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[내시경학회 집담회]

장소: 고신대학교 복음병원 6동 장기려기념암센터 5층 대강당

2017년 7월 21일 (금) 오후 6시

부산에 내려가는 SRT 차내 잡지에서 부산역 앞 차이나타운에 새로 문을 연 빵집 '브래드 앤드 (bread &)' 소개 기사를 보았습니다. '유기농 밀가루와 뉴질랜드/프랑스 버터 고집'이라는 문구에 끌려 잠깐 들렀습니다. 가격은 약간 비쌌지만 (크로와상 하나에 2600원), 입안에 잔잔히 퍼지는 밀가루의 풍미가 긴 여운을 남겼습니다. 반짝거리고 달콤한 대기업 빵집 크로와상의 천박한 맛과는 비교할 수 없는 명품이었습니다. 앞으로 서울에서는 크로와상을 먹지 못하게 될지 모르겠습니다. 부산에 사는 여러분, 부산을 찾아가는 여러분 모두에게 강력히 추천합니다.


1. 60-years old male with a huge abdominal mass (삼성서울병원 조원용, 이준행)

조원용 선생님의 멋진 발표 축하합니다.

2달 전부터 시작된 복부 팽만으로 내원하였습니다. 복부 CT에서는 30x24cm로 측정되었지만 사실 더 커보였습니다.

정확한 진단을 위하여 sono-guided biopsy를 하였습니다. GIST (high risk of malignant potential)로 나왔고 당시 mitosis는 4/17 HPFs, 조직형은 mixed spindle and epitheloid였습니다.

Gleevec으로 16개월 치료하였고 병소가 현저히 작아졌습니다.

Surgical wedge resection을 하였습니다. 종양의 크기는 15x9x9cm였고, neat total necrosis로 인하여 mitosis는 측정할 수 없었습니다.

약 1년 후 추적내시경에서 위암 1개, 선종 1개가 발견되어 ESD를 하였습니다.

Surgical wedge resection 후 5년간 adjuvant imatinib 사용하였습니다. 이후 경과관찰 중인데 GIST나 위암 재발 없이 잘 지내고 계십니다. 휴우~~~


[지정 토론자 김광하 교수님 질문]

(1) Tumor seeding 위험이 있는데 transgastric approach를 하지 않고 transabdominal approach를 한 이유는 무엇입니까?

(2) 처음부터 보다 적극적으로 수술하지 않은 이유는 무엇입니까?

(3) Adjuvant imatinib은 2-3년 사용이 보통인데 5년을 사용한 이유는 무엇입니까?

[조원용 선생님 답변]

(2) 외과 consult 후 수술의 위험이 너무 클 것으로 판단되어 neoadjuvant 치료 후 수술을 하게 되었습니다.

(3) 종양이 너무 크고 histology에서 aggressive feature가 있어 통상의 3년보다 조금 늘려서 5년을 사용하였습니다.

[이준행 comment]

(1)번 질문에 대하여 김광하 교수님 의견에 동의합니다. 만약 이 환자가 지금 내원하신다면 transgastric으로 EUS-guided biopsy를 할 것입니다. 그러나 2010년 당시 제가 EUS-guided biopsy 경험이 거의 없었기 때문에 보다 classical한 방법으로 조직을 얻었던 것입니다.


2. A 89 years old female complaining dysphagia (고려대학교 안암병원 민지호) --> Huge esophageal cavernous hemangioma

Stent 시행하여 일시적인 증상 호전이 있으나 불편감이 지속되어 stent를 제거하였고 Histoacryl injection을 반복적으로 시행하여 일시적으로 증상이 호전과 악화를 반복하였습니다. 그러나 결국 증상이 충분히 호전되지 않아서 다시 stent를 하였고 현재는 soft diet를 하면서 지내고 계십니다.

[전훈재 교수님 comment] 원래는 esophagectomy가 가장 좋은 치료이지만 환자가 증상이 심하고 mass로 인한 pressure ulcer가 있었습니다.


3. Hematemesis, melena로 내원한 51세 남자 (고신대학교 허재준)

Hematemesis와 melena로 내원한 환자로, 내원 9일 전 위내시경에서 식도에 게딱지가 관찰되어 제거하였다는 병력이 있었습니다. 자세히 물어보았을 때 게 반찬을 먹은 적이 있었습니다.

Aortic aneurysm이 있어 aorta stent까지 했는데, mediastinitis가 병발하여 결국 수술(fistulectomy and primar closure)로 치료하였으나 증상 지속되어 결국 재수술(esophagectomy)을 하였습니다.

세종대왕의 아들 광평대군이 생선 가시가 걸린 후 아사하였다는 이야기가 있습니다 (참고). Aortoesophageal fistula는 아니었던 것 같습니다만...


[토론]

저는 fish bone foreign body에서 가급적 CT를 확인하는 것이 좋겠다고 comment를 하였습니다. 김광하 교수님께서는 모든 환자에서 CT를 할 필요는 없겠고 내시경 소견에서 위치 (second physiologic narrowing 부위)와 방향 (7-9시) 등을 고려하여 선택적으로 시행할 것을 추천하였습니다.

제가 fish bone foreign body 제거 후 당일부터 30년 후까지 갑자기 출혈하면서 사망할 수 있다고 comment를 하였는데, 왜 하필이면 30년이라는 질문이 있었습니다. 사실 30년이라고 말할 수 있는 정확한 근거는 없습니다. 그러나 특별한 원인 없이 aortoesophageal fistula가 발견되는 환자가 있는데, 혹시 그들이 과거 esophageal foreign body를 가졌던 것 아닐까 상상해 보았다고 답변하였습니다. "사과하세요!"라는 floor에서의 외침이 있었습니다. 근거 없이 "30년"을 언급한 점에 대하여 공개적으로 사과했습니다. 20년 학회 활동 중 공개 사과 (혹은 자아 비판?)는 처음이었습니다.^^

Fish bone foreign body (FBFB) 환자가 조금이라고 피를 토하면 당장 응급실로 달려와야 한다는 점을 추가로 comment 하였습니다. Herald bleeding이라고 합니다. Tea spoonful이라고 무시하면 안됩니다.

* 참고: EndoTODAY 생선뼈 식도이물 FBFB (fish bone foreign body)


4. 상복부 통증을 주소로 내원한 환자 (울산의대 울산대병원 이병욱)

Pancreas의 multicystic lesion으로 내원하여 결국 수술을 받으신 분입니다.

최종 결론은 pancreas neuroendocrine tumor였습니다.


5. Endoscopic resection of sparganosis presenting as colon submucosal tumor (부산대학교 백동훈)

Endoscopic features of the rectal submucosal tumor. A prominently elevated submucosal tumor-like lesion covered with normal mucosa 5 cm above the anal verge (black arrow).

Endoscopic ultrasonographic features of the rectal submucosal tumor. An approximately 1.0 cm × 0.5 cm, hypoechoic lesion in the deep mucosa and submucosal layer.

Rectal endoscopic submucosal dissection. A: During submucosal dissection; B: Endoscopic features after endoscopic submucosal dissection (ESD); C: Gross features of the specimen from ESD.

Pathological features. A: Suppurative inflammation and chronic granulomatous inflammation caused by foreign bodies mainly located in the submucosal layer (Hematoxylin-eosin stain, original magnification × 40); B and C: Calcospherules in the submucosal layer (Hematoxylin-eosin stain, original magnification × 100).


[기생충 박사 이준행 교수의 comment]

스파르가눔증은 만손열두조충(Spirometra) 유충 (충미충, plerocercoid)의 인체 감염병으로 세계적으로 분포합니다. 우리나라는 인체스파르가눔증의 농후한 유행지로서 세계적으로 증례가 가장 많습니다. 최근 다소 감소되고 있습니다.

제1 중간숙주는 물벼룩이며, 사람은 제2 중간숙주인 뱀, 개구리 등을 불충분하게 익혀 먹을 때 감염됩니다. 우리나라의 뱀 중에서는 유혈목이(꽃뱀, Rhapdophis tigrina)의 감염률이 가장 높습니다. 고양이나 개의 장내에서 비교적 흔히 성충을 관찰할 수 있다고 합니다.

주로 20-30대 남자가 뱀을 먹어서 감염됩니다. 증례의 20%는 여자인데 이들은 과거력상 뱀이나 개구리를 먹은 것이 아니고 약수 등 음료수를 마실 때 제1 중간숙주인 물벼룩의 원미충(procercoid)이 체내로 들어와 감염되는 것입니다.

증상은 주로 피하 종물입니다. 복벽, 음낭, 하지, 흉벽, 유방, 복강, 척수, 안구, 뇌 등 안 가는 곳이 없습니다. 저는 inguinal mass와 spinal involvement를 환자를 consult로 경험한 적이 있습니다.

위장관 점막하종양으로 나타나는 경우도 있습니다. 1999년 서울아산병원 정훈용 교수님은 위점막하종양으로 발현한 스파르가눔증을 보고한 바있습니다 (대한소화기내시경학회지 1999;19:783. 2009년 경희대학교에서 혈변으로 내원한 환자의 대장내시경에서 hematoma 형태로 발현한 스파르가눔중을 보고한 바 있습니다 (대한내과학회지 2009;77:616). 사람의 장내에서도 성충으로 자랄 수 있으며 (spirometriasis), 국내에서 2 증례가 보고되었습니다. 일본에서도 몇 건의 증례가 보고되었습니다.

약은 없습니다. 외과적 적출술이 유일한 치료법입니다. 한번 수술한다고 끝나는 일이 아닙니다. 수시로 출몰하는 스파르가눔 때문에 7년간 여섯 차례 수술한 환자도 있었습니다.

우리나라에서는 음식이 끊기는 한계상황 훈련 등 군대에서 뱀이나 개구리를 먹고 나중에 스파르가눔증이 발생하는 사람이 많습니다. 법원에서는 이러한 경우를 '공무상 질병'으로 분류하고 환자를 '국가유공자'로 인정하고 있습니다. (관련 기사).

* 참고: EndoTODAY 스파르가눔


6. Early gastric cancer combined with subepithelial lesion (부산대학교 박호준)


[이준행 comment]

몇 년 전 저도 SMT 표면에 neoplastic lesion이 있어 내시경으로 치료한 경우가 있었습니다. 식도 high grade dysplasia라는 조직진단으로 오셨는데, SMT 위에 HGD가 위치한 모양이었습니다. 내시경절제술을 하였고 결과는 좋았습니다. 내시경 사진, 병리 사진, 병리 결과입니다.

Esophagus, low, endoscopic mucosal resection :
Squamous dysplasia, high grade:
    1) size: longest diameter: 11mm, vertical diameter: 8mm
    2) gross type: flat
    3) negative resection margins
Leiomyoma


[References]

1) 내시경학회 학술행사 on-line 중계

© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng.