미래의 병원 - 환자 안전. EndoTODAY 이준행

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[미래의 병원 - 환자 안전]

인공 지능과 미래의 병원이라는 주제의 이 책에서는 각 분야별로 새로운 기술이 우리 병원의 미래를 지금보다 더 멋지고 효율적인 것으로 바꿔줄 것이라는 기대로 가득 차 있다. 그러나 환자 안전 분야는 다른 영역처럼 쉽게 장미빛 전망을 하기는 어렵다. 현재의 병원도 상당한 수준의 기술이 집적된 곳이지만 환자 안전 사고는 계속되고 있기 때문이다. 사고와 실수는 휴먼 펙터를 고려하지 못해서 나타나는 시스템의 문제이지 기술 부족의 문제는 아니다. 6년간의 환자안전 부서에서의 활동 경험을 바탕으로 미래의 병원이 어떻게 더 안전한 곳이 될 것인지 짧게 고찰해본다.

1. 호모 파베르는 안전한 방향으로 진화할 수 있을 것인가?

토론토 대학 공학과 교수였던 킴 비센티의 '호모 파베르의 불행한 진화'는 환자 안전 분야에 입문하는 의료인들의 필독서이다. 영어 제목은 'human factor'인데 우리말 제목에서는 호모 파베르라는 단어가 사용되었다. 기구를 사용하는 인간이라는 뜻이다. 인간의 행복을 위하여 도구가 만들어졌지만 그 도구들로 인하여 오히려 많은 사고가 발생하고 결과적으로 불행한 상황에 빠지는 경우가 많다는 것이다. 그런데 첨단 기술을 제대로 이용하지 못하는 건 무지한 사용자 탓이 아니라 기술이 인간을 위해 만들어지지 않은 탓이라는 것이 저자의 주장이다. 일상적으로 사용되는 상품부터 원자력발전소, 항공기 시스템까지 두루 다뤄지고 있는 내용 중 특히 의료인의 가슴에 강하게 와 닿는 것은 빈크리스틴 투약 오류, 약물 과다 투여에 따른 사망, 페니실린 투약 경로 선택 오류에 따르 사고 등 의료 분야의 사례들이다. 비행기는 인류가 먼 거리를 빨리 이동하기 위하여 개발한 기술 산물이다. 그러나 이러한 기술의 발달이 비행기 사고라는 나쁜 결과로 연결된다면, 호모 파베르의 기술개발 노력은 무슨 의미가 있다는 말인가.

흔히 병원에서 환자안전 사고가 발생하면 누가 잘못하였는지를 밝히는데 많은 노력이 집중된다. 그리고 사고의 원인으로 지목된 사람에게 다양한 수준의 처벌이 가해진다. 그러나 이와 같은 '비난하고 모욕주기' 전략은 문제의 근본 원인을 해결할 수 없다. 이미 최선을 다하고 있고, 훈련도 잘 되어 있는 의료인들이 뭔가의 실수를 했다면 이는 시스템 설계의 오류라는 것이다. 물론 교육,훈련이 필요하지 않다는 이야기가 아니다. 교육,훈련이 부족해서 만들어진 사고의 예방에는 여전히 교육,훈련이 중요한 개선활동 수단이다. 그러나 교육,훈련이 충분한 상황에서 실수로 일어난 일에 대해서는 교육,훈련이 무용지물일 수 있다. 인간인 이상 누구에게나 가능한 어느 정도의 실수로부터 환자와 진료 과정을 보호해 줄 수 있는 유연한 시스템 설계가 필요하다. 실수하지 않는 완벽한 인간을 가정하고 설계된 시스템은 실패할 수 밖에 없다. 인공지능과 4차 산업혁명에서는 이러한 인간의 본성을 반영한 시스템이 만들어질지 좀 더 지켜볼 일이다.

2. 환자 안전을 위한 communication - 근접오류 보고

필자가 내과 레지던트 3년차 시절에 경험한 사례이다. 매달 세부전공을 바꿔가며 교육훈련을 받던 시절이다. 혈액종양내과를 돌던 어느 날 교수님 외래에서 처방전을 작성하고 있었다. 전자차트가 도입되기 이전이었다. 교수님께서 종이차트에 항암제의 용량과 용법을 쓰면 저는 처방전에 그대로 옮기는 단순한 업무였다. 흔히 오더 리피트(order repeat)라고 한다. 폐암환자의 항암치료 처방전을 작성하던 중 그만 큰 실수를 하고 말았다. 교수님께서 어떤 항암제를 'day 1, 8'에 주도록 차트에 기록하였는데, 필자가 그만 'day 1 - 8'로 옮겼던 것이다. 오늘 한 번 약을 주고 일주일 후에 다시 한 번 추가하는 스케쥴이었는데, 그 환자는 8일간 계속 같은 약을 맞고 말았다. 원하던 용량의 4배가 단기간에 투여된 셈이었다. 환자의 백혈구는 0(zero)이 되었고, 폐렴이 발생하여 중환자실에서 사경을 헤매다가 가까스로 회복되었다. 컴마(,)를 하이픈(-)으로 잘 못 쓴 사소한(?) 실수때문에 환자가 크게 고생하였던 것이다. 의사의 작은 실수가 환자의 목숨을 좌지우지할 수 있다는 것을 뼈저리게 느꼈다.

환자안전은 의사가 직접 챙겨야 한다. 항암제를 4배나 맞았던 그 환자는 사실 같은 처방을 3번째 맞고 있던 상황이었다. 지난 달도, 그 지난 달도 일주일 간격으로 두번 투약을 받았다. 그런데 이번에는 병원에서 8일간 매일 항암제를 맞으라고 처방을 해 주었다. 환자도 처음에는 약간 이상하다고 생각하였던 모양이다. 그런데 이내 곧 "병원에서 알아서 해 준 것이겠지..."라고 생각하고 그냥 매일 약을 맞았다고 한다. 병원에서는 아무도 챙기는 사람이 없었다. 환자는 병원에게 무한한 신뢰를 주었는데, 의사는 환자에게 몹쓸 짓을 하고 만 셈이다. 그 환자는 스스로 이상하다고 느끼면서도 의사에게 한 마디도 묻지 않았다. 최근 많은 병원에서는 환자에게 "조금이라도 이상하거나 궁금한 점이 있으면 언제나 문의하십시요"라고 부탁하고 있다. 하지만 아직도 환자는 의사에게 뭔가 잘못되고 있는 것 같다고 말하는 것을 어려워한다. 그래서 환자안전은 의사가 직접 챙겨야 한다.

우리는 어떻게 환자가 안전한 병원을 만들 수 있을까? 병원은 무척 복잡한 곳이다. 복잡계(complex system)을 연구하는 사람들에 따르면 공항과 병원이 가장 복잡한 시스템이라고 한다. 다들 전문영역에서 남들이 알지 못하는 일을 하는 곳이 병원이다. 병원 본부에서 아무리 큰 눈을 뜨고 지켜본들 구석구석 잘못된 부분을 가려낼 수 없다. 그래서 병원은 실수로부터 배우는 것이 중요하다. 흔히 소를 잃고 외양간을 고치는 것은 문제라고 한다. 병원에서는 소를 잃더라도 외양간을 고쳐야 한다. 이번에 고치지 않으면 계속 같은 일이 반복되기 때문이다. 선견지명도 중요하지만 그에 못지 않게 후견지명(後見之明)도 중요한 곳이 병원이다. 실수로부터 배우기 위해서는 실수가 잘 드러나야 한다. 실제로 큰 사고의 원인이 되었던 실수 뿐만 아니라 비록 환자에게 도달하지 않았더라도 절차를 지키는 과정에서 있었던 모든 근접 원인도 병원의 환자안전팀에 빠짐없이 보고되어야 한다.

진료과정의 실수인 환자안전사례가 상부로 잘 보고되기 위해서는 환자안전문화가 중요하다. 이 사례를 보고함으로써 혹시 내가 꾸중을 듣게 되지 않을까 걱정하는 문화에서는 실수로부터 배울 기회는 오지 않는다. 그래서 꾸중하지 않는 문화, no blame policy가 필요하다. 병원직원은 누구나 환자에게 고의로 해를 입히는 사람은 없다. 선의를 가지고 환자에게 좋은 치료를 제공하기 위하여 노력하는 과정에서 실수가 발생했을 뿐이다. 환자에게 잘못된 결과가 발생하면 의료진은 스스로를 탓하기 마련이다다. 누구보다도 본인의 마음이 아프다. 이런 상황에서 다른 사람이 질책을 하게 된다면 오히려 역효과가 나기 쉽다. 사실 개인이 잘못한 경우는 많지 않다. 실수의 근본원인이 시스템의 약점인 경우가 많다. 이런 상황에서 개인에 대한 꾸중은 도움이 되지 않는다. 감추기보다는 오히려 모든 실수를 보고하고 허심탄회하게 논의하고 정성껏 개선방향을 찾아가다보면 병원은 안전해진다. 물론 no blame policy에도 예외는 있다. 정해진 절차를 지키지 않은 경우와 환자안전사고를 감추려는 시도, 이 두 가지를 no blamen policy의 예외로 삼아야 한다. 이러한 경우가 아니라면 의료진 개인에게 책임을 물리는 것은 적절하지 않다. 선의를 가지고 잘 하려다가 발생한 어쩔 수 없는 실수를 탓하는 것은 아무런 개선 효과가 없기 때문이다.

실수를 줄이기 위해서는 표준화가 필요하다. 만약 모든 절차가 상세히 정의되어 있다면 스스로 실수할 확률이 줄어들 뿐만 아니라 함께하는 동료가 그 실수를 발견할 확률이 높아진다. 세명의 의사가 같은 시술을 각기 다른 방법으로 하고 있다면 옆에서 도와주는 사람은 어디가 잘못되고 있는지 알아낼 도리가 없다. 원래 그런 것인지 실수로 잘못되고 있는지 구분되지 않기 때문이다. 세명의 의사가 같은 시술을 동일한 방법으로 시행한다면 이야기가 달라진다. 작은 실수도 금방 눈에 띄기 마련이다. 표준화가 되어야만 비로소 독립적인 검증(independent check) 절차를 만들 수 있다. 표준이 있어야 변이를 찾을 수 있기 때문이다. 표준화를 위한 대표적인 방법론이 CP (clinical pathway)이다. CP의 목적은 (1) 표준화를 통한 환자안전도 향상, (2) 효율성 개선, 그리고 (3) 프로세스 혁신이다. CP를 만드는 과정에서 관련 의료진들이 함께 최선의 진료를 고민해야 한다. 간결하고 표준화된 CP를 통하여 환자들에게 양질의 진료를 효율적으로 제공할 수 있기 때문이다.

안전한 병원을 만들기 위하여 (1) 실수로부터 배우기, (2) 표준화, (3) 독립적인 검증이라는 세 요소가 필요하다. 그리고 그 바탕은 환자안전 문화이다. 자신의 실수를 두려움없이 밝힐 수 있는 문화, 조그만 이상이라도 큰 목소리로 말하는 문화, 소통의 문화가 만들어져야 한다. 인공지능과 4차 산업혁명의 시대에도 소통이 힘은 여전히 막강하다.

3. 진료 정보의 옥석 가리기 - CVR (critical value report)

2014년 어느 날 조간 신문에 '군의관이 9cm 종양 가진 병사 7개월 방치 ... 암 4기로 악화'라는 기사가 있었다. 건강검진 판정을 담당하던 군의관이 암을 가진 환자의 결과지를 보지 못하여 '합격'으로 판정하였고 뒤늦게 치료가 어려운 상황에서 진단되었다는 내용이었다. 처음 가슴 X-선 검사에서 암을 발견한 영상의학과 군의관은 진료기록카드에 그 결과를 기록하였는데, 수많은 병사의 결과를 판정해야 하는 가정의학과 군의관이 그만 실수를 하고 말았던 것이다. 이번 환자 안전 사고는 누구의 잘못으로 보는 것이 타당할까? 기사에서는 결과지를 보지 못한 가정의학과 군의관에게 정직 이상의 중징계가 내려질 것이라고 되어 있다. 그러나 가정의학과 군이관이 엄한 처벌을 받더라도 사고는 계속될 것 같다. 단조로운 텍스트 결과를 보면서 중요한 내용을 실수없이 잡아내는 것은 쉽지 않은 일이다. 강한 처벌로 재발 방지를 장담할 수 없는 것은 이와 같은 인간의 내재적 약점 때문이다. 근본원인에 대한 고려없이 누군가를 탓한다고 시스템이 안전해지는 것은 아니다.

필자가 보기에 이번 환자안전 사고의 근본원인은 critical value 관리를 소홀히 한 허술한 시스템이다. 진료 정보의 옥석을 가리지 않고, 즉 중요한 결과와 그렇지 않은 결과를 따로 구분하지 않고 모두를 동일하게 취급하다보니 중요한 결과가 누락된 것이다. 중요한 소견은 중요하게 다뤄져야 한다. 젊은 병사에서 9 cm 종양이 발견된 상황이라면 진료기록카드에 "9 cm 종양"이라는 기록을 남기는 것은 모든 조치의 시작일 뿐이다. 진료기록카드에 "9 cm 종양"이라고 쓰는 것과 동시에 이 엄청난 소견을 동료에게 알리고, 상부에 보고하고, 최종 결과가 어떻게 되었느지 확인해야 한다. 이를 CVR (critical value report)이라고 하다. CVR 담당자는 이 결과가 잘 확인되었는지, 그에 따른 적절한 조치가 이루어졌는지, 그리고 최종적으로 어떻게 되었는 꼼꼼히 확인해야 한다. 병원과 같이 많은 자료를 다루는 기관에서는 반드시 CVR 시스템이 필요하다. 이를 통하여 영상의학과 군의관이 찾아낸 중요한 소견이 결과 판정을 담당하는 가정의학과 군의관에게, 그리고 질병을 가진 병사에게 정확히 전달되어 빠르고 정확한 치료로 연결될 수 있는 것이다.

CVR은 검사결과관리의 핵심 시스템이며, 안전 관리의 기본 중 기본이다. 병원에서 검사를 하고 그 결과를 다른 사람이 보는 영역은 크게 다섯 곳 - 영상의학과, 병리과, 진단검사의학과, 핵의학과, 내시경실- 이다. 검사를 판독하는 사람이 어떠한 기준에 따라, 혹은 의사로서의 보편적인 기준에 따라 알려야겠다고 생각되는 내용은 CVR로 관리되어야 한다. 만약 군 건강검진 영역에 CVR 시스템이 있었더라면 가정의학과 군의관의 실수는 막을 수 있었을 것이다.

CVR 시스템을 만드는 것은 쉽지 않다. 검사결과 보고방법을 표준화하고, CVR 등록 기준과 절차를 정하고, CVR 대상자의 관리체계를 만들고, 지속적으로 개선하는 문화를 만들어야 한다. 검사결과를 통보받는 쪽도 어느 정도 이해가 필요하다. "이미 이 환자가 암이라는 것을 잘 알고 있는데 왜 또 알려서 효율성을 떨어뜨리는가?"라는 질문이 제기된다면 CVR 시스템은 금방 망가진다. CVR은 specificity보다 sensitivity가 중요하기 때문에 어느 정도의 노이즈는 어쩔 수 없다. 자연어 분석기술, 인공 지능이 발달하면 CVR 시스템의 효율성은 높아질 것이다. 그렇지만 뭔가 문제를 발견한 의사가 직접 CVR을 발생시키는 과정이 빠질 수 없다. 기술적 발전으로부터 일정 부분 도움을 받을 수 있겠지만 결국은 인간이 진행할 수 밖에 없는 환자안전 시스템이 CVR이다.

4. 낙상 예방 - 간호사의 부축이 빠질 수 없다.

병원은 낙상이 흔히 발생할 수 있는 장소이다. 병원 환경은 환자들에게 익숙하지 않고, 가정집에 비하여 편의시설이나 공간적 여유가 부족할 수 밖에 없다. 환자들의 평균 연령이 갈수록 높아지고 있는데, 고령은 낙상의 가장 중요한 위험요인이다. 다양한 질병에 동반되는 근력·균형감각 저하, 진정제 투여로 인한 집중력 저하, 수액 투여로 인한 잦은 배 뇨 등도 낙상과 관련된다. 독립적인 생활과 조기재활을 통한 삶의 질을 중요시하면서 억제대 적용을 줄인 점도 일부 낙상과 관련이 있다. 향후 다양한 방향으로 낙상 예방 전략을 추구하지 않으면 병원 낙상은 더욱 큰 문제가 될 것이다.

병원에서는 낙상 관련 사고를 줄이기 위하여 낙상 발생이나 낙상 발생과 관련된 손상을 평가하기 위한 도구를 사용하고 있으며, 그에 대한 적절한 낙상 방지 대책을 강구하고 있다. 다학제 낙상 관리팀 운영, 직원이나 환자 및 보호자의 교육, 환경관리, 의학적 중재, 낙상 관련 지료 관리 등이 모두 활용되고 있다. 그러나 곳곳에 충격 완화 장치를 설치하고 고위험 환자에게 보호용구를 공급하더라도 환자가 주의하지 않고 보호용구를 착용하지 않는다면 소용이 없는 일이다. 빅 데이타를 통하여 낙상하기 쉬운 환자를 보다 정확히 선별한다고 하더라도, 직접적으로 환자를 부축해 줄 충분한 간호인력이 없다면 낙상을 막기는 어려울 것이다. 낙상의 문제는 4차 산업혁명이나 인공지능으로 도움을 받기 어려운 극히 인간적인 사고의 영역으로 남을 전망이다.

5. 알람 피로 (alarm fatigue)

현대 의료에서 기술의 도움을 가장 많이 받고 있는 곳이 중환자실이다. 인공 호흡기, 인공 심장, 많은 모니터링 장비 등이 늘 작동하는 곳이다. 이들을 운영하기 위해서는 섬세한 알람기능이 필요하다. 혈압, 호흡수, 맥박뿐 아니라 기계별로 측정되는 여러 지표가 정상치를 벗어나는 경우 의료진의 즉각적인 대처가 필요하기 때문에 알람이 울리게 된다. 그러나 너무 많은 기계에서 너무 많은 알람이 울리면 모든 신호에 하나하나 반응하기 어렵다. 사소하고 일시적인 알람에 의하여 업무가 중단된 경험이 쌓이면 결국 제법 중요한 알람도 묻혀지기 쉽다. 이를 알람 피로 (alarm fatigue)라고 한다. 인간이 적절하게 다룰 수 없는 너무 많은 정보에 의하여 시스템의 효율성이 떨어지는 대표적인 예가 아닐 수 없다.

미래의 인공 호흡기, 미래의 인공 심장이 어떠한 신호를 어떠한 강도로 내보낼 것인지 설계하는 과정에서 인간의 본성을 충분히 고려해야 할 것이다. 한 명의 의료인이 몇 명의 중환자를 볼 수 있는지 검토하여 그에 맞게 시스템이 설계되어야 한다는 이야기이다.

6. 결론

인공지능이나 4차 산업 혁명의 발전에 따라 환자 안전을 위한 새로운 시스템들이 개발될 것으로 예상된다. 그러나 설계와 결과는 다르다. 좋은 의도로 만들어진 기술과 기계가 반드시 좋은 결과를 가져오는 것은 아니다. 한 안전 전문가는 금융위기에 대한 논평에서 "그것은 마치 안전벨트가 발명되었으니 음주운전을 해도 괜찮다고 생각하는 것과 마찬가지다"라고 꼬집었다. 실제로도 안전벨트와 에어벡이 운전자들의 위험한 운전습관을 부추긴다는 증거가 있다. 심리학자들은 이를 '위험보상'이라고 부른다. 의료인들이 새겨들을 이야기가 아닐 수 없다.