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[이준행의 외래설명자료 (version 2013)]

- 본 설명서는 평균적인 환자에게 적용되는 참고자료입니다. 개별 환자에서는 의사의 판단에 따라 선택적으로 적용되어야 합니다. 본 설명서에 기재된 내용은 의료계의 일반적인 견해를 정리한 것이지만 일부 분야에서는 환자진료경험에 근거한 개인적 의견도 포함되어 있습니다.

- 비종양성: 기능성위장장애(FGID), 위식도역류질환(GERD), 위축성/화생성위염, 소화성궤양(ulcer), 헬리코박터(Helicobacter)/제균 비적응

- 종양성: 점막하종양(SMT), 용종(polyp), 카르시노이드(carcinoid), 위암(gastric cancer), MALToma

- 다양한 상황 1: 무자료(일반), 무자료(선종/위암), UGI 유소견, 인터넷정보, 병식 (insight)

- 다양한 상황 2: 아스피린, 와파린, Invisible adenoma, Invisible cancer, 관찰자간 차이 downgrading/upgrading

- 치료내시경: 저도선종 자연사, APC, ESD/LGD, ESD/HGD, ESD/EGC, ESD/식도암


[Functional GI disorders. 기능성 위장장애]

현재까지 검사에서 증상을 설명할 수 있는 기질적 질환이 확인되지 않았습니다. 약을 드시는 것 보다는 생활습관 개선이 더 중요하다고 생각됩니다. 균형잡힌 식생활을 유지하십시오. 특별히 좋은 음식이나 절대로 피해야 하는 음식은 없습니다. 상식에 준한 건강한 식생활이면 충분합니다. 적당한 운동도 좋습니다. 일상생활에서 스트레스를 줄이고 관리하시기 바랍니다. 가족간 많은 대화를 나누고 충분한 수면을 취하십시요. 취미생활에 관심을 갖는 것도 좋습니다. 향후 증상의 변화가 있다면 다시 검사해 보는 것이 좋겠습니다.


[Gastroesophageal reflux disease. 위식도역류질환]

위식도역류질환(GERD)은 하부식도조임근(LES)의 구조적 혹은 기능적 이상으로 위액이 역류하는 질환입니다. 주로 위산역류가 문제입니다. 속쓰림, 가슴쓰림, 신물, 흉통 등 다양한 증상이 발생할 수 있습니다. 내시경은 정상일 수 있습니다. 하부식도조임근 이상을 근본적으로 고치기 어렵기 때문에 치료보다는 관리한다는 입장으로 접근해야 합니다. 약을 쓰면 증세가 좋아지고 끊으면 재발하는 그런 병입니다.

체중감량, 적절한 운동이 필요하고 야식, 과식, 지방식을 줄이십시오. 담배와 탄산음료도 좋지 않습니다. 약은 하루 한알 아침 식전에 복용하는 위산억제제(PPI)가 표준입니다. 4주 정도 복용 후 증상이 좋아지면 약을 끊고 필요시만 쓰시면 됩니다. 그러나 이틀이나 삼일에 한번 절반용량의 위산억제제를 장기 복용하는 분들도 많습니다.


[Atrophic and metaplsatic gastritis. 위축성/화생성 위염]

서양 교과서에는 위축성/화생성 위염이 위암의 위험인자로 씌여있습니다. 그러나 우리나라는 다릅니다. 워낙 위암이 흔한 나라인지라, 서양과 달리 위축성/화생성위염의 의미가 명확하지 않습니다.

건강검진등을 통하여 우연히 발견된 위축성/화생성위염에 대한 의료진의 의견도 가지각색입니다. 거의 의미를 부여를 하지 않는 의사가 많습니다.

약은 필요없고 -- 사실 효과가 있다고 뚜렷하게 입증된 약이 없습니다 -- 1년에 한번 내시경 검사를 통하여 위암을 조기에 진단하는 것이 최선입니다. 간혹 약을 드리는 수가 있는데 이는 증상에 대한 것이지 위축성/화생성 위염에 대한 것은 아닙니다. 채식 위주의 건강한 식생활과 적절한 운동을 권합니다.

내시경 검사에서 관심있게 보는 것은 위축성/화생성위염의 유무가 아니고 궤양이나 암, 선종 등 의미가 명확한 질환입니다. 위축성/화생성위염이라는 것을 '이번 검사에서는 암이 발견되지 않았다'로 생각하면 어떻겠습니까?


[Peptic ulcer. 소화성 궤양]

소화성궤양(위궤양 및 십이지장 궤양)은 비교적 치료가 간단한 병에 속하지만 (1) 암이 아니라는 점을 확인해야 하고, (2) 재발을 막아야 합니다. 다른 어떤 병보다 재발이 잦기 때문입니다. 재발하면 출혈이나 협착이 발생할 수 있습니다. 협착은 음식이 내려가지 않아 수술을 해야 하는 경우입니다.

재발방지책은 크게 3가지 입니다. (1) 헬리코박터 균을 제거하는 것입니다. 이를 위하여 일주일간 항생제를 복용하셔야 합니다. 재검하여 균이 없어진 것으로 나오면 -- 일차 제균치료의 제균율은 80% 정도입니다 -- 경과관찰을 권합니다. 성공적인 제균치료 후 균이 다시 발견되는 경우는 1년에 3% 정도입니다. (2) 뚜렷한 이유없이 아스피린이나 소염진통제를 드시는 것은 좋지 않습니다. 꼭 필요한 경우라도 소화성궤양 예방약을 함께 드시기 바랍니다. (3) 금연은 필수입니다. 이외에 채식위주로 싱겁게 드시는 것이 도움이 되며, 1년 후 내시경검사를 받으십시오. 궤양 재발이 잦거나 반복적인 치료에도 불구하고 균이 재감염되는 경우에는 예방목적의 궤양약을 치료용량의 절반 혹은 1/4 정도로 수년간 혹은 평생 사용하기도 합니다.


[Helicobacter treatment (indicated). 헬리코박터 치료를 받으셔야 하는 분에 대하여]

많은 양의 항생제를 단기간 사용하기 때문에 위장장애나 알러지와 같은 부작용이 가능합니다. 심하면 약을 중단해야 하겠지만 경한 위장장애만 있는 경우는 가능한 모든 약을 정해진대로 전부 복용하시기 바랍니다. 헬리코박터 치료를 받으시는 분의 가족도 함께 치료를 받도록 권해지지는 않습니다. 부부간에서 잘 옮기지 않는 것으로 되어 있기 때문입니다.

제균치료 후 6-8주 경에 제균이 잘 되었는지 호기검사를 합니다. 제균 성공시 1-2년 후 다시 균이 있는 것으로 나오는 경우는 3%입니다. 제균에 실패한 경우 약제를 바꾸어 다시 치료를 하지만, 여러번 치료해도 균이 없어지지 않는 사람도 몇 % 정도 있습니다.

인터넷에서 헬리코박터 파일로리 감염의 진단 및 치료 가이드라인를 찾으시면 최신 정보를 보실 수 있습니다. 의사용인데 매우 자세히 되어 있습니다.


[Helicobacter treatment (not indicated). 헬리코박터 치료의 적응증이 안 되는 분에 대하여]

현재 규정상 (1) 위궤양 혹은 십이지장궤양, (2) 저위도 위 MALT 림프종의 일부, (3) 조기위암의 내시경치료 후에만 헬리코박터를 치료합니다. 기타의 경우 -- 예를 들면, 우연히 건진에서 발견된 경우, 만성위염, 집안식구중에 위암이 있는 경우, 환자가 원하는 경우 등 -- 에는 헬리코박터의 진단이나 치료를 권하지 않는 것이 통례입니다.

이유는 ... (1) 만족할 만큼 좋은 치료가 없습니다. 최선의 항생제도 80% 전후의 성공률밖에 되지 않습니다. 만약에 제균이 되지 않으면 오히려 치료 안하는 것보다 못하는 수가 있습니다. (2) 항생제 (한 가지는 페니실린계)를 써야 하기 때문에 생각보다 부작용이 많습니다. 과민반응같은 것이 가능합니다. 수백만명에 한명 정도 사망할 수도 있습니다. (3) 헬리코박터를 제균하여 의미있는 의학적인 이득이 있는지 불명확합니다. 예를 들면 암이 예방된다는 증거가 불명확합니다.


헬리코박터 제균치료에 대하여 국가기관인 건강보험심사평가원(2010.11.01 진료심사평가위원회)의 입장은 아래와 같습니다. (링크)

"H.pylori 제균요법 적응증은 가이드라인 참조(2009년 대한소화기학회 H.pylori guideline)하여 명확한 적응증인 소화성궤양, 저등급 MALT 림프종과 조기위암절제술(전액본인부담)에 인정키로 함. 따라서 erosive gastritis로 진단시 투여한 제균요법은 인정하지 아니함. 또한, 치료약제 종류로 제균요법시 1차 치료제로는 PPI를 근간으로 하는 3제요법(주로 PPI+ clarithromycin+amoxicillin)이 추천되고 1차요법 실패시 2차요법으로 4제요법 투여가 보편적인 치료방법이므로..."


[Submuocosal tumor. 점막하(下)종양]

건강검진을 통하여 우연히 점막하종양(submucosal tumor; SMT)이 발견되는 예가 많습니다. 종양이 점막(위나 장의 표면) 아래쪽에 위치하고 있다는 의미입니다. 그 원인은 매우 다양합니다. 간질성종양 (GIST), 근종, 지방종, 낭종, 카시노이드, 글로무스종양, 위암 등 매우 많은 질환이 이렇게 보일 수 있습니다. 막상 위나 식도, 십이지장의 벽은 정상인데 간, 비장, 혈관 등에 의해 눌려서 점막하종양처럼 보이기도 합니다. 문제는 확진할 수 없다는 것입니다. 통상 수술을 해야만 확진할 수 있습니다. 병소가 이불 속의 베개처럼 깊은 곳에 위치하고 있기 때문입니다. 내시경 조직검사를 하더라도 내용물을 얻을 수 없어 확진이 어렵습니다.

점막하종양이 매우 작으면 내시경 추적관찰로 충분합니다. 약간 더 큰 경우에는 초음파내시경(EUS)이나 CT 검사를 권합니다. 암이 의심되거나 2-3 cm 이상 큰 경우에는 처음부터 수술을 고려하기도 합니다. 특별한 문제 (바깥쪽으로 많이 자랐거나 암이 의심되는 경우 등)가 없으면 6-12 개월 후 내시경 재검이 필요합니다. 식생활이나 기타 일상 생활에 특별한 주의점은 없습니다. 현저히 커지거나 3 cm 이하라도 악성 질환이 의심되면 수술을 받으셔야 합니다.


[Gastric polyp. 위용종]

염증성/증식성 용종은 암으로 발전할 가능성이 거의 없는 병소입니다. 보통 2 cm 이상은 제거할 것을 권하고 있습니다. 2 cm 미만이라도 환자가 원하는 등의 이유로 제거하는 경우도 있습니다. 치료시 출혈이 발생할 가능성이 높은 모양도 있습니다. 그런 경우에는 짧은 입원을 권하기도 합니다 (2박 3일). 치료 후 재발은 흔한 편입니다만... 재발로 인하여 여러번 치료를 받는 분은 많지 않습니다.

병소의 위치나 모양에 따라서는 입원하지 않고 외래 내시경실에서 시술할 수도 있습니다 (수요일 오전). 내시경 시술 (용종절제술소작술) 후 약 1-2시간 정도 내시경실 회복실에서 안정을 취한 후 귀가하시면 됩니다. 퇴실 후에는 물이나 우유, 두유, 미음만 드시고 저녁은 죽으로 가볍게 드십시오. 저녁에 약을 한 알 드시고 다음 날 부터는 매일 2주간 드시기 바랍니다. 귀가 후 출혈위험이 있는데 그 빈도는 1% 미만입니다. 최종 병리결과는 외래에서 확인할 수 있습니다.


[Gastric carcinoid. 위 유암종]

위 카르시노이드(유암종)는 매우 특이한 병입니다. 무엇보다도 암인지 아닌지를 명확히 알 수 없습니다. 그리고 여러 곳에 발생하는 경향이 있습니다. 처음 진단되면 혈액검사(가스트린)와 CT검사를 합니다. 위축성위염이나 고가스트린혈증과 동반된 작은 카르시노이드는 치료하지 않고 경과관찰을 하는 경우가 많습니다. 내시경으로 치료하기도 합니다. 그러나 조금 더 큰 위 카르시노이드는 수술을 해야 합니다. 수술을 하고 난 후에도 암인지 아닌지 명확히 알기 어려운 것은 마찬가지입니다. 코딩이 문제인데요... 뚜렷하게 정해진 것은 없는데 저희는 작은 카르시노이드는 암으로 코딩하지 않고 있습니다. 어떤 의료진은 암으로 코딩하는 경우도 있습니다. 정해진 것이 없으므로 의사마다 자기 소신대로 코딩하는 것이 현실입니다.


[Gastric cancer surgery. 위암 (수술)]

내시경 사진과 조직검사 결과지 등을 바탕으로 외부의 진단과 같은 생각입니다. 물론 만전을 기하기 위하여 다시 한번 내시경 검사를 할 것입니다. 이와 함께 수술에 필요한 몇 가지 검사(혈액검사, 복부 CT, 가슴 X-ray, 심전도, 호흡기검사 등)가 필요합니다. 그 결과에 따라 수술이 어려운 특별한 이유가 없는 한 외과에서 수술을 받게 됩니다. 수술 방법은 다양합니다. 사전에 대강 결정할 수 있지만 최종적인 수술방법은 수술장에서 개복 후 결정합니다.


병소가 위의 아래쪽에 있는 경우는 보통 위를 2/3정도 자르고 소장으로 연결하는 수술을 받게 됩니다.

     


병소가 위의 위쪽에 있는 경우는 위를 모두 제거하는 수술이 필요합니다.


[MALToma. 위 MALT 림프종]

MALT 림프종은 위암의 일종이지만 매우 특이한 종류입니다. 분류는 암으로 되어있지만 대부분 헬리코박터 파일로리라는 균과 연관되어 있습니다. 보통 수술은 필요하지 않습니다. 헬리코박터 파일로리 감염을 가지고 있는 MALT 림프종 환자는 균만 치료하면 80%에서는 병도 천천히 없어집니다.

항생제를 이용한 제균치료의 대상인지를 확인하기 위하여 몇 가지 검사가 필요합니다. 검사결과는 약 1주일 후에 확인할 수 있습니다. 검사 결과 MALT 림프종이 위벽의 점막층과 점막하층에만 존재하고 다른 부위에는 문제가 없다는 것이 확인되면 몇 주 혹은 몇 개월의 투약을 시도하게 됩니다. 드물게 약물치료에 반응하지 않으면 방사선치료를 합니다.

항생제 치료를 시작한 후 병이 소실되기까지 수개월 혹은 1년 정도 걸립니다. 투약 후 몇 개월 간격으로 내시경과 CT 등을 검사합니다. 병이 호전된 후에는 1년에 2번 정도 검사를 통하여 재발은 없는지, 다른 종류의 위암은 없는지 등을 확인합니다.


[No information (general). 무자료 (일반)]

첫 병원의 자료를 가져오시는 것이 좋겠습니다. 왜냐하면 처음 상황을 정확히 모르고 재검을 하였을 때에는 어떠한 소견이 나와도 확실하게 상황을 판단할 수 없기 때문입니다.

상황 1. 무작정 내시경 검사를 시행하여 병소가 발견되더라도 전 병원에서 발견한 것과 같은 것인지 장담할 수 없습니다. 매우 중요한 크기 변화는 짐작할 수도 없습니다.

상황 2. 무작정 내시경 검사를 시행하였을 때 병소가 발견되지 않기도 합니다. 이런 경우에는 원래의 질병이 좋아진 것인지 혹은 단지 찾을 수 없었던 것인지 알 도리가 없습니다.

요컨데 과거의 결과를 모르고 검사한다는 것은 부정확한 방법입니다. 정확히 검사할 수 있는 방법이 있는데 굳이 부정확하게 검사할 이유는 없습니다.

위내시경 검사 후 이상소견으로 방문하신 것이라면 보통 (1) 내시경사진, (2) 내시경 결과지, (3) 조직검사 결과지, (4) 조직검사 유리 슬라이드 이렇게 4가지가 필요합니다.


[No information (neoplasm). 무자료 (선종/위암)]

첫 병원의 자료를 가져오시는 것이 좋겠습니다. 위선종이나 조기위암으로 방문하신 것이라면 보통 (1) 내시경사진, (2) 내시경 결과지, (3) 조직검사 결과지, (4) 조직검사 유리 슬라이드 이렇게 4가지가 필요합니다.

이유 1. 외부 내시경 조직검사에서 선종(혹은 위암)이 나왔다고 하더라도 재검에서는 나오지는 않는 수가 있습니다. 진단상의 문제인지 아니면 병이 작아서 발견하지 못한 것인지 짐작할 도리가 없습니다.

이유 2. 내시경 조직검사를 자주하면 그 부위가 딱딱해져서 막상 치료를 할 때 절제가 어려워지는 수도 있습니다. 외부자료에서 병소가 명확히 보이면 재검을 하지 않고 시술하는 경우가 많습니다.

이유 3. 병변의 모양을 보고 내시경적 절제술 혹은 내시경적 소작술 (태우는 시술) 중 적당한 것을 골라야 합니다. 절제술은 깊게 할 수 있지만 넓게 하기는 어렵고 합병증이 많은 편입니다. 소작술은 깊게하기는 어려워도 넓게 할 수 있고 상대적으로 안전한 편입니다. 선종 저도이형성에서는 내시경 모양을 보고 많은 환자에서 상대적으로 안전한 소작술을 하고 있습니다.

계획은 아래와 같습니다.

1. 위 바깥쪽의 병은 없는지 보기 위해서 복부 CT를 찍고 치료에 필요한 기초 검사를 하겠습니다.

2. 유리 슬라이드를 빌려 제출해 주시면 재판독하겠습니다.

3. 자료를 가지고 오시면 재검토하겠습니다.

4. 최종 치료방법은 아직 미정이지만 일단 절제술(ESD)에 준하여 입원장은 미리 드립니다. 일정 때문입니다.


[UGI findings. UGI 유소견]

위촬영에서 어떤 병이 의심된다고 오신 환자 중 의미있는 병이 진단되는 경우는 많지 않습니다. 3 명 중 한 명 정도입니다. 위촬영에서는 약간의 음식이 남아있거나, 공기방울이나 점액 등에 의해 실제로는 병이 없는데도 의심스럽다고 나올 수 있기 때문입니다. 위내시경을 통하여 병소가 있는지 확인("존재진단")하고 있다면 조직검사로 확인("질적진단")하는 것이 최선입니다. 현재의 결과만으로 너무 걱정하지 마시고, 우선 내시경을 해 보고 다시 상담하는 것이 좋습니다.


[Internet information. 인터넷정보]

인터넷 공간에는 의학적으로 검증된 건강정보가 흔하지 않습니다. 상업적으로 과장된 자료가 많으므로 환자에게 손해가 되기 쉽습니다. 일반적인 내용일 뿐 개별 환자에게 그대로 적용하기 어렵습니다. 의료기관에 대한 접근성이 뛰어난 우리나라에서 불특정 다수를 대상으로 한 검증되지 않은 인터넷 정보에 의존할 이유가 없다고 생각합니다.


[Insight. 병식에 대하여]

우리나라에서는 전통문화의 영향으로 환자에게 병을 감추는 경우가 많습니다. 그러나 최근 그와 같은 관행이 바람직하지 않다는 견해가 많습니다. 환자의 알권리라는 측면도 고려애보아야 합니다.

저희는 가족들이 원치 않으면 일부러 환자에게 암이라는 사실을 고지하지는 않습니다. 그러나 종합병원은 많은 암환자들이 치료받는 공간이므로 저희가 아무리 감추려고 노력해도 환자 본인이 저절로 눈치채기 마련입니다. 수십명의 의료진이 관여하기 때문에 아무리 주의해도 그렇습니다. 이 점을 이해하여 주시면 감사하겠습니다.


[Aspirin. 아스피린 등 항혈소판제에 대하여]

과거에는 내시경 전 항상 아스피린이나 혈소판억제제를 끊도록 권했었습니다. 약을 끊으면 조직검사로 인한 출혈은 줄지 몰라도 심혈관 보호효과 또한 감소됩니다. 위험한 일입니다. 이 기간 동안 심장병이나 중풍이 발생된 예가 적지 않습니다. 따라서 약을 끊고 다시 검사하는 한이 있더라도 진단 내시경 전 항혈소판제를 끊도록 권하지 않고 있습니다. 항혈소판제를 드시고 있는 분이라도 특별한 경우가 아니면 조직검사는 합니다.


[Warfarin. 와파린에 대하여]

와파린 사용 환자의 내시경 검사에 대한 의견은 다양합니다. 통상 와파린을 끊고 검사하면 조직검사를 할 수 있다는 장점은 있지만 그 기간동안 상당한 위험에 노출됩니다.

저는 와파린 끊지 않고 검사하도록 권하고 있습니다. 혹시 조직검사가 필요한 상황이 있으면 그때 와파린을 끊고 다시 검사하는 방법입니다. 편리한 것도 중요하지만 안전이 더욱 중요하기 때문입니다. 요약하면 두번 검사하는 한이 있더라도 미리부터 끊는 것은 별로 좋지 않을 것으로 생각합니다.


[Invisible adenoma. 첫 검사에서 선종(腺腫)이 확인되었는데 재검에서 확인되지 않은 경우]

외부 내시경에서 선종이 나왔으나 본 병원 내시경검사에서 뚜렷한 선종이 관찰되지 않았고 조직검사에서 위염만 나왔습니다. 두 의료기관의 검사 결과가 같지 않았다는 의미입니다.

선종이 작으면 조직검사만으로 제거되는 수도 있습니다. 설혹 제거되지 않았더라도 병소가 작거나 찾기 어려운 곳에 숨어 있다면 발견하기 어려운 경우가 있습니다. 특히 조직검사 자체가 병소의 모양을 약간 변화시키기 때문에 두번째 내시경에서는 작은 병소를 찾기가 어려워집니다.

첫 병원의 내시경 사진을 다시 가져오시고, 그 쪽 병원 유리슬라이드를 빌려와서 판독한 후 판단하는 것이 좋겠습니다. 최종 치료방침이 어떻게 결정되든 선종은 드물게 암으로 발전할 수 있으므로 향후에도 주의하셔야 합니다. 또 다른 선종이 발생할 확률도 높은 편이므로 1년에 한번 정기적으로 내시경 검사를 받도록 권합니다.

또 다른 방법으로는 비록 현재 재검에서 선종으로 나오지는 않았다고 하더라도 타병원 내시경 소견에 기초하여 그 부위를 광범위하게 치료한는 '소작술'을 고려할 수 있습니다.


[Invisible cancer. 조직검사로 진단하기 어려운 위암에 대하여]

병이 작으면 환자에게는 좋은 일이지만 의료진에게는 까다로운 면이 있습니다. 진단과 치료결과 해석이 쉽지 않기 때문입니다. 병이 크면 진단과 치료 원칙이 명확해지지만 환자에게는 나쁜 일입니다.

작은 위암은 발견하기 어렵습니다. 조직검사 후에는 모양이 달라지므로 더욱 어렵습니다.

첫 조직검사에서 암으로 확인되었으나 재검에서 확인되지 않았을 때 어떻게 하는 것이 최선일지 전문가들 사이에서도 의견이 분분합니다. 여러 의사에게 물어보면 모두 다른 의견을 가지고 있습니다. 따라서 이차 의견을 받아보는 것도 좋습니다. 환자분의 답답한 마음은 잘 이해할 수 있습니다만, 기계가 아닌 인간의 몸을 대상으로 하는 의학에는 이런 부분이 아주 많습니다. 대부분 병이 너무 작아서 발생하는 문제입니다. 궤양형 위암의 경우에는 세포가 녹고 탈락되기 쉽기 때문에 이러한 일이 가능합니다. 드물게 병이 점막하로 자라는 타입이기 때문에 조직검사에서 잘 안나오는 수도 있습니다 (젊은 환자나 여자환자에서 이런 경우가 종종 있습니다). 두 가지 방법이 있다고 생각합니다.

(1) 우선 외부 결과를 믿고 지금 당장 수술하는 것입니다. 이러한 접근법은 암의 치료가 지연되지 않는다는 것이 장점입니다. 그러나 광범위한 위절제술 후의 병리조직에서 암이 확인되지 않는 수가 있습니다. 이는 첫 병소의 크기가 매우 작기 때문에 발생하는 문제일 것입니다. 매우 작은 위암은 조직검사만으로도 제거될 수 있을 것이며, 조직검사로 제거되지 않았다고 하더라고 수술 후 병리검사의 슬라이드 샘플에 위암조직이 포함되지 않을 수도 있습니다. 수술까지 했는데 암이 확인되지 않는다면 환자 입장에서는 더욱 혼란스러울 것입니다 (내가 암이라는 말인가 아니라는 말인가???). 아주 간혹 조직검사 샘플이 바뀌어 암이 아닌데 암으로 나오는 경우도 있을 것입니다 (의료가 전산화된 최근에는 드문 일입니다).

(2) 다른 방법은 추적 내시경 검사를 하면서 다시 암이 나오면 그 때 치료하는 전략입니다. 이러한 접근법은 수술 전 병소에 대한 평가가 명확하다는 장점이 있으나 암의 치료가 지연될 수 있다는 단점도 있습니다. 몇 년 후 위암이 진행성으로 나오면, 보다 일찍 치료하지 않았던 것을 환자들이 후회할 수 있는 일입니다.

현실적으로는 다시 한번 내시경을 해 보는 것이 최선입니다. 만약에 재검에서도 암이 나오지 않으면 앞서 언급한 두 방법 중 하나를 선택할 수 밖에 없습니다.


[Pathologic downgrading. 관찰자간 차이: 선종 --> 염증]

관찰자간 차이가 있었습니다. 같은 슬라이드를 보고 타 병원에서는 선종이라고 판독한 반면 본 병원에서는 아직 선종이 되지 않았다고 판단한 것입니다. 통상 재생반응을 동반한 화생성위염에서 선종이 발생하므로 그 둘의 경계는 매우 애매합니다. 이런 경우 대처방법은 두 가지 중 선택할 수 있습니다. (1) 애매하므로 미리 치료해버리는 것입니다. 물론 다른 부위 점막에서 또 선종이 발생하는 것은 어쩔 수 없지만 적어도 조직검사하였던 그 부위에서 선종이 다시 발생하는 것은 최대한 억제할 수 있습니다. (2) 명확하지 않다고 보고 경과관찰하면 됩니다. 통상 6개월 후 재검하고 있습니다.


[Pathologic upgrading. 관찰자간 차이: 이형성 --> 암]

관찰자간 차이가 있었습니다. 같은 슬라이드를 보고 타 병원에서는 이형성(=선종)이라고 판독한 반면 본 병원에서는 암으로 판단한 것입니다. 이형성과 암은 섞여있거나 경계가 애매한 경우가 있습니다. 통상 조기위암으로 간주하고 치료하는 것이 보통입니다.


[Natural history of low grade adenoma. 저도선종 자연경과]

"화생성위염 --> 저도선종 (腺腫)--> 고도선종 --> 조기위암 --> 진행성위암"의 단계에서 이번에 저도선종으로 나왔습니다. 선종은 암은 아니고 일부 암으로 진행하는 수가 있습니다. 고도선종인 경우는 암으로 진행하는 수가 매우 많아서 서양에 자료에 의하면 1-2년 내에 대부분 암이 되는 것으로 알려져 있습니다. 저도 선종은 이와는 다릅니다. 일부 저도 선종은 시간이 지나면 희미해지면서 없어지는 수도 있고 약간 크는 수도 있습니다. 그러나 실제 어떻게 되는지는 잘 알려져 있지 않습니다. 발견되면 대부분 치료하고 있기 때문입니다. 장기관 관찰한 국내자료는 거의 없습니다. 몇몇 일본자료에 의하면 10년내에 암이 될 확률이 15%라고 합니다.

위암이나 위선종이 있는 분에서 대장암이나 대장 선종도 잘 생깁니다. 따라서 대장내시경 검사를 꼭 받아보실 것을 권합니다. 반드시 받아보십시요.


[Ablation treatment using APC. APC로 치료하는 위선종]

"화생성위염 - 저도선종(腺腫) - 고도선종 - 조기위암 - 진행성위암"의 단계에서 저도선종으로 나왔습니다. 선종은 다발하는 경향이 있어서 여러 곳에서 동시에 발견되거나, 나중에 몇 개의 선종이나 조기위암이 추가로 발견되는 예가 많습니다. 선종은 과거 암이 될 때까지 기다렸다가 개복수술을 하였지만 최근에는 미리 내시경치료를 합니다.

두 가지 치료법이 있습니다. 절제술은 깊게 치료할 수 있고 조직병리를 재확인할 수 있다는 장점이 있습니다. 하지만 넓게 치료하기 어렵고 합병증 위험도 높습니다. 소작술은 깊은 치료는 어렵지만 비교적 안전하게 넓은 부위를 치료할 수 있습니다. 비용도 상대적으로 저렴합니다.

위암이나 위선종이 있는 분에서 대장암이나 대장 선종도 잘 생깁니다. 따라서 대장내시경 검사를 꼭 받아보실 것을 권합니다.

병소의 위치나 모양에 따라서는 입원하지 않고 외래 내시경실에서 시술할 수도 있습니다 (수요일 오전). 내시경 시술 (소작술) 후 약 1-2시간 정도 내시경실 회복실에서 안정을 취한 후 귀가하시면 됩니다. 퇴실 후에는 물이나 우유, 두유, 미음만 드시고 저녁은 죽으로 가볍게 드십시오. 저녁에 약을 한 알 드시고 다음 날 부터는 매일 2주간 드시기 바랍니다. 귀가 후 출혈위험이 있는데 그 빈도는 1% 미만입니다. 며칠간 약간 아플 수 있습니다.


[ESD for low grade dysplasia. 저도선종 내시경절제술]

선종(腺腫)은 암은 아니지만 일부 암으로 진행할 수 있고 간혹 암과 섞여 있기도 합니다. 과거에는 암이 될 때까지 기다렸다가 개복수술을 하였지만 최근에는 미리 내시경치료를 합니다. 대부분 절제술이 필요합니다. 간혹 매우 작고 약간의 색조변화만 동반한 납작한 저도 선종은 절제술 대신 소작술로 치료하기도 합니다만 해당 환자는 많지 않습니다. 선종은 다발하는 경향이 있어서 여러 곳에서 동시에 발견되거나, 나중에 몇 개의 선종이나 조기위암이 추가로 발견되는 예가 종종 있습니다.

시술방법은 내시경점막하절제술(endoscopic submucosal dissection; ESD)입니다. 이 시술은 과거 전부 비급여항목이었는데 2011년 9월 1일부터 일부 환자에서는 급여로 시술이 가능합니다. 병소의 크기, 모양, 세포형, 기술적 난이도, 절제조직의 크기 등에 따라 급여인 경우도 있고 비급여인 경우도 있는데 수십만원 정도 차이가 납니다. 4박 5일 정도의 입원이 필요하며 준비시간을 제외하고 시술 자체에 소요되는 시간은 평균 45분입니다. 시술 후 약간의 복통이 가능하며 출혈과 천공 (=위벽에 작은 구멍이 남)이 종종 발생합니다 (각각 5%). 함몰형이거나 크기가 큰 경우는 병변이 위벽과 떨어지지 않아서 ("nonlifting") 절제가 불가능한 경우가 있습니다 (1-2%).

절제해보면 대부분 선종으로 나오지만 일부 암이 섞인 것으로 나오는 분(5%)도 있고 단순 염증으로 나오는 분(5%)도 있습니다. 조직결과에서 암이 없으면 더 이상 치료는 필요없습니다. 암이 있으면 그 정도를 봅니다. 깊이, 세포형, 림프관 침윤 등을 고려하여 꼭 필요한 분(15%, 위암으로 판정된 환자 7명 중 1명)만 수술을 받습니다.

위암이나 위선종이 있는 분에서 대장암이나 대장 선종도 잘 생깁니다. 따라서 아직 검사를 받지 않으셨다면 대장내시경 검사를 꼭 받아보실 것을 권합니다. 반드시 받아보십시요.

현재 내시경절제술 대기환자가 무척 많습니다. 본 병원에서 동일 시술을 하시는 다른 교수님들의 스케쥴을 확인해보시고 원하시면 다른 교수님으로 변경하셔도 좋습니다.

ESD CP와 주의사항 (환자용)


[ESD for high grade dysplasia. 고도선종 내시경절제술]

고도선종(高度腺腫)으로 나왔습니다. 선종은 전암성 병소로 암이 될 수 있고, 내시경으로 잘라보면 암이 섞여있는 수가 1/3정도 됩니다. 3명에 한명 정도니까 그리 드물지 않습니다. 따라서 고도선종은 위암에 준하여, 조기위암 환자들이 치료하는 것과 같은 방법의 치료를 합니다. 선종은 다발하는 경향이 있어서 여러 곳에서 동시에 발견되거나, 나중에 몇 개의 선종이나 조기위암이 추가로 발견되는 예가 종종 있습니다.

시술방법은 내시경점막하절제술(endoscopic submucosal dissection; ESD)입니다. 이 시술은 과거 전부 비급여항목이었는데 2011년 9월부터 일부 환자에서는 급여로 시술이 가능합니다. 병소의 크기, 모양, 세포형, 기술적 난이도, 절제조직의 크기 등에 따라 급여인 경우도 있고 비급여인 경우도 있는데 수십만원 정도 차이가 납니다. 4박 5일 정도의 입원이 필요하며 준비시간을 제외하고 시술 자체에 소요되는 시간은 평균 45분입니다. 시술 후 약간의 복통이 가능하며 출혈과 천공 (=위벽에 작은 구멍이 남)이 종종 발생합니다 (각각 5%). 함몰형이거나 크기가 큰 경우는 병변이 위벽과 떨어지지 않아서 ("nonlifting") 절제가 불가능한 경우가 있습니다 (1-2%).

절제해보면 선종으로 나오는 경우가 많지만 일부 암이 섞인 것으로 나오는 분(33%)도 있고 단순 염증으로 나오는 분(5%)도 있습니다. 조직결과에서 암이 없으면 더 이상 치료는 필요없습니다. 암이 있으면 그 정도를 봅니다. 깊이, 세포형, 림프관 침윤 등을 고려하여 꼭 필요한 분(15%, 위암으로 판정된 환자 7명 중 1명)만 수술을 받습니다.

위암이나 위선종이 있는 분에서 대장암이나 대장 선종도 잘 생깁니다. 따라서 아직 검사를 받지 않으셨다면 대장내시경 검사를 꼭 받아보실 것을 권합니다. 반드시 받아보십시요.

현재 내시경절제술 대기환자가 무척 많습니다. 본 병원에서 동일 시술을 하시는 다른 교수님들의 스케쥴을 확인해보시고 원하시면 다른 교수님으로 변경하셔도 좋습니다.

ESD CP와 주의사항 (환자용)


[ESD for EGC. 조기위암 내시경절제술]

85%는 내시경으로 해결할 수 있다고 생각됩니다.

과거에는 위암환자 모두가 위의 2/3 혹은 전체를 잘라내는 개복 수술을 받았습니다. 최근에는 언론에서 종종 보도되고 있듯이 일부 작은 조기위암은 내시경으로 치료하고 있습니다. 내시경 치료 후 병리결과가 좋다는 조건에 맞으면 수술과 비슷하게 95% 정도의 완치율(=재발률 5%)에 도달할 수 있습니다.

시술방법은 내시경점막하절제술(endoscopic submucosal dissection; ESD)입니다. 이 시술은 과거 전부 비급여항목이었는데 2011년 9월부터 일부 환자에서는 급여로 시술이 가능합니다. 병소의 크기, 모양, 세포형, 기술적 난이도, 절제조직의 크기 등에 따라 급여인 경우도 있고 비급여인 경우도 있는데 수십만원 정도 차이가 납니다. 4박 5일 정도의 입원이 필요하며 준비시간을 제외하고 시술 자체에 소요되는 시간은 평균 45분입니다. 시술 후 약간의 복통이 가능하며 출혈과 천공 (=위벽에 작은 구멍이 남)이 종종 발생합니다 (각각 5%). 함몰형이거나 크기가 큰 경우는 병변이 위벽과 떨어지지 않아서 ("nonlifting") 절제가 불가능한 경우가 있습니다 (1-2%).

앞서 조직검사 결과가 좋아야 한다는 조건이 있다고 말씀드렸습니다. 만약 조건인 병리결과에 문제가 있으면 내시경 치료 후 수술이 필요합니다 (15%). 대략 7명 중 1명은 눈에 보이는 것 보다 조금 깊거나 조금 넓거나 기타 몇 가지 재발위험이 높다는 판독결과가 나옵니다. 간혹 암이라는 진단으로 내시경치료를 하였으나 단순 염증으로만 나오는 분(1-2%)도 있습니다. 내시경 시술 후 즉시 결과를 알게 되는 것은 아니고 다음다음날 결과가 나옵니다. 병리결과가 좋지 않은 7명 중 1명은 잠시 퇴원하셨다가 다시 입원하여 수술을 받게 됩니다.

위암이나 위선종이 있는 분에서 대장암이나 대장 선종도 잘 생깁니다. 따라서 아직 검사를 받지 않으셨다면 대장내시경 검사를 꼭 받아보실 것을 권합니다.

현재 내시경절제술 대기환자가 무척 많습니다. 본 병원에서 동일 시술을 하시는 다른 교수님들의 스케쥴을 확인해보시고 원하시면 다른 교수님으로 변경하셔도 좋습니다.

ESD CP와 주의사항 (환자용)


날문위암: 재발률을 낮게 유지하기 위하여 병소의 4 방향에 어느 정도의 여분을 두고 절제하고 있습니다. 그런데 병소의 위치 (날문, 위에서 음식이 나가는 문, 십이지장과 연결부위) 때문에 2-3 방향은 여분을 확보할 수 있으나 1-2 방향은 여분을 두기 어려운 상황입니다. 여분이 부족하다고 모두 재발하는 것은 아니며 현재는 수술을 우선 고려할 정도는 아닙니다. 보통의 경우보다 약간 더 위험한 것은 사실입니다. 통상의 경우에 5% 정도의 재발률을 상정하고 있고, 환자분의 경우는 약 1.5 - 2배 정도 위험하다고 보면 무난할 것 같습니다.


수술필요: 내시경으로 절제한 조직에 대한 병리결과가 나왔습니다. 세포형, 깊이, 범위, 림프선/혈관 등에 문제가 없어야 하는데 아쉽게도 수술이 필요한 것으로 나왔습니다. 하나의 인자에 문제가 있을 때 재발위험이 어느 정도 증가하는지에 대한 명확한 자료는 없지만 대강 2배 정도로 보고 있습니다. 병리결과에 문제가 없을 때 재발률을 5%이므로 현재의 재발 위험은 10% 이상입니다. 따라서 수술이 경과관찰보다 월등히 유리한 상황입니다. 현재 눈에 보일 정도의 암이 남아있기 때문에 수술을 권하는 것은 아닙니다. 사실 수술을 받은 후 암이 남아있지 않다고 나오는 수가 많습니다. 그러나 암이라는 것이 눈에 보이지 않을 정도 남아있다가 재발하는 것이기 때문에 현 단계에서 수술을하는 것이 최선입니다.

참고자료. 점막하암의 림프절 전이: NCC, SMC


[조기식도암 내시경절제술]

조기식도암으로 나왔습니다. 식도암은 과거 전부 개흉수술을 해서 식도를 2/3 정도자르고 위를 일부 잘라서 연결하는 수술 (Ivor-Lewis 수술)을 하였습니다. 그런데 조기식도암의 일부는 큰 수술을 하지 않고 내시경으로 치료(내시경점막하절제술, ESD, 비보험입니다. 치료비를 환자 본인이 부담)해도 수술하고 비슷한 정도의 완치율을 보이는 경우가 있습니다. 환자분의 경우는 내시경치료를 시도해 볼 만하다고 생각되는 정도입니다.

문제는 내시경치료를 해 보면 눈에 보이는 것 보다 조금 깊거나 조금 넓거나 기타 몇 가지 재발위험이 높은 소견이 보이는 수가 있습니다. 따라서 내시경치료를 하면 80% 정도는 치료가 종료되고, 20% 정도는 다시 개흉수술을 해야 합니다. 따라서 초기성공률 (=완전절제술)이 80% 정도인 것입니다. 이 정도의 초기성공률을 가지고 내시경치료를 하고 결과가 좋으면 치료종료, 조직결과가 좋지 않으면 수술. 이렇게 진행하고 있습니다.

위나 식도나 수술에 비하면 합병증이 훨씬 적지만 그래도 약간의 합병증은 있을 수 있습니다. 특히 식도에서 우려되는 것은 천공이라는 것입니다. 원래 식도벽이 3 mm 정도로 매우 얇기 때문에 절제하면 얇고 약한 식도벽에 구멍이 나는 것입니다. 천공이 있다고 모두 다 수술하는 것은 아닙니다. 일주일 정도 금식하고 약을 잘 쓰면 수술을 하지 않고도 호전되는 분들이 절반이상은 됩니다. 천공이 없으면 1 주일 정도 입원하시면 되고 천공이 있으면 2 주일 정도 입원하신다고 생각하시면 됩니다. 장기적으로 치료부위가 좁아져 음식을 삼킬 수 없게 될 수 있습니다. 이는 식도가 좁고 긴 장기이기 때문입니다. 환자에 따라 차이가 많습니다.

조기식도암 내시경 치료 후 최종병리결과에서 완전절제로 판정된 환자의 재발률은 10%입니다. 통상 시술 후 2개월, 6개월 , 12개월에 내시경 재검을 받습니다. 원래 병소가 재발하는 경우도 있지만, 첫 병소와 무관한 새로운 식도암이나 위암 등이 발견되는 경우도 많습니다.

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