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[A lecture on antiplatelets and anticoagulants (2020)] - End of Document

안녕하십니까. 오늘 제가 받은 제목은 Why endoscopists are uncomfortable to continue antiplatelet therapy? And my solution… 입니다. 그러나 사실 저는 항혈소판제를 계속 사용하는 것에 대하여 그다지 uncomfortable 하지 않습니다. 필요하면 적절히 끊을 수 있고 필요하면 얼마든지 계속 사용할 수 있다는 입장입니다. 그래서 오늘의 강의 제목을 약간 변경해 보았습니다.

새로 잡은 제목은 내시경 환자의 항혈소판제와 항응고제입니다. 그런데 부제가 있습니다. 강의인가 긴 질문인가? 오늘 강의와 관련된 여러 이슈에 대하여 잘 정리된 consensus는 부족하고 debate가 더 많기 때문에 붙여보았습니다. 오늘의 강의가 활발한 discussion의 단초가 되기를 기대합니다.

항혈소판제의 다양한 작용기전을 설명하는 그림입니다.

약제와 출혈 위험에 대한 현황입니다. 항혈소판제, 항응고제를 사용하는 환자에서 내시경 조직검사를 포함한 시술 후 출혈이 약간 많은 것 같습니다. 그러나 항혈소판제나 항응고제를 사용하지 않는 환자에서도 출혈은 얼마든지 발생할 수 있습니다. 다행스럽게 대부분의 출혈은 잘 해결됩니다. 약간의 약물 치료면 충분한 경우도 있지만, 많은 경우 내시경 지혈술을 하고 있습니다. 아주 드물게 수술이 필요한 경우도 있습니다.

위체상부 전벽에 약간 함몰된 조기위암이 발견되었습니다. 의뢰 후 조직검사를 하였고 그날 저녁 출혈을 보여 응급실을 찾으셨습니다. 내시경 지혈술 후 수술을 하였습니다. 2.9cm 점막하암이었고 림프절 전이는 없었습니다. 이처럼 아무런 약을 쓰지 않는 환자에서도 조직검사 후 출혈이 발생할 수 있습니다.

위각 전벽 위암으로 내시경절제술 ESD를 시행하였습니다. 최종 병리결과는 10mm 크기의 점막암의 내시경적 완전절제로 잘 나왔습니다. 그런데 수술 다음 날 melena를 보였고 내시경 지혈술을 하였습니다. 이처럼 아무런 약을 쓰지 않는 환자에서 내시경 치료 후 출혈이 발생할 수 있습니다.

물론 항혈소판제나 항응고제를 사용하고 있는 환자라면 내시경 치료 후 출혈 발생 위험은 더 높아집니다. 아스피린을 사용하고 있던 조기위암 환자로 처방과에 의뢰하여 아스피린을 7일 끊고 ESD를 하였고 결과는 좋았습니다. ESD 다음다음 날 아스피린을 다시 시작하였는데 시술 11일 째 massive hematemesis로 응급실을 통해 ICU로 입실하여 내시경 지혈술을 받으셨습니다. 이처럼 아스피린 사용 환자에서의 출혈은 시술 시점에 문제가 되기보다는 퇴원 후 delayed bleeding risk가 더 문제인 경우가 많습니다.

우선 가이드라인을 간단히 검토하겠습니다.

2016년 European guideline입니다. 좌측과 같이 내시경 및 조직검사는 저위험 시술로서 clopidogrel을 끊지 말 것을 권하고 있습니다. Continue therapy. 사실 아스피린이나 clopidogrel 사용 환자의 위내시경 및 조직검사를 위해서 어떤 약도 끊을 필요가 없습니다. 어떤 가이드라인에서도 위내시경 및 조직검사를 위하여 약을 권하는 경우는 없습니다. 우측은 polypectomy와 같은 고위험 시술입니다. 물론 ESD도 고위험 시술입니다. Coronary stent는 고위험 condition이고 다른 경우는 저위험 condition입니다. 고위험 condition에서는 심장내과에 의뢰하도록 되어 있습니다.

저위험 condition에서는 clopidogrel은 5일 끊고 아스피린은 그냥 계속 쓰도록 권고되었습니다. 이에 근거하여 환자에게는 “플라빅스는 5일 전에 끊으시고 아스피린은 그냥 드세요.”라고 말씀드릴 수 있습니다. 만약 월요일에 시술을 한다면 아마도 수요일부터 약을 드시지 않는 것 같습니다.

NOAC은 어떨까요? NOAC 사용 환자가 진단 위내시경을 예정하고 있을 때 선생님께서는 어떻게 권고하고 계십니까? 잠시 마음 속으로 가이드라인의 권고와 본인의 진료 pattern을 생각해 보시기 바랍니다.

2018년 아시안 퍼시픽 가이드라인에서도 “diagnostic endoscopy with biopsy”를 저위험으로 분류하였습니다. 모든 가이드라인에서 저위험 시술을 위하여 DOAC을 미리 끊을 필요는 없고 시술 당일 morning dose만 드시지 말라고 권하고 있는 실정입니다.

앞서 보여드린 European guideline입니다. Warfarin 부분은 다소 복잡하지만 DOAC 부분은 간단합니다. 저위험 시술은 omit DOAC on morning of procedure, 고위험 시술은 take lase dose of drug 48 hours before procedure 입니다.

우리 식으로 말하자면 위내시경 조직검사를 위해서는 약을 끊을 필요가 없다는 것입니다. “당일 아침에만 드시지 마세요”면 충분합니다.

용종절제술, EMR, ESD와 같은 고위험 시술을 위해서는 last dose를 48시간 전에 드시라는 것이므로 우리 식으로 말하자면 ‘전날만 드시지 마세요. 하루만 끊으세요’가 됩니다. 용어상의 문제는 뒤에 좀 더 자세히 다룰 예정입니다.

항혈소판제를 끊는 것은 매우 위험한 일입니다. 저희도 잘 알고 있습니다.

저희 소화기내과 의사들도 상당히 많은 안타까운 경우를 만나고 있기 때문입니다. 증례 몇 개를 살펴보겠습니다.

오래 전 조기위암 내시경 치료를 받으셨던 환자로부터 치질 수술을 위해 아스피린을 끊고 일주일만에 급성 뇌경색이 발생하여 고생하셨다는 이야기를 들었습니다. 앞으로 내시경 검사를 할 때 절대로 아스피린 끊지 말라고 설명드렸습니다.

이 환자와 관련하여 몇 가지 생각을 해 보았습니다. 물론 정답은 없습니다. 치질은 minor procedure이고 혹시 출혈을 하더라도 internal bleeding이 아닐텐데 꼭 아스피린을 끊어야 했을까요? 단지 고혈압 때문에 아스피린을 드시는 것은 적절한 일일까요? 1차 예방으로 아스피린을 드시는 분에서도 아스피린을 중단하면 단기 심혈관계 위험이 높아질까요? 여러분들은 어떻게 생각하십니까?

두번째 증례입니다. 아스피린을 드시고 계신 당뇨환자에서 위암이 발견되었습니다. 내시경 치료를 권했는데 환자와 보호자께서는 수술을 원하셨습니다. 그것도 아주 강력히 원하셨습니다. 그래서 결국 수술을 하기로 하셨습니다.

저는 수술 전 내시경을 처방하였는데 환자께서는 위내시경 검사 전 스스로 아스피린을 끊으셨고 내시경 검사일 이전에 중풍이 발생하여 신경과에 입원하셨습니다. 왜 의사가 권하지도 않는데 스스로 아스피린을 끊어 고위험 상황을 만드시는지 저는 알 수 없지만 사실 이런 경우가 종종 있습니다. 오래된 의료 관행, 즉 불필요하게 아스피린을 오래 끊는 잘못된 관행이 아직도 고쳐지지 않고 있는 것이 문제입니다. 과거에도 끊었으니 이번에도 끊자. 그렇게 생각하셨던 것 같습니다.

신경과에 입원해 계신 상황에서 잠시 heparin을 끊고 조기위암 ESD를 하였고 병리결과는 잘 나왔습니다. 중풍때문에 치료방침이 바뀐 경우였습니다.

이 환자와 관련하여 몇 가지 생각을 해 보았습니다. Aspirin을 끊도록 권하지 않았는데도 환자는 왜 아스피린을 끊는 것일까요? 아마도 오랜 관행 때문일 것입니다. 과거 경험 때문일 것입니다. 그렇다면 저는 항상 “아스피린은 끊지 마세요”라는 것을 꼭 설명해야 하는 것일까요? ‘끊으세요’라고 꼭 찝어 말하지 않는 한 그냥 드시던대로 계속 드시는 것이 상식 아닌가요? 상식이 통할 것이라고 생각하는 제가 너무 순진한 것일까요? 단지 고혈압과 당뇨 때문에 아스피린을 드시는 것은 적절한 일인가요? 1차 예방으로 아스피린을 드시는 분에서도 아스피린을 중단하면 단기 심혈관계 위험이 높아질까요? 아예 처음부터 안 쓰는 것과, 쓰다가 중단하는 것은 차이가 있을까요?

세번째는 슬픈 증례입니다. 2012년 협심증으로 stent 시술을 받으셨습니다. 간담도암으로 수술을 받았고 이후 stent thrombosis로 두번째 stent 시술을 받았습니다.

저는 정확히 알 수 없지만… 당시 사진입니다.

Stent in stent 시술을 받으셨습니다.

외과에서 follow up 하던 중 screening colonoscopy를 받게 되었습니다. 심장내과로 의뢰되었고 “대장내시경 시 아스피린, clopidogrel 4일 간 중단하세요"라고 권유되었습니다.

그런데 환자는 의사의 권유와는 달리 자의로 8일간 약을 중단하였습니다. 검사는 예정대로 진행되었으나… fatal AMI가 발생하였습니다.

오후 3시 30분경 내시경 마친 후 처음에는 괜찮았으나, 검사실에서 나오던 중 갑자기 흉통과 팔다리에 힘이 빠진 증세로 내시경실에서 심전도 검사 후 응급실로 보내졌고 급히 조치가 취해졌습니다.

가능한 빠른 시간에 intervention이 시행되었습니다.

그러나 환자 상태는 호전되지 못하였습니다.

이 증례 관련하여 몇 가지 생각해 보았습니다. 가이드라인과 전문가 권유가 서로 다를 때는 어떻게 해야 할까요? 가이드라인은 보통 아스피린을 유지하도록 하는데 현실에서는 두 약제를 동시에 끊는 경우가 적지 않은 것 같습니다. 만약 가이드라인과 전문가 권유가 100% 일치한다면 전문가에게 의뢰할 필요가 있을까요? 어떤 경우에 의뢰를 하고 어떤 경우에 처방 의사 혹은 내시경 의사가 약물 중단을 지시해야 할까요? Coronary stent 후 dual antiplatelet을 쓰고 있는 환자의 screening colonoscopy에서 적적한 약물 중단 방침은 무엇일까요?

의사는 4일 끊으라고 권했는데 환자는 왜 8일을 끊으셨을까요? 의료 현장에는 이런 일이 상당히 자주 있는 것 같습니다. 환자 입장에서야 짐작도 되지 않는 심혈관계 합병증보다 출혈이 걱정되었을 수 있습니다. 출혈 위험때문에 약을 며칠 끊는 것이라면, 며칠 더 끊으면 출혈이 덜 생기지 않을까 기대하셨을 수도 있습니다. 병원의 권유보다 장기로 약을 끊었을 때 발생하는 심각한 위험성을 환자는 알고 있었을까요? 약을 길게 끊으면 얼마나 위험한지 어느 정도로 어떻게 설명을 해야 할까요? 사망 가능성을 명확히 설명해야 할까요? 애매하게 돌려 말하면 알아들을 수 있을지 걱정입니다. 마지막으로 심각한 암으로 큰 수술을 받으신 분에서도 검진 대장내시경이 필요할까요? 검진 대장내시경에서도 용종절제술을 가정하고 항혈소판제를 중단해야 할까요? 검진 대상이 아닌 분께서 검진을 요구하셨을 때 어떻게 설명을 해야 할까요? 답도 없는 질문을 계속 하게 되는 환자였습니다.

4번째 증례입니다. 건강검진을 위하여 Lixina, edoxaban을 끊고 7일째 대장내시경을 받으셨습니다. 수 시간 후 왼쪽 팔다리가 움직이지 않아 인근 병원 방문하여 right M1 occlusion으로 진단되었고 mechanical thrombectomy를 받으셨습니다. 과거 아스피린을 먹을 때 보통 5일을 끊었으므로 종합검진 접수에서 5일 정도 끊도록 설명을 듣고도 이상하다고 생각치 않으셨습니다. 여하튼 중풍은 다소 호전된 상태였고 검진에서 발견된 위 선종의 내시경 치료를 위하여 저를 찾아오셨습니다. 심장내과에 의뢰를 하였고 Lixina 2일 전 중단을 권유받았습니다.

2일 전 중단이라는 표현이 다소 애매했지만, 48시간 중단 후 시술할 것을 계획하였습니다. “3월 16일까지는 약을 드십시오. 17일 하루만 드시지 마세요. 18일 오전에 시술하고 18일 오후부터 다시 복용하도록 조처할 것입니다. 마지막 투약 후 48시간 시점에 시술하고자 합니다. 2일 끊는 것이 아닙니다. 48시간 끊는 것입니다"라고 설명하였습니다. 시술은 평범하게 종료되었습니다.

이 환자분은 아스피린과 NOAC의 차이를 모르고 계셨습니다. 아스피린을 NOAC으로 바꿀 때 두 약의 차이를 얼마나 자세히 설명해야 할까요? 예를 들어 내시경 시술을 하더라도 아스피린은 4내지 7일을 끊지만 NOAC은 훨씬 짧게, 하루 정도 끊는다는 것을 미리 설명해 드려야 할까요? 검진 내시경에서 NOAC 관련 지침은 누구의 몫일까요? NOAC 처방의사일까요, 검진 의사일까요? ‘시술 2일 전 중단’과 ‘2일간만 중단 후 시술’의 정확한 의미는 무엇일까요? 마지막 투약 48시간에 시술과는 다른 말일까요?

잠시 현실을 돌아보고자 합니다.

아스피린때문에 조직검사를 못한다고 듣고 찾아오신 분입니다. 가이드라인은 아스피린을 끊지 않고 조직검사를 하는 것이지만, 환자께서 아스피린은 반드시 끊어야 하는 것으로 알고 계셔서 어쩔 수 없이 3일 전 stop을 권하였습니다. 설득하기가 어려웠습니다.

내시경 검사를 위하여 스스로 알아서 며칠 전부터 아스피린을 끊고 오시는 분도 많습니다.

10년전 CABG 수술 후 아스피린을 드시고 계신 분인데 아스피린때문에 내시경 대신 조영술, barium study로 정기검진을 받았다고 합니다. 증상이 발생하고서야 내시경을 하였고 진행성 위암이 진단되었고 이미 간에 전이된 상태였습니다. CABG와 아스피린 모두 위내시경의 금기가 아니므로 sensitivity가 낮은 barium study 대신 위내시경을 하였더라면 조기진단이 되었을 것인데 안타까웠습니다.

Apixaban 복용 중인 환자로 10개월 전 내시경에서 병소가 발견되었는데 조직검사가 시행되지 않았고 궤양약만 드셨습니다.

10개월 후 증상이 발생하여 내시경 검사를 하였고 진행성 위암, signet ring cell carcinoma가 발견되었습니다.

수술을 시행하였고 subserosal connective tissue까지 침윤되어 있었으며 림프절 전이가 제법 심했습니다.

Apixaban 복용 환자에서 내시경 조직검사를 위하여 반드시 apixaban을 끊어야 할까요? 가이드라인에서 권유되는 바와 같이 morning dose만 skip하고 내시경 검사와 조직검사를 하면 안 될까요? 가이드라인과 현실과는 차이가 많은 것 같고 이 때문에 손해보는 환자들이 적지 않다고 생각됩니다.

강의 제목과는 달리 내시경의사가 모두 약에 대하여 uncomfortable 한 것은 아닙니다.

최근 stent 시술을 받은 환자에서 내시경 치료 대상이 되는 위암이 발견되었습니다. 심장내과에서는 stent 3개월 후 clopidogrel만 끊고 시술하도록 권유되었습니다.

권유대로 stent 3개월 후 aspirin on, clopidogrel off로 시술하였습니다.

이분은 stent 개월 시점에 위암이 발견되었습니다.

마찬가지로 clopidogrel off, aspirin on으로 시술하였습니다. 며칠 후 delayed bleeding이 있었지만 잘 해결되었습니다.

60대 남성으로 고혈압때문에 드시고 계신 clopidogrel을 4일 끊고 시술하기로 했는데 환자께서는 약을 끊지 않고 입원하셨습니다. 이런 경우 과거에는 퇴원 조치를 한 후 다음 주에 다시 입원하여 시술을 하였습니다. 요즘은 clopidogrel을 끊지 않았더라도 그냥 ESD를 하고 있습니다.

마지막으로 약물 중단 기간에 대한 소통의 문제를 말씀드리고 싶습니다. 영어 표현과 우리말 표현이 다르기 때문에 발생하는 혼선입니다.

Atrial flutter 환자였고

Cardioversion 후 sinus 리듬을 유지하고 계셨습니다.

내시경 검사가 의뢰되었는데 자렐토를 하루 정도 중단하고 하시면 되겠다는 기록이 있었습니다.

자렐토 하루 중단의 의미는 무엇일까요? 월요일 오전에 위내시경을 한다면 토요일 아침까지 자렐토를 먹는 것일까요? 아니면 일요일 아침까지 먹고 검사 당일 아침에만 안 먹는 것일까요? 환자들은 대부분 일요일도 안 드시는 것 같습니다.

Xarelto 하루 중단을 권한 선생님의 정확한 의도가 무엇이었는지는 모르겠지만 이렇게 표현하면 어떻겠습니까? “검사 전날에는 약을 드시지 마세요.하루 끊는 약입니다.” 혹은 “약을 끊지 않는 검사입니다. 검사 당일만 드시지 마세요.”라는 방식으로 혼동되지 않게 정확히 말씀드리는 방법을 제안합니다.

질문을 받았습니다. 그런데 내용을 살펴보닌 ’48시간 중단’을 ‘검사 2일 전부터 중단’으로 이해하고 계셨습니다. 부정확한 표현이라고 생각합니다.

영어로 “2 days of discontinuing”은 우리 말로 “하루 끊는 것”입니다.

2016년 유럽 가이드라인을 보면 last dose를 48시간에 끊는 복용하는 것입니다. 즉 마지막 dose 48시간 후 시술을 하는 것입니다. 우리말로는 하루 끊는 것입니다.

미국 연수 초기에 next exit을 다음 출구로 이해하여 길을 잘 못 찾아간 경우가 있었습니다. 영어로 next exit은 우리말로는 다음 출구가 아니라 이번 출구였습니다.

서양과 우리의 언어습관은 상당한 차이가 있습니다. 아이가 태어나면 서양에서는 0살입니다. 우리나라에서는 한살입니다. 날짜 countin에서도 이런 차이가 있습니다.

영어로 2 days of discontinuing은 우리말로 하루 끊으세요입니다.

추가로 논의해야 할 이유가 많습니다.

시간 관계로 인하여 이런 이슈를 다루지 못하여 안타깝게 생각합니다. 예를 들어 심한 심장질환이 있는 환자도 검진 내시경이 필요할까요?

여러 질환이 있는 환자에서 여러 시술을 하게 되면 정말 복잡해집니다. 누군가 검사 일정과 투약 중단 시점을 정리해 주어야 하는 경우도 있습니다.

결론입니다. 국제학회이므로 영어로 써 보았습니다. 오늘 제게 주어진 제목에 대한 답변이기도 합니다. Most endoscopists in the academic hospitals are NOT uncomfortable to continue antiplatelet therapy before diagnostic and therapeutic endoscopy. We hope to follow the guidelines. Endoscopists in the screening center and private clinic worry about the bleeding complication, so strict adherence to the guideline is rare. 감사합니다.


[References]

1)



© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng.