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[위장내시경학회]

2016년 3월 13일 일요일. 소공동 롯데호텔에서 있었던 위장내시경학회 학술대회에 강의차 다녀왔습니다.


1. 조직검사 (성균관의대 이준행)

이세돌 9단이 알파고에 불계패하는 모습을 보면서 '곧 기계가 인간을 대신한다'는 전망이 거짓이 아님을 느꼈습니다. 이미 심전도 기계 판독 수준은 상당합니다. X-ray 판독도 기계가 대신할 날이 멀지 않았습니다. 그러나 내시경은 좀 더 오래 버틸 것 같습니다.

한 fellow 선생님이 자신의 내시경 배우기를 회고하며 보여준 슬라이드입니다. 어느 하나 기계가 대신하기 어렵습니다. 그 중 가장 어려웠다고 지적된 것이 조직검사였습니다.

인근 개업가의 증례입니다. 첫 조직검사에서 암이 나오지 않아, 즉시 조직검사를 다시 시행하였고 위암이 진단되어 의뢰를 주셨습니다. 진행성위암이었습니다.

두번째 증례입니다. SMT-like lesion이었는데 2년 전과 최근의 조직검사에서 염증으로만 나왔습니다. 그러나 병소의 중앙에 함몰부가 발생하였기 때문에 의뢰되었고, 재검하여 암으로 나왔고, 수술을 하였으며, SM3까지 침범된 조기위암이었습니다. 이처럼 조직검사 결과는 내시경 소견을 함께 고려하여 평가되어야 합니다. 알파고가 하기 어려운 일입니다.

Gastric varix가 조금이라도 의심되면 절대 조직검사 하지 마십시오.

조직검사 갯수에 대한 개인적인 제안입니다. 너무 많지도 않게, 너무 적지도 않게...

병리의사들의 관찰자간 차이는 상당합니다. 고도선종으로 의뢰되었으나 결론은 deep SM invasion을 가진 조기위암이었습니다.

이러한 차이는 매우 인간적인 현상입니다. 자연스럽지만 바람직한 일은 아닙니다. 자신의 샘플을 판독해주시는 병리과 의사가 누구인지, 어떤 성향을 가진 분인지 알고 계시는 것이 좋습니다.

강의 슬라이드를 보려면 좌측 그림을 클릭하십시오.


2. 기능성 소화불량증 (정성원)

서구의 알고리듬은 우리 현실과 맞지 않다는 전제하에 연자께서는 아래와 같은 자신의 알고리듬을 제시하였습니다.

위장내시경학회 학술대회에서는 질문을 typing하여 아래와 같이 비춰주고 있었습니다. 특이한 전통입니다.

연자 답변. 소화제는 prokinetics와 소화효소제를 통칭합니다. Prokinetics는 일부 효과가 입증되어 있지만, 소호효소제는 일반적으로 효과가 없습니다.

(이준행 comment) 기능성 소화불량증 환자의 상당 수는 정신/신경성 요소를 가지고 있습니다. 오래 전부터 약국이나 여러 의료기관에서 이 약, 저 약을 복용한 결과 약물에 대한 심리적 의존성을 가지고 계신 분도 적지 않습니다. 따라서 약을 더하기보다는 약을 줄이는 것이 증상개선에 도움되기도 합니다. Less is more라는 말이 있지 않습니까? 저는 Prokinetics를 소화제로 부르는 것에 반대합니다. 과잉 투약 우려가 높기 때문입니다.


3. 내시경 소견 기술법 (김병욱)

과거에는 손으로 그림을 그리는 도해법을 사용했습니다.

김병욱 교수님께서는 상부내시경에서 30장 이상의 사진을 남기도록 fellow 교육을 하고 계신다고 말씀하셨습니다.

(이준행 comment) 20장, 30장, 40장이다 논하기보다는 잘 보고 적당히 사진을 남기면 될 것 같습니다. 많은 사진이 잘 보았다는 증거는 아니기 때문입니다. 저는 오히려 병소를 찾았을 때, 특히 조직검사를 했을 때 그에 대하여 자세히 사진을 남길 것을 권하고 있습니다. 병소를 놓친다면, 발견한 병소에 대한 사진이 충분하지 않다면 정상 부위를 수십장 촬영한들 무슨 의미가 있겠습니까? 양보다 질을 추구할 시점이라고 봅니다.


4. 역류성 식도질환의 최신지견 (김나영)

Minimal change가 있는 환자가 의뢰되어 스스로 "역류성 식도염"이라고 말하곤 합니다. 그러나 minimal change를 보인 환자에서 역류성 식도염이라 설명하지 마시고 명확하지 않다고 말하는 것이 좋겠습니다.

Extraesophageal syndrome에는 매우 많은 상황이 언급됩니다. 최근에는 Atrial fibrillation이 각광받고 있습니다. 기전은 (1) 식도에서 분비되는 싸이토카인이 직접 심장을 자극하거나, (2) 식도의 염증/산이 부교감신경 overstimulation 등이 언급되고 있습니다.

김나영 교수님께서는 atrial fibrillation을 강조하셨습니다.

Atrial fibrillation에 대한 가장 큰 연구는 대만의 big data 연구라고 합니다.

% time of esophageal pH < 4 와 식사와의 관련성을 보면 식후가 문제입니다. 특히 저녁 식사 후 산역류가 많습니다. 저녁 식사 후 3시간은 주무시지 않는 것이 중요합니다.

감별진단은 functional heartburn, eosinophilic esophagitis, achalasia입니다.

호산구 식도염의 전형적인 증상은 dyaphagia입니다. 그런데 내시경 소견은 정상일 수 있습니다. 김나영 교수님께서는 내시경이 정상인데 dysphagia가 심해 호산구 식도염이 의심된다면 proximal of mid-esophagus (incisor 30cm 부근)에서 조직검사를 5개 하도록 권했습니다.

최근 위산을 강력히 억제하는 potassium competitive acid blocker (C-CAB) 이 개발되고 있으나 장기 위산 억제는 골다골증을 유발할 수 있으므로 적절한 양을 사용해야 합니다.

멋진 강의였고 훌륭한 결론이었습니다.

(질문) 호산구 식도염 치료는?
(김나영 교수님 답변) 협진이 중요합니다. 우선 알러지에 consult합니다. 개업가에서는 스테로이드를 투여해야 하는데 국소치료가 어려우면 Pd 10 mg tid를 주고 알러지에 의뢰하는 것이 좋겠습니다.

(이준행 comment) Minimal change는 너무 주관적이고 검사시마다 다르게 보입니다. 객관적인 finding도 아닌데 내시경 검사 결과지, 특히 conclusion에 minimal change라는 용어를 쓰는 것은 적절하지 않다고 생각합니다.


[참고자료]

1) 위장내시경학회 학술행사 on-line 중계

© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행