이물과 관련된 다양한 질문. EndoTODAY 이준행

[2013-11-9. 애독자 질문]

선생님의 엔도투데이 감사히 잘 받아보고 있습니다. 받기만 하고 보답을 못해 늘 한 구석이 찔리는 병아리 소화기의사입니다.^^ 평소 궁금했던 점에 대해 질문드립니다. 이물질을 삼켰다고 온 환자에 대해 어떻게 접근하는 것이 적절한지요. 학회에서는 이런 이물질이 있어 이렇게 제거했다는 내용이 많은데요. 모든 이물질을 다 제거해야 하는지요. 제거해야 하는 기준, golden time, 제거하거나 또는 natural passage후 medication, follow up이 필요한 경우와 follow up시 유의해서 확인해야 할 사항 등이 궁금합니다.

[2013-11-10. 이준행 답변]

좋은 질문 감사합니다. 우선 2003년 내시경 세미나에서 이상혁 교수님께서 발표하신 상부 소화관의 이물제거 (PDF, 0.2M)를 읽어보시기 바랍니다. 이상혁 교수님의 글에 따르면 "상부소화관으로 이물의 80∼90%는 저절로 배설되지만, 10∼20%는 내시경적 시술이 필요하고, 1% 정도는 수술적 제거가 필요"합니다. 저절로 나오는 경우가 많다는 이야기입니다. 그러나 내시경으로 제거하지 않으면 안되는 환자도 많습니다. 선생님의 질문에 대하여 제 의견을 말씀드립니다.
1) 모든 이물질을 다 제거해야 하는지 (제거 기준): 작고 둥글고 체내에서 분해되지 않는 이물은 제거할 필요가 없습니다. 이외는 모두 제거하는 것이 좋습니다. 판단이 애매하면 일단 제거하기를 권합니다. 현실적으로 접근하자면, 병원을 찾아온 이물 환자는 모두 내시경 이물제거술의 적응증이라고 보시면 됩니다. 병원까지 찾아온 환자에게 "문제가 없을 것이다"고 단언할 수 없기 때문입니다.
2) Golden time: 저는 ASASP(as soon as safely possible)를 권합니다. 문제는 금식이 충분하지 않은 것인데요... 음식과 함께 내려가버리는 경우가 많으므로 저는 일단 내시경을 시도합니다. 환자도 힘들고 의사도 힘들지만 도리가 없습니다.
3) Natural passage 후 medication: 필요한 경우를 한번도 경험한 적이 없습니다.
4) Follow up이 필요한 경우: 내시경 follow up이 필요한 경우는 거의 없습니다. 이물을 제거하는 과정에서 혹은 이물 제거 직후에 내시경으로 이물 이외의 병소가 없는지 확인하면 그만입니다. 다만 왜 이물을 삼켰는지 확인하는 것이 좋습니다. 정신 질환을 가진 분들이 적지 않기 때문입니다. Obstruction이나 motility disease를 가진 분도 있습니다. 생선가시를 제거한 후에는 aortoesophageal fistula(AEF)로 인하여 향후 언제든지 대량 출혈로 사망할 수 있음을 경고해야 합니다. AEF 환자가 대량 출혈 전 herald bleeding이라는 소량의 출혈을 보이는 경우가 있습니다. 이때 빨리 병원을 찾아야 한다고 강조해서 설명해야 합니다. 병원을 찾는다고 다 생명을 건질 수 있는 것은 아니지만 그래도 최선이기 때문입니다. Herald bleeding이 있다고 환자를 수술장으로 끌고가기 어려운데요.... 그래도 수술을 해야만 살릴 수 있습니다. Angiographic approach를 해볼 수 있다는 의견도 있지만.

[2015-3-2. 애독자 질문]

2년전 타병원에서 내시경 검사를 받으셨고, 당시 조직검사나 시술 등을 받은 적이 없다고 하신 분입니다. 위내시경 도중 이물질(?)을 발견하였습니다. 클립인가 생각이 들었지만, 궁금하기도 하고 혹시 다른 이물질인가 해서 잡아 뽑았더니 클립이 맞았습니다. 특이 시술을 한적이 없다는데... 왜 클립이 있는지는 모르겠습니다. 불필요한 이물 제거술을 한 것인지 모르겠습니다.

[2015-3-2. 이준행 답변]

클립은 그냥 두어도 좋고 빼도 별 상관이 없습니다. 저는 클립을 당겨서 문제가 되었다는 이야기를 들어본 바는 없습니다. 오히려 시원하게 잘 된 셈이라고 할 수도 있습니다. 조직검사를 하지 않았더라고 belching이 심해 laceration이 있었거나 touch bleeding이 약간 걱정되었을 때 클립을 장착했을 수도 있습니다. 환자에게 설명을 했겠지만 진정내시경 후에는 설명을 하더라도 잊어버리는 환자가 많아서 나중에 물어보면 환자들이 알지 못하는 경우가 있습니다 ("postendoscopy syndrome"). 여하튼 현재로서는 정확히 알 도리는 없는 상황입니다.

[2015-9-6. 애독자 편지]

보내 주신 메일 중 이물에 대한 걱정스러운 신문보도에서 링크(http://endotoday.com/endotoday/foreign_body.html)를 따라 가서 이물에 대한 자세한 내용을 읽게 되어 많은 도움이 되었습니다. 그 중 위내시경 검사 중 우연히 발견된 위장내 클립을 제거했다는 독자 편지가 언급된 것을 보았습니다.
저는 같은 상황에서 클립을 건드렸다가 낭패를 본 개원가 사례를 본 적이 있어 메일을 드립니다. 2~3년 전 제가 다른 병원에서 근무할 때 개원가에서 위내시경 검사 중 우연히 위장에 클립이 있어 겸자로 잡았는데 클립도 빠지지 않고 겸자도 떨어지지 않아서 겸자의 손잡이 앞부분을 자른 후 환자를 응급실로 전원하였습니다. 당직이었던 다른 소화기내과 선생님이 보았으나 결국 환자분은 수술실로 가야 했습니다.
보통은 저절로 탈락될 클립인데 보다 깊은 조직까지 잡고 있어 그 자리에 남아 있었고 겸자로 당겨도 잘 떨어지지 않은 것 같습니다. 원장님이 조심스러워서 더 세게 잡아 당기지 않았을 수도 있지만. 당시 내시경을 보았던 소화기내과 선생님도 클립을 dissection 해서라도 제거를 할 시도는 하지 않았습니다. 그런 상황에서 천공까지 고려해서 깊이 박리해서 클립을 제거하고 다시 그 자리에 몇 개의 클립을 새로 적용해야 했을까요?
위장에 있는 클립을 당겨서 문제가 있었다는 경우를 본 적이 없다고 하신 글을 읽고 제가 본 사례가 있어 말씀드려 보았습니다. 그냥 두어도 될 것을 (보기에 좀 찝찝하겠지만) 건드렸다가 난감한 상황이 될 수도 있겠다고 생각했습니다.

[2015-9-7. 이준행 답변]

참 난감했을 것 같습니다. 응급조치가 가능한 상황, 수술이 가능한 상황이라면 보다 적극적인 접근이 가능할지 모르겠으나, 개원가 외래 내시경실에서는 쉽지 않았을 것 같습니다.
Clip을 꼭 제거해야 하는가에 관련된 또 다른 문제가 있습니다. 현재 사용되고 있는 상당수의 clip은 MRI-compatible 하지 않습니다. 올림푸스 EZ-Clip 설명서에는 "Do not perform MRI procedures on patients who have clips placed within their gastrointestinal tracts. This could be harmful to the patient"라고 씌여 있습니다. 이런 저런 이유로 MRI를 많이 찍는 이 시대에 위장관 clip 때문에 검사를 못한다면 이는 큰 일입니다.
Olympus EZ-Clip에 대하여 올림푸스에 문의하여 받은 자료 화면
MRI-compatibility에 대한 여러 자료를 찾아보아도 답을 구할 수 없었습니다. 다 제거해야 하는지.... 저도 어찌해야 할지 모르겠습니다. 좀 더 고민하여 언젠가 답을 드리겠습니다. 혹시 이 이슈에 대하여 좀 더 알고 계신 독자께서는 제게 알려주시기 바랍니다.
내시경 검사 및 시술에 더욱 조심하여 불필요한 clip 사용을 최소화하는 것이 최선이라고 생각합니다.

[2015-12-9. 애독자 편지]

위석 제거에 대한 제 증례를 선생님께 전해드리고 싶습니다. 특별한 장비가 없더라도 내시경 선단에 보통의 cap만 장치하면 굉장히 쉽게 위석을 제거할 수 있었던 경험입니다.
79세 남자가 복통으로 내원하였습니다. 위내시경에서 거대 위석이 관찰되었고, 위각부에 궤양이 있었습니다. 과거력상 위궤양 등에 의한 것으로 생각되는 위 전정부 변형이 있었으며, 내시경 scope 은 통과되지만 협착이 있었고 위석 발생원인으로 생각되었습니다.
외래에서 PPI를 투약하였고 콜라를 마시도록 하였으나 위석이 지속되면서 궤양도 호전되지 않았습니다. 오히려 증상이 악회되어 입원해서 금식하면서 콜라를 양을 늘려 먹였습니다. 그리고 위석제거를 시도하였습니다.
지방의 2차 병원인지라 특별한 장비가 없었습니다. Lithotripsy basket도 없었습니다. 환자를 입원시킨 후 여러가지를 찾아보고 검색하다가, 조선대학교의 선생님들이 발표한 cap을 이용한 위석제거 방법을 보았습니다 (투명캡을 이용해 치료한 위석 1예, Korean J Gastrointest Endosc. 2011 Apr;42(4):232-235).

어찌나 반갑던지요. 다음 날 위석제거술을 시도했고, 논문의 내용대로 내시경 선단에 cap만 씌우고 덤벼들었습니다. 결과는 51분만에 모두 부셔서 꺼냈습니다. 내시경 선단에 캡을 씌우고, 통상의 snare 로 위석을 잡아서 부딪혀 깨뜨리고, 단단한 부위에는 injector로 콜라를 주입했습니다. 굉장히 오래 걸리고, 한번에 안되고 몇일에 걸쳐서 제거해야 할 것이라 생각했는데, 의외로 빨리 쉽게 끝났습니다.

혹시 위석제거로 고민되는 환자가 있다면, 그리고 저처럼 작은 병원에서 부족한 장비기 고민이라면 한번쯤 권하고 싶은 방법입니다. 시술이 끝난 저녁에 집에 돌아가면서 얼마나 뿌듯하던지요. 논문 찾아서 공부한 보람을 느꼈습니다.

[2015-12-13. 이준행 답장]

수고 많으셨습니다. "시술이 끝난 저녁에 집에 돌아가면서 얼마나 뿌듯하던지요" 부분에 100% 동의합니다. 의사는 환자에게 좋은 결과가 있을 때 가장 뿌듯한 법입니다. 언급하신 조선대병원 논문에 이런 부분이 있었습니다.
"콜라를 주입하여 위석을 연화시킨 후 큰 투명캡을 내시경 선단에 장착하였다. 위석을 lithotripsy basket으로 조이는 힘만으로는 위석이 분쇄되지 않아, 분쇄 압력을 극대화 하기 위해 lithotripsy basket으로 위석을 조임과 동시에 당기는 장력을 이용하여 짧은 시간에 투명캡에 부딪혀 충격량을 발생시켰다."
Basket으로 조였으나 분쇄되지 않았기 때문에 basket을 잡아당겨서 cap을 씌운 내시경 선단에 강하게 부딪힘으로써 가까스로 분쇄시킬 수 있었던 경우였습니다. 사실 cap을 씌우지 않은 내시경에 부딪히기도 하는데, 내시경이 상할 수 있으므로 cap을 씌운 후 부딪히는 것이 더 좋을 것 같기는 합니다.
두 증례의 사진을 비교해보면, 조선대 증례에 비하여 선생님 환자의 위석이 다소 덜 단단해 보입니다. 이 때문에 snare로 잘 절제되었던 것 같습니다. 물론 코카콜라 주사도 어느 정도 도움이 되었다고 생각합니다 (콜라 마시는 것은 거의 도움이 되지 않습니다).
조선대 증례에서 "lithotripsy basket 안으로 들어올 수 없는 거대 위석의 경우에는 제거를 할 수 없는 한계가 있다"고 지적한 부분은 타당합니다. 10여년 전 어느 교수님께서 거대 위석을 제거할 수 있는 위석제거 전용 basket을 개발하였는데, 워낙 수요가 적어서 basket을 개발한 회사가 망했다는 소문이 있습니다. 현재는 좋은 방법이 없습니다. 위석이 매우 크면 외과에 의뢰하여 수술하면 비교적 간단합니다. 위를 열고 위석을 꺼내고 위를 닫는 작은 수술입니다.

[2016-8-23. 애독자 편지]

식도이물 환자에 대하여 문의드립니다. 꽃게를 먹고 나서 이물감이 심해 내원하신 분입니다. CT에서 상부식도에 뼈가 걸려있었습니다. Left pyriform sinus로 진입하자마자 sharp한 뼈가 보였습니다. 꽃게 앞다리로 생각되었습니다. 세로 길이가 5cm 정도였습니다. UES level인데다 gag reflex가 심해서 움직일 때마다 식도 손상이 발생하는 듯 하여, 일단 급한대로 협착부에서 밀어낸 후 위까지 내려 보냈습니다.
다시 상부식도를 관찰해보니 천공은 아니지만 심한 mucosal abrasion으로 인해 바로 제거하는 것은 위험해보여 시술 중단하였습니다.
1. 오늘 followup x-ray는 특이소견 없었고 stable한 상태입니다. 다시 내시경적 이물 제거를 고려한다면 어느 정도 시간이 지나서 하는 것이 좋을지요?
2. 생선뼈로 오신 분들은 모두 잘 제거했었는데 동물뼈는 매번 어려웠습니다. 얼마전 소갈비 먹고 걸려서 오신 분도 있었는데 (정상적으로는 도저히 식도를 넘어오지 못할 정도이지 않나 느껴질 정도의 크기였습니다.) 식도 손상은 없었으나 내시경으로 수차례 시도하였으나 불가능하여 수술 의뢰했던 적이 있었습니다. 이렇게 큰 이물인 경우 내시경적 제거는 어느 정도까지 해 볼 수 있을지요? 위강 내에서 mechanical or electric method로 분쇄하여 빼는 것도 시도해 보는 것이 좋을지요?

[2016-8-23. 이준행 답변]

어려운 경우였을 것 같습니다. 정답은 없습니다만, 제 생각을 말씀드립니다.
1. 이물 제거 시점은 지금 당장입니다. 미룰 일이 아닙니다. 몇 가지 아이디어를 내서 조심스럽게 제거하면 대부분 성공할 수 있습니다. Overtube를 삽입하고 제거할 수도 있고, 수술 장갑을 잘라서 낙하산처럼 만든 후 내시경 끝에 부착시켜 이용할 수도 있습니다 (아래 그림 참조). 다양한 방법을 시도해 볼 수 있습니다. 이물 제거에는 상상력이 필수입니다. 아이디어를 내야 합니다. 위에 이물을 남긴 후 나중에 제거해야겠다고 생각하다가 이물이 내려가서 곤란을 겪는 경우가 적지 않습니다.

2. 내시경 소견에서 큰 hole이 없는 정도라면, chest X-ray에서 보일 수 있는 약간의 pneumomediastinum 정도는 금식하고 항생제를 쓰면서 기다리면 좋아질 수 있습니다. 이물이 식도에 걸려서 움직이는 상황에서 큰 손상이 발생하는 것이지, 내시경으로 조심스럽게 제거하면 시술 과정에서 큰 손상이 발생하는 경우는 별로 없습니다.
3. 상부식도에 걸린 동물뼈는 내시경으로 제거할 수 없는 경우가 있습니다. 이럴 때에는 이비인후과에 의뢰하면 전신마취하 rigid esophagoscopy로 쉽게 제거가 됩니다. 아래 사진은 닭뼈가 목에 걸렸는데 4일만에 병원을 찾으신 분입니다. 식도 방향의 직각으로 뼈가 걸려있었고 내시경으로 제거할 수 없어서 이비인후과에 의뢰하여 rigid esophagoscope로 제거하였습니다. 이비인후과에서는 천공이 생기더라도 쉽게 repair를 할 수 있습니다.

4. Bezoar도 아닌 동물 뼈를 내시경 도구로 부술 수 있는 방법은 없는 것 같습니다.
5. UES에 걸린 이물의 경우는 환자가 놀라서 힘을 주면 이물제거가 매우 어렵습니다. 간혹 약간의 sedation을 약간 쉽게 제거되기도 합니다. 아래 증례는 PEG tube change 도중 잘려진 internal bumper가 UES에 걸려 빼낼 수가 없었던 경우입니다. 환자가 지나치게 힘을 주고 있었던 것이지요. Midazolam을 주사한 후 쉽게 제거할 수 있었습니다.

[2021-5-21. 애독자 질문]

교수님 안녕하십니까. 얼마 전 당직날 받은 노티 중 판단이 되지않아 고민되었던 부분이 있었습니다.
Esophageal foreign body로 의뢰되었고 환자는 (흉부외과 백업이 불가능한) 외부 병원에서 시행한 CT상 distal esophagus에 aorta에 거의 맞닿아 생선가시가 있었고 perforation된 상태였습니다. 환자가 고령이고 제거 과정에서 혈관 손상 위험성이 높으며 문제 발생시 치명적일 수 있어 고민이 되었으나 빨리 제거하지 않는 것도 추가적인 문제가 생길 위험이 높아 내시경 진행을 위하여 전원조치를 고려하던 중 보다 가까운 병원으로 이송되어 환자분이 저희 쪽으로 오시지는 않았습니다.
고민과정에서는 수술적 제거도 생각해보았으나 흉부외과에서 받아들여지지는 않았고 내시경 진행하는 것이 과연 옳은 판단이였는지 다른 해결방안은 없었는지 아직도 확신이 서지 않습니다.

[2021-5-21. 민양원 교수님 답변]

이준행 교수님께서 수 차례 강조하신 바와 같이 foreign body가 aorta 손상과 연결될 때 갑작스런 fatal event 발생 위험이 있음을 인지하는 것이 중요합니다. 갑작스런 출혈로 사망에 이를 수 있기 때문에 내시경적 제거를 서두르는 것은 위험합니다. Aorta 손상이 있다면 surgical repair 나 intervention (vascular stenting) 이 필요할 테니 TS 에서 치료방침을 정하는게 먼저고 그 뒤에 (출혈 위험이 낮아진 뒤) 필요시 내시경적 제거를 해볼 수 있을 것 같습니다.
여러가지 검사 등으로 aorta 손상 가능성이 낮다고 판단될 때도 완전히 배제하기가 어려운 정도라면 예상치 못한 상황 발생이 가능하기 때문에 그에 대한 충분한 설명 (경고) 후 TS 백업하에 ICU 에서 내시경적 제거를 하는 것이 좋을 것 같습니다.

[2021-5-22. 이준행 comment]

사진을 보지 못하여 어느 정도 상황인지 정확히 알기 어렵지만, 일단 aorta와 가깝고 뚜렷한 perforation까지 있었다면 극도로 조심해야 합니다. 절대로 서두르지 마시기 바랍니다.
민양원 교수님께서 언급하신 바와 같이 여러 각도에서 검토 후 조심스럽게 시술을 해야 하겠습니다. 일단 환자를 중환자실로 옮긴 후 시술 여부를 결정하는 것은 매우 좋은 선택이라고 생각됩니다.
아주 오래된 이야기이지만 (제가 군의관이던 시절) 어떤 대학병원에서 식도 이물 제거 후 갑작스레 대량 출혈이 발생하여 손도 쓰지 못하고 환자가 사망한 경우가 있었다는 이야기를 들은 바 있습니다.
여하튼 절대로 혼자 판단하지 마시고 교수님들과 상세히 상의한 후 진행하실 것을 권합니다.

[2022-1-31] 2022년 설연휴 식도이물제거술 Instagram

인스타그램에서 가져온 사진입니다. 코로나와 연휴로 인하여 어렵게 어렵게 식도이물제거술이 시행된 모양입니다. 고생하셨습니다.

[References]

1) EndoTODAY 이물