv, 5년 이상 직업상 방사능 피폭 허용)으로 정의할 수 있다.
의료진에게 방사선 노출을 줄이기 위한 중요한 원칙은 방사능 노출시간을 최소화하지 않고 적절한 차폐를 시행하는 것이다. 시술현장에서 방사선 노출 알람과 같은 장치를 설치하는 것도 도움이 된다. 시술자는 방사선 조사시간을 필요한 만큼으로 최소화하고 필요한 부위에만 방사선을 조사하도록 유의해야한다. 방사선 조사부위에서 1m 거리로 멀어지면 노출량이 1/1,000로 감소하므로시술자들은 환자에게서 최대한 떨어져 있도록 한다. 손도 X-선에서 멀리 떨어지게 두고 이동식 차폐물을 활용한다. 방사선 차폐를 위하여 0.5mm 두께로 된 납옷이 필요하며, 갑상선 보호대 및 방사능 차폐안경을 함께 착용한다. 납옷은 항상 수직으로 걸어두어 균열이 생기지 않도록 하여야 차폐기능이 유지된다. 방사능 노출이 빈번한 시술자는 방사능 노출 측정기기를 개별적으로 부착하여 노출량을 측정한다.

임신과 방사선에 대하여 잘 정리된 슬라이드입니다.

올림푸스 제품은 라벨이 연두색이면 autoclave할 수 있다는 것입니다.

조직겸자 재처리 비용은 8,021원이라고 합니다 (2012년 자료).

5. POEM (순천향대학교 홍수진)

1) 보통 수술장에서 supine으로 시술하는데 홍교수님은 일반 내시경과 같은 lateral decubitus로 한다고 합니다. 최근에는 5시 방향이 선호됩니다
2) Length of myotomy : 10-12cm including 2-3cm cardiomyotomy. Surgical myotomy 에서도 길이에 대한 consensus가 없습니다.
3) 효과가 떨어지는 것으로 알려진 type 3에서도 효과가 있었습니다.
4) GERD 발생은 30% 정도일 것으로 추정됩니다.
5)Spastic motility disease에서도 POEM을 적용할 수 있습니다. 단지 성공률은 다소 낮은 듯 합니다.

순천향 병원에서 벌써 30례 이상의 POEM이 시행되었다고 합니다. 결과도 좋습니다. 축하합니다.

6. 내시경적 유문근 절제술. endoscopic pyloromyotomy (연세대학교 정현수)

POEM과 같은 개념을 pylorus에 적용한 시술입니다. 2013년 Khashab 등이 당뇨병성 위마비에서 최초로 시행되었습니다 (Khashab. Gastrointest Endosc 2013). 정현수 선생님은 수술 후 위마비 환자에서 시행하였습니다. 연세대학교에서는 지금까지 당뇨병성 위마비와 식도절제술 후 위마비 환자 12명에서 시행했다고 합니다. Mean emptying time이 370분에서 170분으로 200분 정도 짧아지는데 정상 범위로 돌아오는 경우는 많지 않았습니다.

전훈재 선생님께서 "당뇨병성 위마비에서는 유용할 것인데, 수술 후 위마비는 저절로 좋아질 수 있으므로 아직 pyloromyotomy의 적응증으로 보기는 어렵다"는 평을 하셨습니다.

조주영 선생님께서는 anterior wall로 접근하면 그 아래에 혈관이 있어서 주의해야 한다는 점을 코맨트하셨습니다.

7. NOTES (가천대학교 김경오)

김경오 선생님 강의록에서 결론을 옮깁니다. 한 문장입니다. 읽으실 때 호흡조절 주의하세요 (저산소증 위험 있음. 헉헉^^).

한동안 NOTES의 개념이 수술방법의 새로운 패러다임이 될 것처럼 뜨거운 관심의 대상이었으나 아직 해결되지 못한 여러가지 제한점들과 기존의 혹은 단일절개 (single port) 복강경 수술 등과 같은 새로운 수술법과 비교했을 때 확실히 우월한지에 대한 의구심으로 인해 최근 들어 그 열기가 식은 것은 사실이나 POEM이 뜨거운 관심아래 새로운 치료방법의 하나로 자리잡았듯이 현재 상황에서도 적용가능한 분야를 발굴하거나 현재의 제한점을 극복할 수 있는 기구나 방법이 개발된다면 NOTES는 다시 활성화될 수 있을 것으로 생각된다.

이제 NOTES는 저물어가는 모양새입니다.

8. 염증성장질환에서 소화기내시경의 역할 (김진수, 장병익, 양동훈, 천재희)

"(소장) 크론병이 의심되는 경우 캡슐내시경은 진단율이 높은 민감한 검사이다. 따라서 일반적인 대장내시경 검사에서 음성이며 캡슐내시경이 음성이라면 크론병을 배제할 수 있겠다." (가톨릭대학교 서울성모병원 김진수)

좌장이신 양석균 선생님께서 크론병 환자 중 몇 %에서 캡슐내시경이 필요하다고 생각하는가 질문하셨고 김진수 선생님은 "30% 미만"이라고 답했습니다. 양석균 선생님은 본인의 생각보다 훨씬 높아서 놀랐다고 말씀하셨습니다. 적응증을 지나치게 넓혀서 불필요한 검사를 하지는 말라는 경고처럼 들렸습니다. 아주 타당한 코멘트였다고 생각합니다.

"NSAID가 캡슐내시경 결과 해석을 어렵게 할 수 있습니다. 소장 캡슐내시경을 할 때 1-2 개월 정도 NSAID를 끊는 것이 좋습니다." (영남대학교 장병익)

저는 "암감시를 위하여 panchromoendoscopy나 segmental random biopsy 둘 중 하나를 하라고 권하셨는데 실제 임상에서 둘 중 어느 것도 보질 못했습니다. Panchromoendoscopy라면 시간도 매우 많이 걸릴 것 같습니다. 가이드라인의 권고와 실제 임상 행위가 다른 것을 어떻게 이해해야 할까요?"라는 질문을 했습니다. 양동훈 선생님 강의에 답변이 있었습니다. "Chromoendoscopy prolonged the procedure time by 11 minutes in average." 양동훈 선생님의 강의는 매우 훌륭했습니다. 오늘 제가 들었던 강의 중 BEST였습니다. 멋진 강의 감사합니다.

염증성 장질환 환자에서의 대장암은 stepwise progression을 따르지 않는 경우가 많습니다. 갑자기 암이 되는 수가 많다는 이야기입니다.

대장염의 범위와 이환기간 이외에도 암발생 고위험 인자가 있습니다.

염증성 장질환 환자에서 발생하는 dysplasia를 구분할 때 flat이라는 용어가 부적절하여 최근에는 visible/invisible로 기술하는 방법이 제안되었습니다.

Panchromoendoscopy with target biopsy를 하면서 random biopsy를 하지 않으면 1-1.5%환자에서 dysplasia를 놓칠 것으로 추정됩니다. 그러나 이를 막기 위해서는 매우 많은 조직검사를 해야 하는데 1,000개 조직검사에서 하나 정도의 dysplasia가 발견됩니다. 결국 panchromoendoscopy가 추천되고 있습니다. 색소 대신 NBI를 권하는 가이드라인은 아직 없다고 합니다.

Balloon dilatation은 수술을 3년 정도 늦춥니다. 합병증 위험이 있습니다. 한시간 동안 확장한다는 Couckuty series에서는 합병증 발생률이 11%였습니다. 천재희 선생님께서는 2-3분 확장이면 충분하다고 언급하셨습니다. 확장술 후 국소 스테로이드 주입이 도움된다는 작은 보고가 있지만 아직 입증되지 않았습니다. Infliximab을 쓰면 오히려 rapid mucosal healing이 되면서 오히려 협착이 심해질 수 있습니다.

일단 내시경 절제 후 병리소견을 잘 보고 추가 치료 방법을 결정할 수 있다고 합니다. 병리학적으로, 정상 점막에서 발생한 adenoma에서는 위에서 아래로 변화가 있지만, 염증이 있는 곳에서 발생한 adenoma는 반대방향, 즉 아래에서 위쪽으로 변화가 온다고 합니다.

염증성 장질환에서 EMR, ESD의 효과는 실제 임상에서의 경험보다 논문에서의 성적이 훨씬 좋습니다. 경험많은 의사들이 시술했기 때문일 수 있고, publication bias일 수도 있습니다. 최재희 선생님 강의를 좌장님께서 요약해 주셨습니다. "조심, 조심, 조심" 동의합니다.

[References]

1) 내시경학회 학술행사 on-line 중계