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[Quality of life after ESD]

2015년 8월호 Gastrointestinal Endoscopy 지에 계명대학교에서 흥미로운 논문을 발표하였습니다 (Choi JH. GIE. 2015). 축하합니다. ESD 환자와 수술한 환자를 대상으로 복잡한 질문지를 이용하여 삶의 질과 anxiety 등을 비교한 연구였습니다. 결론적으로 ESD 환자는 삶의 질은 더 좋지만, 재발 우려가 많다는 것이었습니다. 비틀림을 줄이기 위하여 연구자들은 propensity-matching 등을 시행하였습니다.

Conclusions: Endoscopic treatment for EGC provides a better QOL, but stomach preservation might provoke cancer recurrence worries. Endoscopists should address this issue for relieving a patient's concern of cancer recurrence during follow-up period after ESD.

이 논문에 대하여 일본의 Gotoda 선생님과 한국의 양한광 선생님께서 함께 editorial을 쓰셨습니다 (Gotoda T. GIE. 2015). "Too much is as bad as too little"이라고 언급하면서, 적절한 적응증이라면 ESD가 좋다고 결론짓고 있습니다. 재미있는 그림과 함께...

In recent years, laparoscopy-assisted gastrectomy has been in widespread use. Although the procedure creates only a small scar, it still cannot preserve gastric function. In that sense, ESD, which is an intraluminal approach that uses endoscopy, is considered as a preferred treatment method with preservation of gastric function and good potential for permanent cure in the appropriate indication.


그림 설명: Balance between treatment and curability in patients indicated for local or radical resection of early gastric cancer

저자들은 ESD 후 환자에게 수술의 필요성을 설명할 때에는 림프절 전이의 위험성 뿐만 아니라 삶의 질에 대해서도 설명하는 것이 좋다고 권하였습니다. 계명대학교 논문editorial을 읽은 후 저는 고민 중입니다. ESD 후 수술을 권할 때 아래와 같이 설명하고 있는데 (이준행의 환자 설명자료), 아무래도 삶의 질 부분이 미진하기 때문입니다.


비교적 작은 조기위암으로 판단되어 85% 정도의 초기성공률 (내시경치료만으로 일차 치료가 끝나는 비율)을 예측하는 상황에서 내시경치료를 하였는데, 아쉽게도 그 85%에 들지 못하고 수술이 필요한 15%에 해당하는 결과가 나왔습니다. 내시경으로 절제한 표본에 대한 최종 병리결과에서 세포형, 깊이, 범위, 림프관/혈관에 모두 문제가 없어야 하는데 아쉽게도 문제가 있는 것으로 나왔습니다. 즉 수술이 필요한 것으로 나왔습니다. 이런 분들이 약 15%정도 됩니다.

병리결과에 문제가 없을 때 재발률이 5% 정도인데 반하여, 현재의 재발 위험은 10-20% 이상입니다. 따라서 수술이 경과관찰보다 유리한 상황입니다. 물론 수술은 수술입니다. 전신마취에 따른 위험, 통증, 수술의 합병증, 수술 후 삶의 질 저하 등의 어려운 점이 있지만 그래도 재발위험을 더 많이 고려해야 한다고 판단됩니다. 현재 암이 남아있다는 증거가 있어 수술을 권하는 것은 아닙니다. 단지 재발위험이 높기 때문입니다. 수술을 해보면 눈에 보일 정도의 암이 남아있는 경우는 10-20% 정도입니다. 이러한 내용을 모두 종합하여 판단할 때 수술을 권하고 싶습니다.


그러나 수술 후 삶의 질 감소를 지나치게 강조하면 수술이 필요한데도 수술받지 않겠다는 환자들이 많아질까 걱정스럽습니다. 재발률이 높아질 우려가 있기 때문입니다. 이래 저래 고민입니다. ESD 후 수술이 필요하다고 판단된 환자 중 실제 수술받는 환자의 비율은 몇 %가 적절할까요? 삼성서울병원에서는 70-80% 선을 유지하고 있습니다 (참고 자료: 삼성서울병원 ESD 논문 모음). 전국에서 가장 높은 수준이지만 그래도 좀 더 높혀야 하지 않을까 생각하고 있습니다.

이번 editorial에는 대장 ESD에 대한 다소 부정적인 comment가 있었습니다. EMR이면 충분하지 ESD까지 필요하겠느냐는 의견인 것 같습니다. 저는 잘 모르겠습니다.

However, ESD is performed in colon neoplasia, which does not have the same historical background as that of gastric cancer. The use of ESD for the treatment of colon neoplasia should be determined by balancing between invasiveness and curability. In the treatment of colon neoplasia, satisfactory local control and outcomes had been achieved through fractional excision via EMR, even before the introduction of ESD. Therefore, further examination is needed to determine whether ESD truly is a necessary technique for the treatment of colon neoplasia.

© 더불어 바른 내시경 연구소 소장 이준행