십이지장 점막하종양. Duodenal submucosal tumor. EndoTODAY 이준행

[십이지장 점막하종양. Duodenal submucosal tumor (SMT)]

- 준비중 -

2. Duodenal GIST

Duodenum, common bile duct, gallbladder and head of pancreas, pylorus preserving pancreatoduodectomy: Gastrointestinal stromal tumor of high risk of aggresive behavior, duodenum:
1) tumor size : 6.5x5 cm
2) mitosis: 18 / 50HPF
3) histologic type : mixed
4) necrosis : present
5) cellularity : high
6) invasion into mucosa : absent
7) resection margin involvement : absent
Melena로 시행한 상부내시경에서 발견된 duodenal GIST
Gastrointestinal stromal tumor of low risk of malignant potential by proposed modification for adjuvant therapy (2008) (see note);
1) tumor size: 4.5x3x3 cm
2) mitosis: 1/50 HPF (high powered fields)
3) histological type: spindle
4) necrosis: present
5) cellularity: intermediate
6) cellular atypia: mild
7) invasion into mucosa: absent
8) resection margin involvement: absent
9) no metastasis in 1 regional lymph nodes (0/1: "LN16", 0/1)
Gastrointestinal stromal tumor of low risk of malignant potential, duodenum;
1) tumor size: 2.7x2.3 cm
2) mitosis: 1/50 HPF (high powered fields)
3) histological type: spindle
4) necrosis: absent
5) cellularity: intermediate
6) cellular atypia: mild
7) invasion into mucosa: absent
8) resection margin involvement: absent
명치부 불편감으로 시행한 CT에서 우연히 발견되 duodenal 3rd portion hypervascular mass였으며 소아 대장경을 이용한 push enteroscopy 후 수술 시행
Duodenal wedge resection: Gastrointestinal stromal tumor of very low risk of malignant potential by proposed modification for adjuvant therapy (2008);
1) tumor size: 1.8x1.8 cm
2) mitosis: 0/50 HPF (high powered fields)
3) histological type: spindle
4) necrosis: absent
5) cellularity: intermediate
6) cellular atypia: moderate
7) invasion into mucosa: absent
8) resection margin involvement: absent
Note: Very low risk by NIH (2002) and none risk (0%) of progressive disease by Miettinen (2006).
. Ki-67 : Positive in up to about 2% of tumor cells
. C-KIT (CD 117) : Positive in tumor cells
. DOG-1 : Positive in tumor cells

3. Pancreatic heterotopia

biopsy: pancreatic adenomyoma

[FAQ]

[2015-5-22. 애독자 질문]

70대 여자 수검자의 십이지장 제 2부에 그림과 같은 융기 병변이 있었습니다.

Ampulla of Vater 이전에 있어 prominant minor papilla인지 SMT인지 구분이 안가며 조직검사 필요성에 대해서도 문의드립니다.
1. 교수님께 이런 소견을 어떻게 생각하시며 어떤 검사는 해야하는지 문의드립니다.
2. 더불어 식도나 십이지장에 SMT라고 생각되는 병변은 1cm이하라도 EUS를 하는 것이 좋을까요? 가이드라인에는 위 SMT는 1cm 이상의 병변에 대해 EUS하라고 하는데, 십이지장과 식도도 같이 적용되는 것인지요?

[2015-5-24. ERCP 전문가에게 문의하여 받은 답변]

질문 1에 대한 답변: 2nd portion의 융기된 병변은 직시경으로 대부분 구측융기만 관찰되어 구분하는 것은 쉽지 않은 반면에 측시경으로 관찰하면 병변을 구분하는 것이 용이합니다. 십이지장 2nd portion의 융기된 병변에서 normal papilla과 다른 십이지장 병변과 구분하는 것은 쉽지 않습니다. 대개 prominant minor papilla를 AOV로 오인하는 경우도 많습니다.
일반적으로 측시경을 기준으로 부유두는 대개 십이지장 주유두로부터 근위부쪽으로 2~3cm 위치하며 주유두의 우상방에 위치합니다. 때로는 주유두로부터 1cm 정도만 떨어져 주유두의 종주하는 점막주름의 구강 측 가장자리에 위치하는 경우도 있습니다. 모양이 다양하여 크기가 작아서 편평하여 구분이 되지 않거나 십이지장 주름사이에 옅은 분홍색 유두 형대로 관찰되기고 합니다. 돌출된 주유두는 가끔 주유두로 오인될 수 있는데 부유두는 주유두와 같이 종주하는 명확한 점막주름을 가지지 않는 것이 특징입니다.
스틸이미지만 있어서 판단하기 쉽지 않지만 4번째 사진에서 종주주름이 관찰되어 주유두 주변으로 생각되고 1,2,3번에서 관찰되는 병변은 위치상 부유두 가능성도 있어 보입니다. SMT 구분을 위해서는 현재 내시경 사진만으로 판단하기 힘들 것 같습니다. Rolling sign을 확인하거나 cap 적용하여 구측융기 하방을 관찰하면 감별에 도움이 될 것 같습니다. 하지만 태생적 한계로 직시경만으로 유부두 관찰은 제한적일 수 있습니다. 구분이 모호하거나 관찰이 용의하지 않다면 측시경으로 추가 관찰하는 것이 가장 효율적인 방법으로 생각됩니다.
질문 2에 대한 답변: 십이지장 SMT가 특별히 risk factor는 아니라고 생각합니다. 따라서 1cm 이하의 병변을 추가검사하는 것은 불필요하다고 생각합니다.

[2015-5-25. 이준행 답변]

무증상 70대에서 이러한 소견은 한 마디로 큰 의미가 없다고 생각합니다. 부유두인지 여부는 측시경을 해보면 도움이 되겠지만, 사실 부유두여도 좋고 아니어도 별 상관이 없을 것 같습니다. 이 정도의 십이지장 SMT는 그냥 1년 후 내시경 정도면 어떨까요? 사실 70대 여성이므로 추적 내시경을 권하는 것 자체가 과잉이 아닌지 조금 우려스럽기는 합니다.
상부위장관 내시경에서 1cm 이상일 때 EUS를 하라는 것은 가이드라인이 아닙니다. 몇몇 editorial이나 review에 나온 내용입니다. 실제 1 cm 이상에서 EUS를 하는 것이 도움이 된다는 신뢰할만한 연구결과는 전혀 없는 실정입니다. 임상에서는 EUS에 의한 과잉진단이 문제가 되고 있으며, 특히 우리나라에서는 EUS가 인정 비급여라는 이유로 남용되는 측면이 있습니다. EUS는 조직을 얻는다거나 intervention 목적으로는 매우 좋은 방법론이지만, 작은 상부위장관 SMT에 대한 진단적 검사로서의 가치는 매우 낮다고 생각합니다. 저는 거의 시행하지 않고 있습니다.

[그림] 1 cm 이상에서 EUS를 권하고 있는 예. 가이드라인이 아니라 한 사람의 의견일 뿐입니다. 따라야 할 명확한 이유가 없습니다. 비판적으로 접근하기를 권합니다.

[References]

1) 김광하. 십이지장 기타질환 대한임상소화기내과 2016 (PDF, 5.5M)
2) 김성훈. 십이지장 양성질환 대한임상소화기내과 2016 (PDF, 2.2M)
3) 성재규. 십이지장 제48회 내시경학회 세미나 (PDF, 0.7M)