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[내시경학회 세미나]

일시: 2017년 8월 9일

장소: 일산 KINTEX

학술위원회 여러 교수님들과

삼성서울병원 임상강사 선생님들과

1. 대장내시경 box simulator를 이용한 대장내시경 삽입술 hands-on course

내시경학회 회원들의 신청을 받아서 전문교수의 지도하에 box simulator 훈련 코스를 진행하였는데 반응이 매우 좋았습니다. 특히 navigator를 이용하여 loop 형성을 직접 볼 수 있어서 더욱 유용한 시간이었습니다.

Kyoto Kogaku 사 model이 사용되었습니다. 설명 동영상을 참고하시기 바랍니다. 삼성서울병원에서는 아래와 같이 Kogen 사 model을 사용하고 있습니다. 오늘 제가 관찰한 바 Kogen 제품에 비하여 Kogaku 제품은 colon이 조금 더 길고 loop가 좀 더 acute agulation을 형성하는 경향이 있었습니다. 직접적인 비교는 어렵습니다만, Kogen 제품에 비하여 Kogaku 제품이 조금 더 어려울 것 같았습니다. Kogen 제품으로 먼저 연습한 후 Kogaku 제품으로 연습하면 더 좋겠다는 생각이었습니다.

삼성서울병원 내시경 simulation center (2017-7-26)

2. 조기위암 내시경 치료 적응증의 최신 경향 (성균관의대 민병훈)

PPT PDF 0.9M

분화형 조기위암, 500 um 이하의 SM1 cancer도 재발위험이 있습니다. 현재의 expanded criteria를 조금 축소해야 하지 않을까 생각됩니다. 이유는 세 가지입니다.

(1) Depth of invasion 측정 기준이 불명확합니다.

(2) Surgical case에서 expanded criteria에 해당하는 환자의 림프절 전이가 확인되었습니다.

(3) Extragastric recurrence는 분명 존재합니다.

미분화형 조기위암

Surgical data에서는 림프절 전이가 있으나 ESD series에서 재발은 없었습니다. 크기가 작다면 (<=1cm) ESD를 시도할 수 있지 않을까 생각됩니다.

3. 조기위암 내시경 치료 후 병리학적 평가 (인제의대 병리과 주미)

매우 훌륭한 강의였습니다. 복잡한 개념을 잘 정리해 주셨는데요... 적어도 3번 정도 들어볼 가치가 있습니다. 아래의 동영상 강의를 강력히 추천합니다.

[강의록]

조직형(histologic type)은 선암종의 형태학적 분류로서 진단명에 해당하며, 조직학적 분화형(histologic differentiation type)은 조직형이 정해진 후 결정할 수 있다. 조직형을 결정하는 분류법으로는 WHO 분류와 일본위암분류가 있다. Lauren, Ming, Nakamura, Mulligan, Goseki 등의 분류법은 선암종의 분화도, 성장 및 침습 양상에 따른 간소화된 분류법으로 종양의 발생기전 및 임상병리학적 특징을 이해하고 예후를 예측하는 데는 도움이 되지만, 진단명에 해당하는 조직형 결정에는 이용할 수 없다.

내시경 절제 적응증 및 절제 후 완치도 평가의 기준이 되는 조직학적 분화형은 일본위암분류에 따른 조직형을 Nakamura 분류에 따라 분화형(differentiated type)과 미분화형(undifferentiated type)으로 다시 나누는 방식으로 결정된다. 따라서 우리나라 병리 진단을 내시경 절제 적응증이나 내시경 절제 후 평가에 적용하기 위해서는 WHO 분류에 의해 셜정된 조직형을 일본위암분류에 기초한 조직학적 분화형으로 재분류하는 과정이 필요하다. 함께 기재되는 Lauren 분류의 장형(intestinal type), 미만형(diffuse type)이 Nakamura 분류의 분화형, 미분화형과 유사하지만, Lauren 분류에는 혼합형(mixed type)이 포함되어 있어 단순 적용은 어렵다.

미분화형 (undifferentiated type)에 대한 고찰: (일본위암분류에 따른) 저분화 관상선암종, 저응집암종, 반지세포암종을 비교 연구한 결과에 따르면 반지세포암종이 나머지 2가지 조직형에 비해 림프절 전이가 낮아서 양호한 예후를 보이는 것으로 알려졌고, 이를 바탕으로 반지세포함종을 저응집암종에 포함하는 개념의 WHO 분류가 적절하지 못하다는 주장도 있다.

혼합선암종은 림프절 전이의 위험도가 높습니다. 미분화형이 차지하는 비율에 따라 4가지 형으로 나눌 때, 분화우세 혼합형이 순수미분화형보다 높거나 최소 같은 정도의 림프절 전이율을 보였습니다.

현재는 그냥 50%로 이분법적으로 나눕니다. 그러나 림프절 전이율을 고려하면 이 방식은 타당하지 않습니다. 좀 더 연구가 필요하다고 생각됩니다.

내시경 치료 관점에서 혼합선암종이 가지는 의미는 (1) 혼합형은 절제 전후 조직학적 분화형 불일치에 기여하고 (2) 완치도 판정에 영향을 주는 요인이라는 점입니다.

결론: 우리나라와 일본 간의 위암 병리진단에는 분명한 차이가 존재한다. 그 차이는 선암종의 형태를 관찰하는 병리학적 눈의 차이라기보다 서로 다른 분류법과 기재 방식을 적용하는데 원인이 있다고 생각한다. 내시경 의사는 병리 진단에 일본위암분류의 조직학적 분화형을 기재해주는 것이 바람직하다고 생각할 수 있다. 그러나...

[강의 동영상]

강의 동영상

4. Helicobacter 음성 위암 (건양대학교 송경호)

아주 차분하고 멋진 강의였습니다. 내시경 세미나라는 큰 무대에 멋지게 데뷔하신 것 축하합니다. 강의 원고도 좋았습니다. 옮깁니다.

1) 서론

헬리코박터 파일로리가 위암의 주요 원인인 것은 주지의 사실이다. 특히 두 개의 전향적 코호트 연구들은 헬리코박터 파일로리 감염자에 한해서만 위암이 발생한다고 결론지었다. 이후로 실제 임상에서는 헬리코박터의 감염 증거가 없는 정상 위 점막 배경에서도 위 선암을 진단한 예들을 경험하게 되었다. 이에 일본, 한국, 대만 등에서 헬리코박터 음성 위암(Helicobacer pylori-negative gastric cancer, HPNGC)에 대한 역학 및 병리학 연구들이 나오고 있다. 헬리코박터 제균 치료, 보다 나은 위생을 통해 헬리코박터 감염 유병률은 꾸준히 감소하고 있다. 2015년 혈청 검사를 통한 우리나라 헬리코박터 감염률은 51.0%이며, 1998년의 66.9%에 비해 지속적으로 감소되었음을 확인하였다. 헬리코박터 감염률의 지속적인 저하에 따라 HPNGC에 대한 관심은 상대적으로 증가할 수 있다. HPNGC에 대한 연구는 헬리코박터 균 이외에 새로운 위암 원인을 확인하게 도와 줄 수 있다. HPNGC에 대한 연구는 소화기내시경 검진의사에게 헬리코박터 감염의 증거가 없는 정상 위 점막을 검진하면서도 유의해서 관찰해야 부위와 일부 특징적인 모양의 위암의 발견을 위한 노력을 기울이게 도와준다. 임상에서 헬리코박터 음성의 경우는 세 가지로 분류할 수 있다: 1) 헬리코박터 검사의 위음성, 2) 헬리코박터 감염 후 제균 상태, 3) 헬리코박터 비감염 상태 이다. 본 강의에서는 헬리코박터 비감염자(Helicobacter pylori-naive state)에서 발생하는 위암을 주제로 HPNGC의 역학, 임상양상, 일부 특징적인 내시경 진단을 헬리코박터 양성 위암과 비교하여 소개하였다.

2)본론

2-1) HNPGC의 정의

헬리코박터의 현성 감염 및 과거 감염이 없는 상태를 선별하기 위한 진단기준은 많은 난점이 있다. 이는 헬리코박터 감염이 진행됨에 따라 위 점막의 위축과 장상피화생이 발생하고 이로 인해 헬리코박터 균의 진단율이 급격하게 저하되는 low bacterial load의 상태로 변화되기 때문이다. 또한 경도의 위 점막의 위축을 내시경과 생검으로 진단하는 데에는 한계가 있다. 위 점막의 위축은 헬리코박터 감염의 유병률이 높은 지역에서는 대부분 헬리코박터 감염에 의한 것이므로, 위 점막의 위축 여부를 판단하는 것은 헬리코박터 감염력이 없는 상태 (Helicobacter pylori-naive state)를 진단하는 데 있어 중요한 축이다. Yamamoto 등은 HPNGC의 진단 기준을 제시하여 내시경, 생검 조직, 혈청 Pepsinogen assay 중 두 가지 이상이 위 점막 위축이 없는 상태이면서 요소호기 검사나 혈청 anti-Helicobacter pylori IgG가 음성인 위암 환자로 정의할 것을 권고하였다.

(1) 내시경 진단

헬리코박터 감염력이 없는 상태의 위 점막은 백색광 내시경 관찰 시 점막의 집합세정맥(collecting venule)이 위 전체에 유지되어 있다. 5 병리학적으로 위 점막 표면에는 위 소구들(gastric pits)이 점의 형태로 보이며, 위 소구 주변에 미세혈관과 이들이 모여서 보다 굵은 집합세정맥들이 분포한다. 확대내시경이 아닌 일반적인 백색광 내시경으로는 위 소구와 미세혈관을 관찰할 수 없으나 집합세정맥은 불가사리 모양과 흡사한 형태로 관찰이 가능하다. 위 점막의 집합세정맥을 관찰하는데 있어 주의해야 할 것은 관찰 부위의 선정이다. 십이지장 궤양, 젊은 헬리코박터 감염자의 경우 위 상체부나 중체부까지 집합세정맥의 정상적은 분포가 유지될 수 있다. 이에 반해, 하체부 소만을 진단의 근거로 삼았을 경우에는 규칙적인 집합세정맥의 분포가 유지되는 경우 감염자가 하나도 없었고, 집합세정맥의 분포가 없어진 경우의 87%에서 헬리코박터 감염을 확인하였다. 이를 근거로 하체부 소만의 규칙적인 집합세정맥의 분포의 관찰은 헬리코박터 감염력이 없는 상태의 진단에 유용하다. 접합세정맥의 분포 외에도 위 전정부의 선상의 발적, fundic gland polyp이 위 감염력이 없는 상태와 연관성이 있다.

자가면역성 위염과 달리 헬리코박터 감염에 의한 위 점막의 위축은 전정부로부터 시작되는 특징이 있다. Kimura-Takemoto 분류에 따라 위축의 정도를 판정하는 것이 일반적이며 정상 점막과 위축된 점막의 경계부위를 관찰하는 것이 중요하다. 왜냐하면 내시경 검사 중 송기량이 과할수록 위 저부의 점막하 혈관상이 뚜렷해 질 수 있기 때문이다. 이런 경우에 위 저부 점막의 위축으로 혼동할 여지가 있다. HPNGC 관련 연구들에서는 위점막의 위축이 없거나 Kimura-Takemoto classification C-I까지를 헬리코박터 감염력이 없는 상태의 가능한 위 점막의 상태로 분류하였다.

(2) 생검 조직 진단

업데이트된 Sydney system에 준하여 표준화된 다섯 군데(체부 두 군데, 각부, 전정부 두 군데)의 위 점막 조직을 분석하여 헬리코박터의 현성 감염이나 과거 감염을 추정한다. 7 Sydney system의 기준으로 위 선의 위축 (0점), 장상피화생 (0 또는 1점), 단핵구 침윤 (0또는 1점), 중성구 침윤 (0점), H. pylori 밀도 (0점)인 경우에 점막의 위축이 없고, 헬리코박터의 감염력이 없는 것으로 판단할 수 있다.

(3) Pepsinogen assay 위 선의 chief cell, mucus neck cell은 pepsinogen을 생성한다. 위 점막의 위축이 광범위해질수록 혈청의 pepsinogen의 양상은 변화한다. Pepsinogen I은 위 저부에서만 생성되는 반면, Pepsinogen II는 전체 위 조직과 십이지장 구부에서 생성된다. 위 점막의 위축이 없는 경우에는 혈청 Pepsinogen I >70ng/mL, Pepsinogen I/II ratio >3.0으로 유지되고 위 점막의 위축이 저부까지 광범위해지면 Pepsinogen I의 저하가 두드러지면서 Pepsinogen I의 저하 및 Pepsinogen I/II ratio의 저하가 심화된다. 이러한 Pepsinogen assay의 결과 위 점막의 위축이 없는 것으로 나올 경우 음성예측도 99%이상으로 정상 위 점막으로 진단할 수 있다. 반면 헬리코박터 감염자가 제균 치료를 받은 뒤 12개월이상 경과 시에는 상당 부분 감염력이 없는 정상인의 수치와 차이가 없어지면서 정상화 되기도 한다. 그러므로, 혈청 Pepsinogen의 해석을 할 경우에는 제균 치료력을 고려해서 위 점막의 위축을 판단해야 한다.

2-2) 역학 연구

Kato 등은 일본인 위암 환자 748명을 대상으로 혈청 헬리코박터 항체와 Pepsinogen assay을 통해서 HPNGC의 비율을 계산하였다. 대상자의 14.2%에서 혈청 항체가 음성이었고 2.0%의 환자가 Pepsinogen assay 위축 음성이었다. 대상자의 3.6%는 혈청 헬리코박터 항체 음성이면서 동시에 광범위한 위 점막 위축 양성이었다(Pepsinogen I <30ng/mL, Pepsinogen I/II ratio <2.0). 그러므로 3.6%의 혈청 음성 환자는 심한 위축성 위염으로 인한 헬리코박터 균의 자연 소실과 항체 정상화로 분류할 수 있었다. 이를 근거로 해당 병원의 HPNGC의 비율은 최소 2.0%, 최대 10.6%(14.2% 빼기 3.6%)로 산정하였다. Matsuo 등은 일본인 위암 환자 3161명을 대상으로 혈청 헬리코박터 항체, 생검 결과, 내시경 진단, 요소호기검사, RUT 등을 순차적으로 시행하여 최종적으로 0.66%의 낮은 비율을 확인하였다. 매우 엄격한 HPNGC의 기준(내시경 진단, 생검 진단, Pepsinogen assay, 혈청 헬리코박터 항체, 요소호기검사, RUT, 대변 항체, 제균 치료력을 모두 고려)을 적용한 두 개의 일본 역학 연구의 결과로는 각각 0.42%와 2.3%의 비율을 확인하였다. 윤 등은 한국인 위암 환자 627명을 분석하여 5.4%의 비교적 높은 HPNGC의 비율을 보고하였다. 이는 일본의 보고들에 비해 비교적 높은 비율이다. 높은 HPNGC의 이유 중 하나로 Pepsinogen assay를 통해서 광범위한 위축성 위염 환자들만을 배제하고 경도 및 중등도 위축성 위염 환자들은 포함한 기준이 있다. 헬리코박터 감염 유병률이 낮은 나라들의 HPNGC의 비율은 13.8%~24.6%로 비교적 높음을 알 수 있다.

이상을 정리하면, 헬리코박터 감염률이 높은 나라에서는 1% 안팎, 감염률이 낮은 나라에서는 20% 안팎의 HPNGC의 유병률을 확인할 수 있다.

2-3) 임상적 특징

HPNGC의 정의가 연구마다 상이하고, 케이스 수도 많지 않은 단일 기관 분석의 한계로 인해 HPNGC의 일반적인 임상적인 특징을 기술하기는 어렵다. 보고된 연구들의 많은 수에서 60세 미만의 비교적 젊은 연령이라는 점, 남녀 성비가 0.7~2.5 정도로 비교적 여성 환자가 많은 점, 미분화형 암의 비율이 42.9~100%로 높은 점은 주지할 만하다. 근위부 암의 비율은 25% 정도로서, 헬리코박터 양성인 위암에 비해 13% 가량 높다.

내시경 진단의 특징은 Chief cell predominant type의 위암의 경우 비교적 특징적이다. 점막하종양의 형태, 황백 색조, 병변 내 모세혈관상의 두드러진 혈관의 모양 등 비교적 특별한 모양을 띈 경우가 많다(후술). HPNGC가 헬리코박터 양성 위암에 비해 예후가 나쁘다는 보고들이 있다. Stage II이하, Stage III이하, 모든 병기에서 HPNGC의 예후가 헬리코박터 양성 위암에 비해 나빴다. 이러한 경향은 다른 나쁜 예후인자들을 보정하고서도 유지되어, Helicobacter pylori-naive state 자체가 위암의 독립적인 나쁜 예후인자로 보고하였다. 암 전이와 관계 있는 E-Cadherin, microsatellite instability, matrix metalloproteinase 등이 이러한 나쁜 예후와 연관이 있을 것으로 추정하고 있다. 반면 Chief cell predominant type의 위암은 치료 없이 평균 58개월 이상 경과 관찰한 11예(이중 HPNGC는 3예) 모두에서 진행이 없었다. 진행성 위암으로 진단된 fundic gland type의 위암은 증례 보고 수준이다.

2-4) HPNGC의 다양한 형태들

(1) Lymphoepithelioma-like carcinoma

Epstein-Barr virus 감염은 비인두 림프상피종과 유사한 형태의 위암을 유발할 수 있다(lymphoepithelioma-like carcinoma, LELC). 24 대부분의 EBV 양성 위암은 위축성 위염과 동반된 상태이나 헬리코박터 감염율은 비교적 낮다. 위 근위부의 미분화형 선암의 형태로 진단되는 특징이 있다. 우리나라의 연구에서도 이러한 경향은 유지되었고, LELC는 독립적인 예후인자는 아니었다.

(2) Germline mutation (CDH1 gene mutation)

Diffuse-type gastric cancer의 주요 병인 중 하나인 CDH1 유전자 변이는 상피세포 유착 물질인 E-Cadherin을 코딩 하는데 이상이 있다. 28 유전적 미만형 위암의 환자들에게서도 CDH1 유전자의 germline mutation을 확인할 수 있다. Germline CDH1 mutation이 있는 환자들은 일생에 위암이 생길 위험이 70%이상, 유방암이 생길 위험이 40%이상이다. 유전적 미만형 위암의 경우 미분화형 위암이 다발성으로 생길 위험이 높으므로 예방적 위 전절제술을 권고한다. 2010년 International Gastric Cancer Linkage Consortium은 가족력이 없는 40세 미만의 미만형 위암 환자는 CDH1 유전자 변이 검사를 받을 것을 권고하였다.

(3) Chief cell predominant type

위 점막의 oxyntic mucosa에서 기원하는 분화도가 좋은 일부 위암은 조직학적으로 fundic gland와 유사하여, Gastric adenocarcinoma of the fundic gland type-Chief cell predominant type (GA-FG-CCP) 으로 불린다. 이 종양은 mucous neck cell이 chief cell로 분화하는 저위도 비정형 세포의 형태이다. 비교적 점막의 기저부에서 발생하므로, 점막하 종양의 형태를 띄면서 점막은 정상 상피인 경우가 흔하다. 점막하 종양의 형태일 경우 위 신경내분비종양과 감별을 요한다. 편평하거나 함몰형의 경우 국소적인 위축, 미만성 위암, 위 말트종과 감별을 요한다. 이 십 예의 GA-FG-CCP를 분석한 일본 보고에서는 모든 예가 위 체부의 병소이며, 대부분 1cm 미만의 작은 크기이었다. 절제 예의 80%에서 점막하 침윤이 존재하였으나 림프관 침윤은 없었다. 또한 종양의 Ki-67 index도 낮았다. 평균 58개월이상 경과 관찰한 모든 예에서 암의 진행은 없었다.

3.요약

제균 치료 등으로 헬리코박터 감염 유병률은 지속적으로 감소하고 있고, 상대적으로 HPNGC에 대한 관심은 증가할 수 있다. 헬리코박터 감염력이 없는 상태를 진단하기 위해서는 위 점막의 위축 정도를 파악하는 것이 중요하며, 하체부 소만의 집합세정맥의 분포, 혈청 Pepsinogen assay 등을 통해 객관적으로 판단할 수 있다. 우리나라와 일본에서 HPNGC의 비율은 전체 위암의 1~5%가량이며, 서구에서는 이보다 훨씬 높다. HPNGC는 헬리코박터 양성 위암에 비해 미분화형과 위 근위부암의 비율이 높다. GA-FG-CCP등 특징적인 내시경 형태를 숙지하여 그 진단율을 높일 수 있으며, 유전적 미만형 위암 환자에게 유전자 변이 검사를 고려해야 한다.

4. 기생충 (이준행)

PDF 0.5M

2012년 내시경학회 세미나 강의 동영상

5. 검진 발견 위 양성 및 악성 종양 (태정현)

위 SMT 중 SMT-like cancer가 숨어있습니다. 주의하고 또 주의할 일입니다.

헬리코박터가 없어지면 과형성 용종이 작아지기도 합니다. 그러나 과형성 용종의 크기를 줄이기 위한 목적으로 헬리코박터 제균치료를 시도하는 것은 아닙니다.

[기타]

소독위원회에서 세척 및 소독 길잡이 개정판을 냈습니다.

쭉 살펴보았는데요.... "12쪽. 기타 감염 및 전파"부분의 내용이 낯설었습니다. "광우병 환자 전용" 내시경을 지정하기는 어려울 것인데요... 여하튼 아래에 옮깁니다.

"기생충, 곰팡이 등도 내시경 검사 후 전파될 수 있다. 광우병의 원인인 프리온은 주로 뇌와 척수 같은 신경 조직에 분포하며, 내시경이 프리온 감염 조직에 직접적으로 접촉하는 일이 없으므로 이론적으로 프리온에 대한 내시경의 특수 처리는 필요하지 않다. 그러나 변종 광우병에서는 변이 프리온 단백이 편도선이나 위장에서 발견될 수 있으므로 변종 광우병으로 알려진 환자에서는 되도록 내시경 검사를 하지 않는 것이 추천되고 꼭 내시경을 시행해야 한다면, 그 내시경은 광우병 환자 전용으로만 쓰도록 한다. (Axon. Endoscopy 2001).

EGG (electrogastrography) 광고입니다만 일단 옮깁니다. 가끔 관심있는 분이 계신 것 같아서.

[References]

1) 내시경학회 학술행사 on-line 중계

© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng.