Safety 2017. EndoTODAY 이준행

[Safety 2017]

2017년도 신입의사를 위한 환자안전 동영상 촬영 자료를 정리하였습니다.

안녕하십니까. 저는 삼성서울병원 QI실 이준행 팀장입니다. 임상에서는 소화기내과에서 조기위암 내시경치료를 담당하고 있습니다. 신입의사 여러분을 위하여 환자안전에 대하여 말씀드리겠습니다.

여러분은 환자안전이라고 하면 어떤 일이 떠오르십니까? 낙상, 동명이인, 투약오류, 처방오류, 잘못된 부위 수술 및 시술, 감염 관리 등 매우 많은 분야가 있습니다.

낙상은 가장 흔한 환자안전 사고 중 하나입니다. 제가 경험하였던 사례를 소개하겠습니다. 조기위암 내시경 치료를 받았던 환자입니다. 위암에 대한 내시경 치료는 잘 되었습니다. 그런데 내시경 치료 다음 날 화장실에서 어지러움을 느꼈고, 나오는 도중 화장실 문 앞에 넘어지면서 왼쪽 얼굴과 왼쪽 어깨를 바닥에 부딪혔습니다. 얼굴뼈 3곳에 골절을 입어 성형외과에서 수술을 받았습니다. 위암에 대한 내시경 절제술은 간단히 끝났는데, 다발성 안면 골절로 상당히 고생을 하셨던 경우입니다. 다행스럽게 완전히 회복되셨습니다. 저에게 매우 큰 교훈이 되었던 사례입니다.

병원에서 환자안전은 매우 중요하게 다루어져야 합니다. 수술은 잘 되었는데 환자는 죽었다는 말이 있습니다. 고난이도 수술에 따른 피할 수 없는 위험인 경우가 많겠지만, 환자의 제반 건강상태를 살피지 못한 상황에서 무리하게 수술이 이루어진 결과일 수도 있습니다. 수술과 직접적으로 관련되지 않은 다양한 합병증으로 사망하는 환자도 있습니다. 병원 획득 폐렴, Catheter 연관 감염, pulmonary thromboembolism 등이 좋은 예입니다. 검사는 잘 되었는데 환자가 회복하지 못하였다는 말도 있습니다. ‘대장 내시경 받던 멀쩡한 20개, 시신되어 나와’라는 기사의 환자처럼 마취나 진정 관련한 사고도 적지 않습니다. 적절한 프로토콜을 만들고, 해당 의료진을 교육하고, 단 한 건의 예외도 없이 완벽하게 적용하였더라면 진정제 관련한 사고는 훨씬 줄어들 것으로 생각됩니다.

질 높은 의료, high quality care를 구성하는 6가지 요소가 있습니다. 이 중 가장 중요한 것이 환자 안전입니다. 효과적이고 효율적인 환자 중심 의료가 신속하고 평등하게 제공되었더라도 그 과정에서 환자안전 사고가 발생하면 모든 것이 무의미해집니다.

2016년 7월 29일 환자안전법이 발효되었습니다. 이 법은 종현이법이라고도 불립니다. 투약오류로 사망한 정종현군 사건이 계기가 되었기 때문입니다. 정종현군은 경북지역에서 백혈병으로 치료받다가 정맥으로 주사되어야 할 vincristine이라는 항암제가 의료진의 실수로 척수강에 투약된 결과로 사망하였습니다. 참으로 안타까운 일이었습니다. 다시는 비슷한 사고가 재발되지 않기를 간절히 기원합니다.

환자안전 사고의 예방을 위해서는 단순한 원칙의 예외없는 적용이 중요합니다. 모든 사고에는 근본원인이 있다고 합니다. 그런데 근본원인을 찾기 어려운 사고도 있고, 근본원인을 찾았더라도 해결하기 어려운 경우가 있습니다. 안전을 확보하기 위한 최소한의 원칙을 정하고 이를 예외없이 지켜나간다면 근본원인을 해결하지 못하더라고 상당한 수준의 안전을 확보할 수 있습니다. 2014년 어느 날 서울 지하철 도곡역에서 화재사고가 있었습니다. 어떤 정신이상자가 열차 객실에 신나를 뿌리고 불을 붙였습니다. 그런데 어떤 용감한 시민이 소화기로 불을 끌 수 있었습니다. 한 명도 다치지 않았습니다. 어떻게 이런 일이 가능하였을까요?

사실 11년 전 대구에서 거의 비슷한 사고가 있었습니다. 그때는 192명이 돌아가셨습니다. 192명 대 0명. 무엇이 이런 큰 차이를 가져왔을까요? 대구 지하철 화재 사고 후 서울 메트로는 모든 전동차 좌석을 철제나 난연성 재질로 바꿨습니다. 만약 과거와 같이 불이 잘 붙는 의자였다면 소화기로 끌 수 없었을 것입니다. 모든 의자를 바꿨기 때문에 불을 끌 수 있었다는 말입니다. 모든 의자를 예외없이 바꾼 것이 포인트입니다. 예외가 없었다는 점이 중요합니다.

병원에서 절대 일어나지 말아야 할 일 중 하나가 좌우 바뀜 사고입니다. 뇌출혈로 우측에 craniotomy를 시행해야 하는 상황에서 실수로 좌측에 craniotomy를 시행한 실수가 좋은 예입니다. 좌측 무릎을 수술해야 하는데 실수로 우측 무릎을 수술할 수도 있습니다. 이를 방지하기 위하여 병원에서는 다양한 안전장치를 해 두었습니다.

좌우 구분이 있는 환자는 병동에서 수술부위에 표시를 하게 되어 있습니다. 수술이나 시술 부위에 동그라미 표시를 하고 그 안에 집도의사의 이름이나 initial을 쓰는 것이 표준적인 방법입니다. 환자가 수술장 입구에 도착하면 수술 부위 위치 표시가 적절한지 확인을 합니다. 이 때 표시가 있으면 환자를 수술방으로 들여보내고, 표시가 없으면 환자를 수술방으로 들여보내지 말아야 합니다. 그 자리에서 정확한 위치표시를 마친 후 환자를 수술방으로 들여보내야 합니다. 이 과정에는 단 한번의 예외도 허용할 수 없습니다. 예외없음이 곧 안전입니다. 단순한 원칙을 예외없이 지키는 것이 안전입니다.

수술만이 아닙니다. 시술에서도 좌우는 중요합니다. 사진은 좌측 흉수가 있어 좌측을 tapping해야 하는 상황에서 실수로 우측을 tapping하여 시술의 목적은 달성하지 못하고 부작용인 기흉만 발생하였던 경우입니다. 좌우 확인은 필수입니다. 다시 한번 강조합시다. 예외없음이 곧 안전입니다. 단순한 원칙을 예외없이 지키는 것이 안전입니다.

환자 확인은 습관이 되어야 합니다. Handover가 되었을 때, 즉 모든 의료진이 새로운 환자를 만났을 때에는 가장 먼저 환자 확인 절차를 시행해야 합니다. 환자의 성함과 등록번호로 double check를 하시기 바랍니다. 성함은 반드시 개방형으로 질문하십시오.

정확한 의사소통도 빠질 수 없습니다. 구두 처방 과정에 communication error가 발생하는 경우가 많습니다. 처방의 기본은 전산입력입니다만, 무균술이나 응급상황에서는 구두처방을 할 수 밖에 없습니다. 의사는 정확한 발음으로 구두 처방을 합니다. 간호사는 이를 메모하고, 메모한 내용을 의사에게 들려주어 정확한 전달이 되었는지 확인합니다. 즉 write down, read back이 기본입니다. 무균술이나 응급상황이 끝나면 가급적 즉시 처방을 전산 입력하시기 바랍니다. 간혹 회진 시 급하다는 이유로 구두처방을 하는 경우를 보는데 이는 적적하지 않습니다. 아무리 급해도 처방 원칙을 지켜주시기 바랍니다.

수술과 시술 직전에는 반드시 time out을 하시기 바랍니다. 치료에 참여하는 모든 사람이 잠시 하던 일을 멈추고 치료 예정인 환자는 누구이며, 어떤 진단으로 어떤 치료를 시행할 예정인지를 확인하는 절차입니다.

환자안전사고는 다음과 같이 나눌 수 있습니다. 근접오류는 환자안전사고가 발생하였으나 환자에게 도달하지 않은 경우입니다. 잘못된 처방이 발생하였으나 투약 전에 발견되어 환자가 약을 먹지 않았다면 근접오류입니다. 무해오류는 환자안전사고가 환자에게 도달하였으나 직접적인 해가 없는 경우입니다. 잘못된 처방이 발생하여 환자가 불필요한 약을 먹었으나 특별한 해가 없었다면 무해오류입니다. 환자안전사고가 환자에게 도달하여 중재가 필요한 경우입니다. 잘못된 처방과 투약으로 혈압이 저하되어 응급조치를 하였다면 유해오류입니다. 적신호 사건은 환자가 사망하거나 영구적인 심각한 장애가 남는 경우 등입니다. 진정제 과량 투약으로 저산소성 뇌손상이 발생하였다면 이는 적신호 사건입니다. 이 모든 내용을 CQIS를 통하여 보고해 주시기 바랍니다.

다윈의 환자안전사고 보고서 입력 메뉴에서 환자안전 사례 분류에 따라 적절한 사항을 클릭한 후 오른쪽 하단 [선택] 버튼을 누르면 보고서 입력화면이 뜹니다. 이를 채우면 끝입니다.

2017년에는 중요한 외부 평가가 있습니다. 의료기관평가인증원에서 2017년 4월(예정)경 “중간현장조사”를 시행할 것입니다. 저희 QPS팀에서 선생님들께 자주 연락드릴 예정입니다. 큰 관심과 많은 협조를 부탁드립니다.

다음은 인턴 선생님께 드리는 두 가지 부탁입니다.

인턴 시절에서 처음 해보는 시술이 많기 마련입니다. 새로운 시술에 대해서는 사전 공부가 필요합니다. Simulation center를 이용하십시오. 자신이 없는 술기를 하게 될 때에는 전공의 선생님께 도움을 요청하십시오.

Liver abscess로 PCD를 삽입하였다가 제거하는 도중 PCD가 간 안으로 말려 들어가 어렵게 제거한 사례입니다. Pig-tail 형태의 catheter는 kelly로 잘 잡은 상태에서 wire를 끊어주어야 합니다. 이를 알지 못하고 catheter를 중간에서 자른 결과 간 안으로 말려들어갔던 것입니다. 처음하는 시술은 반드시 절차와 방법을 확인한 후 시행하시기 바랍니다.

임상 시뮬레이션센터에서 다양한 술기를 배울 수 있습니다.

한 환자가 여러 종류의 catheter를 가지고 있는 경우가 적지 않습니다. Catheter를 제거할 때에는 정확한 catheter인지 반복해서 확인해 주시기 바랍니다. 삽입 위치와 라벨을 잘 확인해 주십시오. 색깔만으로 용도를 구분하는 것은 위험한 일입니다.

Nasogastric tube나 feeding tube 삽입 후에는 영상검사를 통하여 정확한 위치에 삽입되었는지 확인해 주시기 바랍니다. 청진기로 소리를 듣는 것 만으로는 부족합니다. Feeding tube 삽입 후 갑자기 기침이 많아진 환자입니다. Feeding tube가 위로 들어가 있지 않고 기도에 위치해 있었습니다. 청진기로 듣는 것만으로는 확인이 어렵습니다. 반드시 사진을 찍고 그 영상을 검토해 주시기 바랍니다.

인턴선생님들께는 검체접수도 중요한 업무입니다. 너무 중요한 업무이므로 다른 직원에게 부탁하지 않고 책임감 강한 인턴 선생님들께 부탁하는 것입니다. 검체는 바코드 부착 후 즉시 검사실로 접수시켜 주십시오. 바코드 미부착 검체는 검사를 진행할 수 없고, 폐기의 대상입니다. 한 번에 한 가지 일만 처리하십시오. 두 가지 업무를 한 번에 진행시키면 오류가 발생할 가능성이 높아집니다. 검체 접수 시 검사실 직원이 없더라도 절대 검체를 그냥 놓고 나오지 마십시오. 검체는 항상 hand to hand로 인계해야 합니다. 그리고 검체 접수 대장을 명확히 작성해 주십시오.

다음은 전공의 선생님께 드리는 두 가지 부탁입니다.

삼성서울병원에는 급성 악화 환자 진료팀인 SMART 팀이 24시간 활동하고 있습니다. CPR 상황이 아니더라도 환자의 상태가 비교적 갑자기 악화되거나 활력징후가 불안정하거나 기타 다른 이유로 경험 많은 중환자의학과의 도움이 필요하다고 느껴지는 경우에는 언제든지 3777로 연락주시기 바랍니다. 애매하다 싶은 경우에도 호출해 주십시오. 잘못 호출하였다고 꾸짖는 경우는 절대 없을 것입니다. 안심하고 불러주십시오.

CVR에 예민하게 반응해 주시기 바랍니다. CVR, critical value report는 일정 범위를 벗어나는 비정상적인 검사결과에 대하여 해당 의료진에게 정보를 제공하는 시스템입니다. 아래와 같은 경우에 CVR이 발생됩니다. 포타시움치가 너무 높은 경우 등 비정상적인 진단검사 결과, 병리검사 상 악성종양이 처음 진단되거나 진단내용의 중대변동 사항이 있는 경우 혹은 예기치 못한 결과, 영상검사에서 초발암의 발견 또는 예견하지 않았던 중요 소견이 발견된 경우, 핵의학검사에서는 pulmonary thromboembolism이 의심되는 경우나 기타 판독의가 필요하다고 생각하는 경우, 심장초음파검사에서는 tamponade physiology 등 판독의가 추가 조치가 필요하다고 생각하는 경우에서는 CVR이 발생하게 되어 있습니다. 여러분의 신속한 조치를 기대하겠습니다.

다음은 임상강사 선생님께 드리는 두 가지 부탁입니다.

업무와 관련된 의사소통 시에 SBAR를 이용하여 명확하게 의사소통하고, 이후에도 문제가 있다고 생각이 되면 하던 일을 멈추고 다른 사람에게 다시 문의하시기 바랍니다.

수술 후 체내에 이물질이 남지 않았는지 조심스럽게 확인해 주시기 바랍니다.

경청해 주셔서 감사합니다. 환자안전을 위하여 다 함께 노력합시다.