ESD beyond expanded indication. EndoTODAY 이준행

[Beyond expanded indication] - 終

Indication에 대하여 짧게 논하겠습니다. Indication은 ESD전 환자 선정의 기준이고 criteria는 ESD 후 curability, 즉 수술을 추천할 환자를 선정하는 기준입니다. 우리나라는 수 십 년동안 변화를 주지 않고 있는데 일본에서는 과거의 criteria를 현재의 indication으로 포함시켰습니다. 즉 일본에서는 2021년부터 indication과 criteria가 같아졌습니다. 2026년 현재 일본의 indication이 우리의 criteria와 같습니다. 일본의 2021년 이후 indication, 우리나라의 2024년 가이드라인 criteria를 초과하는 병변에 대한 내시경 치료는 Beyond expanded indication이라고 부를 수 밖에 없을 것 같습니다. 엄밀하게 말하면 일본에서는 expanded indication이라는 개념이 없어졌지만...

일본 가이드라인의 변천. JCOG 연구 결과를 즉시 가이드라인에 반영하였는데 현실과 약간의 괴리가 발생하였다고 생각합니다. Real world와 연구는 조금 다르다는 점을 고려하지 못하였기 때문입니다.
2025 일본 위암 가이드라인. 우리나라의 expanded indication의 대부분이 그냥 indication으로 제시되고 있습니다.
JGCA 2025 가이드라인과 JGCA 2021 가이드라인의 내시경 치료 부분 비교. 김태세 교수님 (2026)

2013년 시즈오카 암센터의 논문입니다 (Kakushima. United European Gastroenterol J. 2013). 처음 보는 잡지에 실려서 미처 알지 못했습니다. 아주 솔직한 내용입니다. 매우 좋은 논문입니다. 제가 좋아하는 style이지요. 정직함..... PDF file도 공개되어 있습니다.

ESD의 beyond expanded indication으로 판단하였던 104명의 환자를 여러 이유(고령 76, 환자의 요청 38, 동반질환 14, 타장기 악성질환 6, gastric tube cancer 3)로 ESD를 하였습니다. 평균 시술시간이 78분(최대 420분)이었고 천공이 14예에서 발생할 정도로 힘들었지만, en-bloc resection with complete (R0) resection은 74예(71%)로 비교적 좋았습니다. 다만 curative resection은 17예(16%)밖에 되지 않았습니다. 예상되었던 결과입니다. Survival도 아주 솔직하게 보여주었습니다. 역시 ESD를 개발하신 Ono 선생님 팀에서 나온 논문입니다. 훌륭합니다.

2015년 순천향 부천병원의 논문입니다 (Kang MS. J Dig Dis. 2015). 최종 병리결과로 모은 BEI (beyond expanded indication) 병소의 en bloc resection rate는 86.3%로 비교적 높았으나 complete resection rate는 41.2%로 낮았습니다. 5년 생존율은 97.4%였으며, 5년 disease free 생존율은 84.6%였습니다. 저자들은 다음과 같이 결론짓고 있었습니다. "Long-term outcomes of patients with BEI-EGC that did not receive additional surgery were better than those with an natural course of EGC. Thus, ESD may be considered for specific BEI-EGC patients at high risk for surgery."

세 가지 궁금증이 있습니다. (1) 아래 Figure 1은 너무 좋은 성적인지라 저로서는 조금 믿어지지 않았습니다. 저는 absolute indication이라고 생각한 환자 중에서도 가끔 beyond expanded indication이 나와 수술을 하는 경우를 경험하고 있습니다. 그런 환자가 한명도 없다니 놀랍기 그지 없습니다. (2) 최종병리결과로 grouping한 연구입니다. Table 2에서 밑줄친 9명은 lymphovascular invasion이 있었으니 EI-EGC가 아니라 BEI-EGC라고 보는 것이 좋지 않을까요? (3) Beyond expanded indication의 치료원칙은 수술입니다. 이 연구에서 수술한 환자가 몇 명, 수술하지 않은 환자가 몇 명, 수술하지 않은 이유는 무엇인지 궁금합니다.

2015년 대구경북지역 다기관 공동연구입니다 (Cho JY. Surg Endosc. 2015). SM invasion 중 32.2% (38/118)에서 SM2 이상이었습니다. SM2 이상(38)이거나, SM1이지만 expanded criteria가 아닌 환자 (Non-EC, 38) 및 expanded criteria에서 noncurative resection된 환자 (NCR 13)은 수술 대상입니다. 수술대상 89명 중 38명(42.7%)이 수술을 받으셨습니다. 절반이상이 수술을 받지 않은 상황이므로 다소 우려스럽기는 합니다. 논문을 보시면 위암으로 죽은 환자가 3명이신데 그 중 2명(83세 남자, 83세 여자)은 수술을 받지 않은 분이고, 1명(73세 남자)는 수술을 했음에도 불구하고 위암으로 돌아가셨다고 합니다. Absolute indication을 초과하는 환자에서 ESD 후 수술까지 했는데 재발하여 사망하시는 환자는 드물지만 간혹 발견되고 있습니다. 역시 암은 암입니다.

[Cases]

(2015) ESD 후 천공으로 고생을 많이 하였고 수술을 권유받아 second opinion 위해 내원하신 환자입니다. 심했군요.