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[Nonneoplastic pathology after ESD]

위암이나 위선종에 대한 내시경치료 후 암이나 선종이 나오지 않으면 당황스러운 일입니다. 환자들은 "어딘가 잘못된 것 아닌가?"라고 생각하기 쉽습니다. 그러나 항상 잘못된 것이라고 말하기는 어렵습니다. 변수가 너무 많기 때문입니다. (1) 조직검사 검체로 정확한 병리진단이 어렵고, (2) 병리의사간 관찰자간 차이가 존재하고, (3) 조직검사로 병변이 모두 제거될 수 있으며, (4) mistargetting 도 가능합니다.

ESD 후 non-neoplastic pathology의 빈도는 2009년 경북대 논문에서는 3.2%, 2015년 아주대 논문에서는 4.4%, 2015년 서울대 논문에서는 3.2%였습니다. 저는 5% 미만으로 나오면 acceptable하다고 생각하고 있습니다.


1. 2009년 경북대 전성우 교수님 팀의 논문 (Kim ES. Endoscopy. 2009)

재미있는 논문 제목입니다. Where has the tumor gone? 이처럼 도전적인 제목은 '과연 전성우 선생님답다'고 생각합니다. 존경합니다.

Out of 633 patients treated with EMR or ESD, 20 patients (3.2 %) were included. The mean +/- SD maximal dimension of the mucosal lesions was 6.40 +/- 2.19 mm (range 3 - 10). Mean number of forceps biopsy fragments was 3.80 +/- 1.96 and mean sampling ratio was 2.08 +/- 1.07 mm/fragment. Before resection, histological findings from forceps biopsy were: 13 low grade dysplasias (65.0 %), 2 high grade dysplasias (10.0 %), and 5 intramucosal carcinomas (25.0 %).


2. 2015년 아주대 신성재 교수님 팀의 논문 (Yang MJ. Endoscopy. 2015)

매우 훌륭한 논문이라고 생각합니다. ESD를 業으로 살아가는 제가 보기에는 임상적으로 유용한 정보가 풍부한 소중하고 고마운 논문입니다. 이 논문에서 ESD의 4.4%에서 no neoplasia 결과가 나왔습니다. 저자들은 '조직검사로 인하여 병변이 모두 제거된 것'이 주된 원인이라고 분석하고 있습니다.

Non-neoplastic pathology after ESD was due to complete removal of the lesion at biopsy in 45 cases (86.5 %), pathology overestimation in 5 (9.6 %), and incorrect localization of the original tumor with subsequent ESD performed at the wrong site in 2 (3.8 %).

문득 궁금한 점이 있어 Table 2의 자료를 나름대로 분석하였습니다. 조직검사가 저도 이형성인 경우는 5.5%, 조직검사가 고도이형성이나 암인 경우는 2.7%에서 no neoplasia가 나왔습니다 (p=0.027, chi-square). 만약 '조직검사로 인하여 병변이 모두 제거된 것'이 no neoplasia의 주된 원인이라면 왜 저도 이형성에서 그 빈도가 높은지 궁금했습니다. 혹시 병리학적인 차이 아닐까요? 나중에 저자를 만나면 한번 물어볼까 합니다.

BiopsyLGDHGD or cancer
No neoplasia at ESD39 (5.5%)13 (2.7%)
Neoplasia at ESD664470


3. 2015년 서울대병원 김상균 교수님 팀의 논문 (Choi JM. Surg Endosc. 2015)

서울대병원 연구의 특징은 (1) localization error와 pathological misdiagnosis를 정의하고 그 빈도를 구해보려고 시도했다는 점과 (2) 장기추적관찰 성적을 제시했다는 것입니다.

이번 연구에서 한 가지 흥미로운 점이 있었습니다. 5명에서 국소재발예가 있었는데 특이하게도 모두 low grade dysplasia였습니다. 국소재발한 5명의 맨 처음 조직검사가 무엇이었는지 제시되지 않았습니다만 다음과 같은 추정이 가능할 것 같습니다. 화생성변화는 경계가 불분명하고 넓게 분포하기도 합니다. 따라서 내시경절제술 병리에서 no residual tumor가 나오고 추적관찰 내시경 조직검사에서 adenoma가 나왔다고 반드시 국소재발로 단정할 수 없을 것 같습니다. 바로 옆의 화생성위염에서 발생한 저도선종일 수도 있으니까요.

훌륭한 연구 축하합니다.

© 더불어 바른 내시경 연구소 소장 이준행