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[임신 중기 tenofovir 사용에 대하여]
간질환에 대한 질문이 들어와 몇 분에게 물어보았습니다.
[2014-3-29. 애독자 질문]
HBV vertical tranamission을 막기위한 항바이러스제 사용에관한 내용입니다. Chronic hepatitis B (immune tolerance state)인 30대 여자로 현재 임신 중기입니다. HBeAg+, HBeAb-, HBV PCR 1억 copies 이상, OT/PT 60 이하였습니다. Vertical transmission 예방을 위한 테노포비어사용에 관한 의견을 문의드립니다. KASL 가이드라인 및 APR 자료를 찾아봐도 제한점이 많고 임부에서 항바이러스제 사용에 관한 적응증조차 명확하지 않은 상황에서 저희병원 교수님들마다도 개인적 의견이 다르신것같습니다.
1.테노포비어 사용기간에 대한 가이드라인이없는점
2.테노포비어사용후 중단시, 출산후 immune recovery와 관련된 flare up 가능성
3.향후 질병자연사와 관련된 항바이러스 약제를 사용하게 될 경우 단기사용으로 인한 내성발생 가능성
[전문가 1 답변]
B형간염 치료에서 가장 어려운 질문입니다. 결론은, "의사가 결정할 수 없다"입니다. 이유는 Evidence가 없어서가 아니라, 어느 evidence를 가장 중요시하느냐는 환자마다 가치관이 다르기 때문입니다. Evidence는 아래와 같습니다.
1. 이 환자의 경우 출산까지 산모의 간염이 악화될 가능성은 별로 없다.
2. 출산 직후 수동 및 능동 면역을 즉시 실시하는 경우 신생아 전염 가능성은 약 8%.
3. 신생아는 전염되면 90%이상에서 만성 간염으로 이행.
4. 산모가 Third trimester (임신 28주 이후)에 tenofovir를 복용하는 경우, 신생아 전염가능성은 1% 미만으로 감소. 이 환자의 경우 ALT가 낮아서 건강보험 적용은 안되겠음.
5. tenofovir의 WHO 임신 안전 등급은 B
- A 등급 약은 없음.
- telbivudine도 B등급이지만, 근거가 된 임상 연구 환자수가 4,000명 대 200명으로 현저히 차이가 나므로 tenofovir를 추천.
6. 산모가 임신 말기에 tenofovir를 복용하는 경우 신생아 기형 가능성은 약 2%
- 이는 아프리카 HIV 감염 환자들에서의 데이타임.
- tenofovir를 복용하지 않은 산모들의 신생아에서도 2%였음.
- 따라서, 약제와의 인과 관계는 없는 것으로 추정됨.
7. 임신말기에 투약하지 않는 경우 출산 직후 간염 악화 위험이 증가함. 따라서, 보통 2개월 간격으로 모니터링함.
8. 임신말기에 투약하는 경우 출산 후 약 3-6개월 더 투약하고 중단함. 역시 투약 중단 후 약 2개월 간격으로 모니터링. ALT flare가 발생하면 즉시 재투약. 이 경우 건강보험 적용은 평생 유지됨.
9. tenofovir에 대한 HBV 내성은 현재까지 세계적으로 단 한 증례도 보고된 바 없음.
10. 투약하는 경우 모유 수유는 일반적으로 추천하지 않음.
이상입니다. 도움되시기를 바라며, 결정은 환자와 보호자가 하셔야 합니다.
[전문가 2 답변]
Tenofovir 는 전세계적으로 10년 가량의 임상 경험이 있는 약제로 그간 인체에서는 단 한 건의 내성 발생도 없었습니다. 단기 사용으로 인한 내성 발생은 염려하지 않으셔도 좋습니다.
만약 추후 AST/ALT f/u에서 지속 상승한다면 이는 immune clearance phase로 넘어갔을 가능성이 있으므로 일반적인 항바이러스제 사용 기준에 맞추어 tenofovir를 시작하시고 중단 역시 현 가이드라인에 맞추어 하실 것을 권합니다.
만약 추후 AST/ALT f/u에서 원래대로 정상 수치로 회복되었다면 항바이러스제 사용은 산모를 위해서가 아닌 태아로의 수직감염률을 낮추기 위한 목적으로 할 수 있으나 이는 일반적으로 권고되고 있지는 않으며 개별적으로 접근하여야 합니다. immune tolerance phase와 같이 산모에서 HBV DNA titer가 높을 때 출산시 신생아에게 immunoglobulin, vaccination 을 잘 하여도 이미 태반을 통한 감염이 있을 수 있기 때문에 대략 태아 감염률이 3~13% 가량으로 보고되고 있습니다. 임신 20~32주 사이에 항바이러스제 투약을 시작하면 이 감염률을 거의 0%로 낮출 수 있습니다. 그러나 이렇게 시작하였을 때 추후 항바이러스제 중단을 할 수 없을 가능성이 있어 일반적으로 이 수직감염 예방목적의 항바이러스제 투약은 권하지 않습니다.
그리고 출산 직후에는 항바이러스제를 복용하지 않는 산모의 경우에도 HBV flare의 위험성이 있으므로 잦은 추적 관찰이 필요합니다. (원칙이 있는 것은 아니지만 개인적 경험으로는 출산 후 6개월 가량, 한 달 정도 간격이면 무난한 것 같습니다.) 만약 항바이러스제를 사용하다가 이 시기에 약제를 중단하게 되면 더더욱 그러합니다.