국민건강보험. EndoTODAY 이준행

[국민건강보험 - 급여/비급여 이슈, 산정특례 등] - 終

[2014-8-22. 애독자 질문]

안녕하세요. 교수님~ 저는 소화기내과 분과 전문의를 딴지 얼마 안되는 로컬 봉직의이자, endotoday 애독자입니다. ^^ 이런거 까지 교수님께 질문드려도 되나 싶은데, 여쭤보고 싶은게 있어서 이렇게 메일을 보내게 되었습니다.

대장내시경 용종절제술 후에 hemoclip(EZ clip) 을 예방적으로 사용을 종종 합니다. 예방적이라고는 하지만 어떤 경우는 꼭 필요한 경우도 있는 것 같습니다. 그런데 용종절제술 후 hemoclip 의 사용이 보험인정이 안 될 뿐더러, 인정비급여로도 안 되어, hemoclip 을 사용했더라도 clip 비용을 받으면 불법인 것으로 알고 있습니다.

그렇다고 clip 가격이 비싼편이기 때문에 (clip 한개당 대략 15000원정도 되는 것 같습니다.) 사용하고 안 받을 수도 없는 상황인 것 같습니다. 이런 부분들에 대해 공단이나 심평원 측에 인정비급여라도 받을 수 있게 요구를 해 볼 수는 없을까요?

교수님께서는 대장이나 위에서 용종 절제술 후에 hemoclip 을 사용하는 편이신지요? 사용하신다면 이런 문제들에 대해서는 어떻게 생각하시는지 여쭙고 싶어 메일을 드립니다.

[2014-8-24. 이준행 답변]

우선 2014년 대한상부위장관헬리코박터학회 여름워크샵에서 가톨릭의대 정대영교수님께서 비급여문제에 대하여 강의하신 내용을 소개합니다.

맞습니다. '비급여 별도산정' 항목이 아닌 재료비를 환자에게 청구하면 불법입니다. Hemoclip 비용은 환자에게 청구할 수 없습니다. Hemoclip 비용은 공단에도 청구할 수 없습니다. 아무데도 청구할 곳이 없습니다. 현행 제도에서 용종절제술 도중 사용되는 치료재료의 비용은 용종절제술 술기료에 포함된 것으로 간주되기 때문입니다. 이를 '산정불가항목'이라고 합니다. 지금까지 관련 학회에서는 줄기차게 "별도산정"(의료행위에 따라 사용하는 치료재료 또는 약제의 비용을 행위와 분리하여 별도 의 수가를 정하고, 비용을 급여로 지급받거나 비급여로 청구할 수 있는 경우)으로 바꿔달라고 요청했던 것으로 알고 있습니다. 그런데 칼자루를 쥐고 있는 정책당국은 전혀 움직이지 않았습니다. 정말 엉터리지만 그게 우리나라 제도인 걸 어떻하겠습니까?

무리한 저수가 정책을 지속하고 있는 정부가 첫번째 원인제공자입니다. 여기에 대해서는 다들 잘 알고 계실 것이니 자세히 말씀드리지 않겠습니다. 그러나 국민과 당국에게 변화의 필요성을 알리고, 적절한 정책 대안을 제시하는데 소홀했던 우리 의사들도 왜곡된 의료구조의 책임으로부터 자유롭지 못합니다. 우리 의료계도 스스로 자정하고 전문가로서의 권위를 세워나가야 합니다. 국민들로부터 존경을 받아야 합니다. 존경받을 행동을 해야 합니다. 그래야 의사들의 의견을 정책당국이 들어주게 되어 있습니다. 마냥 꼼수를 지속할 수는 없는 것입니다.

불신(不信)의 문제가 심각합니다. 당국에서도 hemoclip을 별도산정으로 바꿔야 할 필요성은 잘 알고 있습니다. 그런데 hemoclip을 별도산정으로 바꾸는 순간, 즉 청구할 수 있도록 만드는 순간 불필요하게 많은 환자에서 사용될 것을 우려하고 있다고 합니다. 당국의 우려도 이해할 수 있습니다. 비슷한 사례가 매우 많았기 때문입니다. 불필요한 검사나 수술이 얼마나 많이 벌어지고 있는지 잘 알고 계시지 않습니까? 우리나라가 성형외과 천국이 된 것은 정말 황당한 일입니다. 성형외과 영역이 비급여이기 때문에 벌어진 일이지 않습니까?

내시경 영역에도 예가 있습니다. 대표적인 경우가 대장용종절제술입니다. 한 때 불필요한 대장용종절제술이 얼마나 많았습니까? 제가 직접적인 증거를 가지고 있지는 않지만 suction polyp, 크기 측정 이슈 등이 있었던 것으로 기억합니다. EUS도 마음에 걸리고, PET도 마음에 걸립니다. 아무리 상황이 어렵더라도 전문가는 전문가다워야 힘을 얻습니다. 물론 약간의 꼼수는 애교로 봐 줄 수 있습니다. 그러나 지나친 꼼수를 오래 지속하면 아무도 전문가를 믿어주지 않습니다. 그래서 전문가의 도덕성이 중요하고, 교육이 중요하고, 자정활동이 중요합니다.

저도 비용을 청구할 수 없는 고가의 hemoclip을 마음 놓고 사용할 수 있는 상황은 아닙니다. 어쩔 수 없을 때만 사용하고 있습니다. 최소한으로 사용하고 있습니다. 제 기분은 이렇습니다. "아~~~ 이 환자에게는 꼭 필요하니 사용할 수 밖에 없구나. 병원에 큰 손해가 될 것인데 어쩔 수가 없네. 이런. 이런. 이런 엿같은 경우가 다 있나... 환자를 위하여 편한 마음으로 진료할 수 있는 시절은 오지 않을 것인가?"

여하튼 현재는 hemoclip 비용을 환자에게 청구할 수 없습니다. 청구하면 안 됩니다. 향후 '별도산정(급여)'으로 바뀌는 것이 맞다고 생각합니다.

[2017-7-16] 중복암 산정특례 제도 변경에 대하여

암 환자가 산정특례 기간에 또 다른 암 (중복암) 진단이 되면 산정특례 적용이 애매했습니다. 이제야 약간의 제도개선이 발표되었습니다.

상세한 설명은 FAQ를 참고하시기 바랍니다.

[2022-5-24]

2022년 내시경학회 webinar에서 건강보험 이슈가 다뤄졌습니다.

[2023-1-25] 보건복지부 2021.06.22, 산정 특례 관련 질의 응답 내용 중

Q. 5년 종료된 이후에도 산정특례 적용이 계속 되나요?
A. 등록일로부터 5년이 지나면 원칙적으로 종료됩니다.
- 등록기간이 종료 이후에는 전체요양급여비용의 30~60%(외래), 20% (입원)를 본인일부부담 하여야 합니다.
다만, 5년 종료시점에 잔존암, 전이암이 있거나, 추가로 재발이 확인되는 경우로써,
- 암 조직의 제거·소멸을 목적으로 수술, 방사선/호르몬 등 항암치료를 받고 있는 자는 새롭게 등록신청을 하여 산정특례 적용을 받으면 됩니다

[2024-4-23] 말은 맞다. 그러나 조건도 맞아야 한다. 수가가 이게 뭔가? 되의뢰 권한은 이게 뭔가? 국민을 이해시키는데 많은 시간이 걸릴 것 같다.