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[Clinical pathway - 서로 다른 시술자의 CP 통일화를 위하여]

2015년 2월 24일 의정부성모병원의 환자안전 심포지엄에서 Clinical Pathway (CP) 개발 경험에 대하여 강의할 예정입니다. CP는 무척 중요한 개념이지만 의과대학에서 배우지 못한 내용인지라 잘 모르시는 분이 많은 것 같습니다. 간단히 소개합니다.

흔히 4P의 시대라고 합니다. 가장 핵심은 personalized care입니다. 그러나 바쁜 임상 현장에서 personalized care는 무척 위험한 치료이기도 합니다. 담당하는 의사가 계획한 치료내용이 안전하게 전달되기 어렵기 때문입니다. 한마디로 변수가 너무 많습니다. 표준화 기반 없이 personalized care를 추구하면 사고는 피하기 어렵습니다.

그렇다고 모든 것을 표준화하자는 것은 아닙니다. 비교적 변이가 적은 부분에 대한 표준화가 우선입니다.

의료에서 표준화의 핵심 방법론은 CP(clinical pathway)입니다. CP의 목표는 반복적으로 제공되는 진료를 표준화하여 안전하고 효과적으로 시행하는 것입니다

CP 개발 대상이 선정되면 문헌과 경험에 근거하여 time-task matrix를 만드는 것이 핵심입니다. 이 과정에서 관련된 의료진의 활발한 토론이 필요합니다. 서로 조금씩 양보하지 않으면 CP는 만들 수 없습니다.

저희 병원에서는 제가 담당하고 있는 QPS 팀을 중심으로 CP 적용률을 높이기 위해 노력해왔습니다 (최근 다른 팀으로 이관되었습니다). 2015년 현재 입원환자의 절반 정도가 입원부터 퇴원까지 사전에 정의된 치료계획에 따라 치료를 받고 있습니다.


[의료진간 의견이 달라 CP를 만들 수 없는 상황에 대하여]

서로 비슷하지만 약간씩 다른 몇 개의 수술/시술의 CP는 어떻게 만드는 것이 좋을까요? 과거에는 서로 다른 수술/시술의 CP는 완전히 별개로 간주하여 따로따로 개발하였습니다. 서로를 전혀 의식하지 않았던 것입니다. 그 결과 일견 비슷하지만 세부적으로는 조금씩 다른 EMR-CP들이 많이 만들어졌습니다.

여러 CP가 서로 비슷하더라도, 각기 다른 진료과 혹은 다른 병동에서 사용된다면 별 문제가 없을 것입니다. 한 진료과 혹은 한 병동에서는 어짜피 하나의 EMR-CP만 사용하는 셈이므로 혼동될 이유가 없습니다. 그러나 한 진료과에서 혹은 한 병동에서 여러 비슷한 CP가 사용된다면 큰 혼란이 발생할 수 있습니다. 일견 거의 비슷한 상황에서 어떤 환자에게는 DNK2가 투여되고 또 다른 환자에서는 Hartmann's solution이 사용된다면 혼란스러워 실수하기 쉽습니다. 관리부담도 적지 않아 효율성도 떨어집니다. 서로 다른 CP도 한 진료과나 한 병동에서 사용되는 유사한 것들은 묶어서 관리하는 전략이 바람직합니다.

유사한 CP를 모아 비교해보면 통일시킬 수 있는 것이 많습니다. Vital sign, diet, IV fluid, 항생제, 혈액검사, 수술전 검사 (심전도, PFT, 심 echo), consult, 동의서, 재활치료, 퇴원처방 등 많은 부분을 통일시킬 수 있습니다. 수술/시술과 직접적으로 관련된 것 이외에는 상당부분 단순화가 가능합니다. 기존 EMR-CP 중 비슷한 것들이 없는지 살펴보고, 단순화시킬 수 있는 것부터 작업에 들어갑시다. 아울러 새로 개발되는 CP는 기존의 CP 중 공유할 부분은 없는지 꼭 살펴보아야 할 것입니다. 공유되는 부분이 많은 영역은 향후 module화가 가능합니다.

수술/시술의 경우 의사마다 약간 다른 방법을 사용하기도 합니다. 너무 오랜기간 익숙해졌고, 모두 좋은 성적을 내고 있으므로 딱히 한 가지로 통일하기도 어렵습니다. 이런 상황에서 EMR-CP를 개발하는 것도 마찬가지입니다. 통일시킬 수 없는 것은 어쩔 수 없더라도, vital sign, diet, IV fluid, 항생제, 혈액검사, 수술전 검사 (심전도, PFT, 심 echo), consult, 동의서, 재활치료, 퇴원처방 등 가능한 한 많은 영역에서 단일화를 시도해야 할 것입니다. 첫 술에 배부를 수 없습니다. 조금씩 조금씩 점차 통일시켜가는 방안이 좋습니다.

일단 시작하는 것이 중요할 것 같습니다. 만약 3명의 의사가 서로 다른 안을 생각하고 있다면, 3 안을 검토하여 일부분이라도 통일시킨 CP로 시작해 봅시다. 예를 들면 OP-1, OP-2, OP-3라는 세 개의 CP를 만들어봅시다.

(1) 현재 운영되는 세 분의 order와 새로 개발되는 세 개의 CP를 비교할 때, 과거보다 통일된 영역이 많아졌다면 일단 의미있는 일입니다. Inter-operator variationa의 감소를 말합니다.

(2) 한 의사의 여러 처방이 하나의 CP로 통일된다는 것도 의미있는 일입니다. Intra-operator variation의 감소를 말합니다.

(3) 향후 보다 높은 수준의 단일화를 위한 첫 걸음이라는 점에서도 의미가 적지 않습니다.

장기적으로는 병원 전체의 CP간 유사성을 높이는 방향이 바람직할 것입니다. Module화가 그 방안입니다. 그러나 현 단계에서는 진료과 내 CP의 유사성을 관리하는 정도가 현실적 대안입니다. 이제 시작해 봅시다.

© 이준행