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[애독자 증례 편지 30 - 개업가 내시경실에서 경험할 수 있는 다양한 출혈, Anisakis 10마리]

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1. 대장용종절제술 후 출혈이 있었으나 동시에 시행한 위내시경 검사에서 작은 signet ring cell carcinoma가 발견되어 환자에게 잘 설명드렸던 증례

생애 첫 검사에서 EGC, parasite, polypectomy 후 bleeding을 다 경험한 종합세트같은 환자였습니다. EGD에서 저 병변을 보았을때 99.5%는 focal atrophy로 판단했으나 0.5% 정도는 SRC 가능성을 배제할 수 없다고 생각해 bx 해서 진단된 case였습니다. CPP bleeding 으로 인해 환자와의 rapport가 많이 우려되었으나 EGC 진단으로 인해, bleeding으로 고생한 것이 상쇄된(?) 것인지 최종적으로 환자와는 좋은 관계를 유지하고 있습니다.

[이준행 comment]

진단도 잘 하셨고 환자와의 rapport까지 생각하는 섬세한 진료를 하고 계시는군요. 매우 좋습니다. Focal atrophic change... 늘 조심해야 하겠습니다.


2. 조직검사 직후 출혈이 지속되어 그 자리에서 clipping

조직검사에서는 H. pylori gastritis 소견이었고 제균치료 하였고 추적 내시경에서는 호전되었습니다.

[이준행 comment]

내시경 조직검사 후 출혈은 언제나 가능한 일입니다. Primary clinic setting에서도 간단한 내시경 치료를 할 수 있는 장비를 갖추는 것이 얼마나 중요한 일인지 여실히 보여주는 증례였습니다. Clip이 없었더라면 얼마나 복잡할 뻔 했습니까?


3. 비특이적 복부 증세로 내시경을 하였는데 큰 clot과 궤양이 발견되어 그 자리에서 즉시 지혈술

30대 남자로 속쓰림과 소화불량을 주소로 내시경을 했습니다.

내시경 후 다시 자세히 문진해보니, 3달전에도 melena가 있어 타병원에서 EGD 하였고 당시에도 ulcer bleeding이 있었고 PPI 처방받았으나 약을 잘 복용하지 않았다고 합니다. Local clinic에서 지혈술을 할 일이 없을 줄 알았는데 아주 가끔 spontaneous bleeding (BGU, Dieulafoy 등)으로 지혈술을 하게 됩니다. 이 환자는 PPI 복용 및 추적 EGD가 꼭 필요하다고 수차례 잔소리를 하고 전화로 추적검사 필요하다고 강력히 권유하였으나 약 처방도 받지 않고 f/u loss되었습니다....또 피가 나서 다른의원에 방문했을지도 모르겠습니다.

[이준행 comment]

예. 의사 마음과 환자 마음이 다 같지 않습니다. 여하튼 개업가에서도 간단한 지혈술을 할 수 있는 준비가 되어 있어야 합니다.


4. 굵은 혈관 인접부위 조직검사 1점 후 출혈이 있어 즉시 치료

Case 2의 post EGD bx bleeding을 경험한 후, 가급적 조직검사 후 bleeding이 없는 것을 확인하고 검사를 종료하는 버릇이 생겼습니다. 이 case에서 focal atrophic change라고 생각하고(나중에 다시 사진을 보니 angioectasia 같기도 합니다), 인접한 굵은 vessel이 보여 가능한 vessel과 떨어진 곳에서, 얕게 bx를 딱 1개 했는데 순식간에 다량의 bleeding이 발생하였고, 조금 기다려봤는데 멈출것 같지 않았습니다. 다음날이 휴일이라....환자를 위해, 제 마음의 평안을 위해 clipping을 하였고, 대장내시경도 있는 분이라, CFS 끝난 후 다시 EGD 들어가서 확인하고, 환자한테 잘 설명하고, 하루 금식 후 식사하시도록 하고, PPI double dose로 처방하고, 만약의 사태를 대비해 진료의뢰서도 쥐어드리고 bleeding sign 있으면 꼭 응급실로 가라고 알려드렸습니다. 다행히 이후 출혈은 없었고, Bx에서는 chronic gastritis 소견이었습니다.

[이준행 comment]

예. 온갖 종류의 출혈을 다 경험하고 계시는군요. 고생 많으셨습니다.


5. Anisakis 10 마리

하루전 꼼장어 회를 드셨고, 복통은 별로 없는 상태였습니다. 상당히 통증이 심할 줄 알았는데 이 분은 생각보다 경미한 증상이었습니다. 한사람에서 이렇게 많은 anisakis를 제거한 것은 처음이라 case에 올려봅니다.

[이준행 comment]

장어는 몸이 뱀처럼 긴 물고기를 뜻하며, 분류학적으로는 뱀장어목(Order Anguilliformes)에 속하는 모든 종류가 포함된다. 일반인들이 흔히 접할 수 있는 장어는 뱀장어, 먹장어(꼼장어), 붕장어(아나고), 갯장어 등이 있습니다. 먹장어와 붕장어는 회로도 먹습니다. 이들이 우리나라 아니사키스의 주된 원인니다.

우리나라 연안 물고기의 아니사키스 감염 강도가 예전보다 많이 낮아졌다고 들었습니다 (레퍼런스 없음. 전문가에게 흘려들은 이야기임). 아마도 우리나라 연안 해수의 온도가 높아지면서 생태계가 변화되었기 때문이라고 하네요. 그래서 과거에는 한 환자에서 아니사키스가 수십마리 있는 경우가 많았는데 요즘은 한두마리가 보통입니다. 10마리도 최근에는 보기 드문 숫자입니다. 등이 있다.


[References]

1) EndoTODAY 애독자 증례 편지

© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng.