[JDDW 2017]
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[JDDW 2017]
장소: Fukuoka International Convention Center
행사장과 숙소
성균관대학교 신동현 교수님께서 low level viremia에 대하여 멋진 발표를 해 주셨습니다.
학회 기간에 딱 맞게 출장을 와서 시내 구경을 거의 못했습니다. 대신 숙소 앞 식당 입구를 보고 침만 꿀꺽 삼켰습니다.
향후 4년간 JDDW 일정이 벌써 발표되었습니다. 모두 Kobe에서 열립니다. 일본의 convention center 중 가장 크기 때문일 것입니다. 금번 Fukuoka JDDW는 convention center가 작아서 여기 저기로 흩어져 있어 다소 불편했습니다. 2만명이 참석하는 학회이기 때문입니다.
JDDW가 상당히 국제화 되었습니다. 영어 심포지엄이 상당히 많아졌습니다. 일본말 심포지엄에서도 슬라이드는 모두 영어였습니다. 일본 학회의 방침인 것 같았습니다. 비록 일본어는 잘 몰라도 발표 내용의 70-80%는 알아들을 수 있습니다. 이 정도면 미국 DDW에서 미국 사람이 발표하는 내용을 알아듣는 것 못지 않습니다.
[10월 12일 14:00 room 5] Helicobacter pylori and gastric cancer (Kuipers. Erasmus MC University Medical Center)
Warthin 박사가 처음으로 describe한 Lynch syndrome family member 중에도 위암으로 사망한 사람이 많았습니다. 당시에는 헬리코박터 감염률이 높았습니다.
위암의 발생률은 지난 50년간 현저히 감소되었지만, 최근 몇몇 국가에서 위암이 증가하고 있어서 alarming 합니다.
미국에서 인종에 따라 위암과 식도암의 비율에 현저한 차이가 있습니다.
지역에 따라 Helicobacter pylori 재발률에 차이가 있습니다. Prevalence가 높은 나라에서 재발률도 높습니다. (APT 2017)
MISCAN-Colon model for gastric cancer
헬리코박터 감염자 중 일부에서만 암이 발생하고, atrophic gastritis 환자의 일부에서만 암이 발생하는 이유 중 하나로 non-pylori microbiota가 관여할지 모릅니다.
위내시경에서 위암 miss rate는 not uncommon event입니다. Colon에서 adenoma detection rate와 interval cancer 발생률간 관련이 있는 것처럼... 위내시경의 quality가 중요합니다. 위내시경 검사시간이 위종양 진단율을 높입니다 (박재명 Gastroenterology 2017). 위내시경은 위암 사망률을 줄입니다 (최일주 Gastroenterology 2017).
Kuipers 선생님은 결론으로 몇 마디를 언급하였는데 "It becomes a desease of the underprivileged."라는 부분이 가장 와 닿았습니다.
[10월 12일 15:00 room 8] Rising Star Program 1 - Evolution of gastroenterology in Asia: Current status and future prospects
Endoscopic hand-suturing(continuous suturing of the mucosal layers using a through-the-scope needle-holder and absorbable barbed suture)이 인상적이었습니다. 수술과 유사한 방법으로 직접 needle을 이용하여 approximation 하는 방법인데요.... 1 suture에 3분 정도 시간이 걸린다고 합니다 (Goto. Endoscopy 2017).
[10월 13일 8:00 room 1, breakfast session] 내시경 검진의 현황과 과제
Mito 시의 내시경 검진에 대한 강의였습니다. 일본식 장인정신이 느껴지는 시간이었습니다.
내시경 검진 결과 report 양식이 변경되었습니다.
Mito 시의 검진결과 리포트의 요점은 두 가지입니다. (1) 암이 있는지 없는지, (2) Helicobacter gastritis가 있는지 없는지. Gastric mucosa를 관찰하고 그에 대하여 기술하는 것은 (1) 암 진단에 도움이 되는 정보를 제공하고, (2) Helicobacter 제균치료의 대상을 찾기 위함입니다. 위암 검진 내시경에서 Helicobacter 위염이 확인되면 제균치료를 하는 것은 너무나 당연한 일입니다.
[이준행 comment] 위암과의 전쟁은 치료만으로 되지 않습니다. 예방과 조기 진단이 중요합니다. 예방 부분은 손을 놓고 조기 진단만 애쓰고 있는 현재 우리나라의 암검진 사업은 절름발이가 아닐 수 없습니다. 일본도 절름발이이기는 마찬가지였습니다. 최근까지 일본은 헬리코박터 제균치료를 통한 예방에 중점을 두었고 검진 내시경은 거의 못하고 있었기 때문입니다. 그런데 몇 년 전부터 일본도 내시경 검진을 확대하기 시작했습니다. 지자체에 따라 검진 내시경에 대한 사업 확대 속도가 다르지만, 조만간 크게 확대될 것이 틀림없습니다. 우리도 예방 부분에 대한 신경을 쓰지 않으면 곧 일본에 크게 뒤질 것 같습니다. 헬리코박터 제균치료를 크게 확대해야 할 것 같습니다.
위암 검진 내시경에 대한 quality control은 매우 중요합니다.
[이준행 comment] 연자는 이 부분에 대하여 제법 긴 시간 동안 상세히 설명하였습니다. 우리는 이 부분에 대한 노력이 거의 없습니다. 아니 전혀 없다고 보는 것이 맞습니다. 무척 창피했습니다. Quality control, feedback 없는 검사는 과녁에 맞았는지 살피지 않고 그냥 앞으로 화살을 쏴대는 것과 다를 바 없으니까요.
위암 검진 setting에서 조직검사의 빈도는 10% 미만이 적절합니다. 많은 노력을 통하여 암 진단율이 저하되지 않으면서도 조직검사 빈도를 낮출 수 있었다고 하네요.
[이준행 comment] '위암 검진 내시경에서 조직검사는 10% 미만 환자에서 시행되는 것이 좋다'는 연자의 주장은 지금까지 2017 JDDW에서 들은 이야기 중 가장 shocking 한 것이었습니다. 매우 자세히 관찰하는 것이 더 중요하다는 말씀이었습니다. 대충 보고 막 조직검사를 하면 안된다는 것이었습니다. 위암 검진에서 조직검사의 비율에 대해서는 그 동안 우리나라에서 상세히 논의된 바 없는 것 같습니다. 완전히 의사 개개인의 취향에 맡기는 것이 우리의 관행이었습니다. 말이 관행이지 그냥 방치였습니다. 2017년 발표된 박재명 교수님의 분석(Park JM. Gastroenterology 2017)에는 이런 언급이 있습니다. "The frequency of endoscopic biopsy varied among endoscopists (range, 6.9%-27.8%)." 어떤 내시경 의사는 조직검사를 별로 하지 않고 어떤 내시경 의사는 너무나 많은 조직검사를 하고 있는 이 현실을 어떻게 고쳐나갈 것일까요? 대충 검사하고 조직검사만 많이 해대는 의사도 있는 것이 사실 아닙니까? 재작년 가을에는 위염이 심하다는 이유로 '15개의 random biosy를 하여 딱 한 곳에서 암이 나왔는데 어디에서 암이 나왔는지를 알 수 없다'는 소견서를 가지고 의뢰된 환자도 경험한 바도 있습니다. 재검에서도 알 수 없었습니다. 다소 황당했습니다. 이제 우리의 내시경 검사도 좀 더 차분해져야 할 것 같습니다. 아무리 정부에서 저가 내시경을 push한다고 하더라도 우리가 '대충 내시경'을 할 수 는 없는 것 아닐까요? 물론 저도 이해합니다. "내시경 검사에 대한 훈련이 부족하고 자세히 관찰할 환경도 아니므로 조금이라도 이상하면 너무 자세히 관찰하려고 하기보다는 조직검사를 하는 것이 그나마 최소한의 안전장치가 아닌가요?"라는 항의성 질문을 받은 적도 있습니다. 그러나 그렇지 않습니다. 내시경 검사의 품질을 높이는 것이 방향입니다. 내시경 검사의 품질이 낮다고 조직검사를 많이 하는 것으로 때우자는 주장은 말이 되지 않습니다. 내시경 교육을 강화하고 hands on training을 철저히 시행하고 feedback을 확실히 하는 것으로 내시경 품질을 올려야 합니다. 이를 위하여 정부에서는 내시경 수가를 대폭 올려야 합니다.
재검 비율은 1% 전후입니다.
이 부분은 일본 위암 검진에 대하여 제가 동의하기 어려운 부분입니다. 50세부터 내시경을 시작하는 것은 너무 늦는 것 같습니다. 아무리 ABC를 통한 risk stratification을 한다고 하더라도...
[이준행 comment] 훈련된 내시경 의사가 부족하기 때문에 아직 전국민 대상 검진 내시경을 시행하지 못한다는 것이 일본 정부의 입장인 것 같습니다. 반면 훈련된 내시경 의사가 부족한 것은 마찬가지이지만 우리나라는 일단 전국민 대상으로 검진 내시경을 추진하고 있습니다. 일본은 일본 스타일대로 조심조심, 우리는 우리 스타일대로 밀어붙이기... 누가 이길지는 지켜볼 문제입니다.
[10월 13일 9:00 room 10] How we have built up scientific comrades against gastric cancer (양한광. 서울대학교)
우리나라의 위암 수술 현황과 연구 성적 그리고 한일간 협력관계에 대한 overview를 해 주셨습니다. 자랑스러운 시간이었습니다.
[10월 13일 9:00-12:00 room 14] 대장내시경 삽입법 hands-on training
Kinki 대학 Hiroshi Kashida (博史) 교수의 주관으로 대장내시경 삽입법 hands-on training이 있었습니다. 올림푸스에서 내시경 시스템 6개, 후지필름에서 내시경 시스템 6개를 제공하여 도합 12개의 대장내시경 hands-on training이 두 방에 나누어 동시에 진행되었습니다. 도합 60여명이 training을 받았습니다. 필리핀 의사 등 몇 분의 외국인도 training을 받고 있었습니다.
뒤쪽 흰 Y셔츠가 Hiroshi Kashida (博史) 교수
Kyoto Kogaku 사의 대장내시경 model이 사용되었는데 그간 흥미로운 upgrade가 있었습니다. 사람마다 대장이 다르게 생긴 것을 반영한 다양한 case가 가능하게 되었다는 것입니다. 몇 개의 스프링과 고정 장치를 이용하여 쉬운 대장부터 어려운 대장까지 다양한 형태로 변형시킬 수 있게 되었습니다. 위치 고정을 위한 플라스틱 판대기같은 것이 있었습니다. Case를 변경시키려면 대장 하단의 플라스틱 판대기를 바꾼 후 지시대로 스프링과 고정 장치의 위치를 바꾸면 전혀 다른 대장이 되었습니다. 초보자는 쉬운 대장으로, 약간의 경험자는 어려운 대장으로 연습할 수 있으니 참으로 smart한 아이디어라고 생각되었습니다.
[10월 13일 14:00-17:00 room 14] ESD hands-on training
Gotoda 교수의 주관으로 ESD animal model hands-on training이 있었습니다. 동물 모델은 Boston Scientific의 Yasushisa Abe (阿部泰久) 씨가 준비하였습니다.
[Abe 씨 comment] (1) 돼지 胃을 ESD 동물 모델로 사용할 때 위를 뒤집어 fundus 부분을 사용하는 것이 좋습니다. 돼지 antrum은 너무 두꺼워 ESD에 적합하지 않습니다. Fundus가 사람 胃와 비슷합니다. (2) 돼지가 25kg 정도로 어리다면 antrum을 사용할 수 있습니다. 어린 돼지의 胃를 구하기는 어렵습니다. 현실적으로 동물 실험 등에서 어린 돼지를 사용하고 sacrifice 시킬 때에만 구할 수 있습니다. (3) 가는 실로 suture를 한두뜸 해 주면 submucosal fibrosis model을 만들 수 있습니다. (4) Abe 씨는 1년에 15번 정도 pig animal model ESD hands on training을 지원하고 있다고 합니다.
[Gotoda 교수 comment] (1) Clutch cutter는 초보자들이 매우 쉽고 안전하게 ESD를 배울 수 있는 방법입니다. Assistant가 중요합니다. Clutch cutter를 잘 돌려서 접근하기 쉬운 각도를 만들어 주어야 합니다. Assistant만 훌륭하면 모든 ESD를 Clutch cutter로 시행할 수 있습니다. (2) Clip traction 법은 ESD를 매우 쉽게 만듭니다. 거의 대부분의 ESD에서 clip traction 법을 사용하고 있습니다. (다른 몇 분의 일본인 시술자들에게 문의하였는데 답변은 다양했습니다. 거의 사용하지 않는다는 분부터 거의 항상 사용한다는 분까지 매우 다양하였습니다.)
고신대 정경원 선생님 hands-on training 장면
정경원 선생님은 ESD hands-on 후 다음과 같은 comment를 남겼습니다. "Flush-knife와 clutchcutter를 사용하여 각각 1개씩 ESD를 하였습니다. Clutchcutter는 precut이 어려운 병변이나 점막하층을 들어서 절제할 때 장점이 있는 것 같더라고요. 내일 또 어디선가 뵙겠습니다." 그렇습니다. 일본학회에서 제공하는 외국인을 위한 프로그램을 적극 활용할 필요가 있습니다. 우리와 조금 다른 뭔가를 느낄 수 있습니다.
Pig stomach model은 작년과 거의 비슷했습니다. Duodenum에서 위로 넘어가는 부위의 overtube의 각도를 조절한 것 같았습니다.
Artificial tissue를 이용한 model(Endogel)도 이용되었습니다. Animal tissue를 사용하지 않기 때문에 일반 내시경실에서 언제나 연습할 수 있는 장점이 있다고 하지만 문제는 비싸다는 것. Sunarrow 회사 홈페이지에서 동영상을 볼 수 있습니다.
ERBE 사의 VIO 3이라는 새로운 electrosurgical unit가 소개되었습니다. Interface가 훨씬 단순해졌으며 control하기 쉬워졌습니다. Soft coagulation의 작용이 조금 더 신속해졌다고 합니다. 몇 가지 새로운 mode가 있다는데 catalog가 없어서 자세히 알기는 어려웠습니다.
[10월 14일 17:15-19:00 6 회의실] Researcher meeting (MEGA study)
[10월 14일 9:00-12:00 room 11] Diagnosis and treatment of Barrett's neoplasia
2014년 일본 식도암의 6.7%가 adenocarcinoma였으며 5년 전에 비하여 2배 정도입니다.
NBI with magnification에 대한 새로운 분류법(JBM)이 발표되었습니다.
Superficial BAC 치료법 선택에서 (1) Is형은 SM invasion, lymphatic invasion이 흔하므로 수술을 선택하고, (2) Ip형은 Is형보다는 risk factor가 다소 적기 때문에 일단 내시경 치료를 하고 상세한 병리학적 판다에 따라 필요한 환자에서 수술을 하고, (3) IIa 혹은 IIc형은 비교적 risk factor가 적기 때문에 대부분의 경우 내시경 치료로 끝날 수 있다는 발표되었습니다.
[종합토론] SSBE의 adenocarcinoma는 비교적 진단하기 쉽지만, LSBE의 adenocarcinoma는 진단하기 어려웠습니다. Russia 선생님의 더 이상 Seattle protocol을 사용하지 않는다고 고백했습니다. Acetic acid spray가 필요한지 논란이 있었습니다. 사용하지 않는다는 분도 있고 LSBE에서는 항상 acetic acid spray를 사용한다는 분도 있었습니다.
[10월 14일 11:20-12:00 room 11] Diagnosis and treatment of Barrett's esophagus with dysplasia - current guidelines and new technologies (S. Kashin. Yaroslavl State Medical Center, Russia)
유럽 가이드라인에 따라 바렛식도를 관찰하는 법을 상세히 소개하셨습니다. LSBE의 경우 1cm 당 1분을 관찰하고 있다고 합니다. 바렛식도가 6 cm 면 6분간 관찰한다는 것입니다. 통상 관찰, NBI 확대내시경 및 필요시 조직검사를 하기 때문에 그 정도의 시간이 걸린다고 하는데... 모든 환자에서 그렇게 하는지 알 수 없었습니다.
'유럽 가이드라인인데 일본 style로 만들어졌다'고 농담처럼 한 comment에 뼈가 있다고 생각되었습니다.
[10월 14일 12:30-13:30 room 4] Luncheon symposium.
첫 연자는 Fujifilm의 신제품 Lasereo 7000 시스템과 몇 가지 시행 내시경을 소개하였습니다. BLI (blue lase imaging), LCI (linked color imaging) 등의 기전과 임상 적용이 상세히 소개되었습니다. (참고자료 - PDF 3.8M, 일본어)
BLI의 원리. 기존 white light endoscopy의 image를 spectrum으로 나누어 재구성하여 보여주던 FICE와는 달리 white light에 협대역단파장을 추가하여 영상정보 손상이 없이 그대로 보여주는 방식입니니다.
두번째 연자는 다양한 내시경치료법을 설명하였습니다. Underwater EMR이 인상적이었습니다.
[References]
1) 일본 학회
© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng.
