EndoTODAY 내시경 교실
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[무답토론 - 소화성 궤양 002. 십이지장 궤양]
위암 내시경치료 후 경과관찰 중인 환자의 십이지장 소견입니다. 여러분은 어떻게 기술하고, 어떻게 진단하고, 어떻게 설명하겠습니까? 여러분의 의견을 보내주시기 바랍니다.
MERS 사태로 다들 힘드시지요? 조속히 이번 사태를 마무리하기 위하여 다함께 병원 방침에 협조합시다. 그러나 공부는 계속해야 합니다. 오늘 답변 주신 여러분께 감사합니다. 종종 문제를 또 보내겠습니다.
[답변 1 - 4년차 전공의]
[병소기술] duodenal bulb에 두 개의 ulcer 병변이 보이고 있습니다. Proximal part의 병변은 약 0.3cm 의 round depressed 병변으로 병변의 margin과 edge는 clear 하며 base는 even 하고 whitish exudate로 덮혀 있습니다. unler margin 주변으로 regenerating epithelium이 균일하게 분포 되어 있습니다. Distal part의 병변은 크기가 약 0.25cm 정도로 생각되며 slightly depressed 병변으로 병변의 margin과 edge는 clear 하며 whitish exudate로 덮혀 있습니다.
[Impression] #1. Duodenal ulcer, H1
[계획]
#1. 병력 청취를 통하여 NSAID, asprin 복용 여부를 확인 후 복용한 Hx. 가 있을 경우 이를 중단 하도록 하겠습니다. 또한 PPI 4~6 주 투여를 시작하겠습니다.
#2. stomach에서 HP test를 위한 조직검사를 시행하고 PPI 경구 투여를 시작하겠습니다
- HP test 에서 양성 소견을 보인 경우 제균치료를 시행하고 제균치료 및 ulcer 치료 종료(PPI 투여 종료) 2~4 주 후 제균여부를 요소 호기검사로 확인.
- HP test 에서 음성 소견을 보인 경우 PPI 단독으로 4~6 주 투여
#3. 일반적으로 추적검사는 필요하지 않다고 생각되나 불완전 치유를 시사하는 증상이 있을 경우 추적 내시경을 시행하겠습니다.
@ 이준행의 one point lesson: 앗. 병소가 두개라는 것은 저도 몰랐습니다. 듣고 보니 round한 병소 뒤쪽으로 fold 끝에 작고 비슷한 것이 하나 더 있네요. 훌륭한 관찰력입니다. 그런데 궤양보다는 미란입니다. 십이지장 미란이 한두개 있는 것은 임상적 의의가 거의 없습니다. 따라서 Helicobacter 검사도, 제균치료도, PPI도, 추적내시경도 모두 필요없습니다. 그냥 무시해도 되는 병소입니다. 물론 aspirin이나 NSAID를 복용하는 분에서 이런 병소는 종종 보입니다. 그러나 aspirin이나 NSAID를 드시는 분에서 이것이 보였다고 갑자기 부산을 떨 이유는 없어 보입니다.
[답변 2 - 4년차 전공의]
Duodenum bulb 에 약 0.4cm size 의 ulcer 가 보이며 비교적 clear 한 edge 를 가지고 주변에 hyperemic regenerating epithelium 을 보이고 있습니다. H1 DU 로 생각되며, 십이지장 조직검사는 시행하지 않고, 위암 내시경 치료 후 경과관찰 중이던 분으로 HP 검사 및 PPI + HP 제균치료를 시행하겠습니다.
@ 이준행의 one point lesson: 4 mm라면 너무 크게 보신 것 같습니다. 함몰부위가 2-3mm 정도일 것 같습니다. MERS 사태가 끝나고 다시 내시경을 하게 되면 이런 병소에서 조직검사 겸자를 접근시켜 보십시오. 조직검사 겸자의 두께는 2 mm 미만입니다. 작은 미란에 준하여 경과관찰 하시기 바랍니다. 조직검사나 제균치료는 필요하지 않습니다.
[답변 3 - 4년차 전공의]
Duodenal bulb LC 부위에 2개의 shallow ulcer가 보입니다. Proximal 쪽의 ulcer는 약 0.3cm가량의 크기로 edge가 sharp하고, base는 even하며 whitish exudate로 덮여있습니다. distal쪽의 병변은 사진에서 명확히 크기를 가늠하기 어려우나 장경으로는 약 0.3cm가량으로 생각되며 마찬가지로 even base, whitish exudate로 덮여있습니다. 병소에서 Malignancy를 시사할만한 소견은 관찰되지 않고, Duodenitis라고 보기에는 비교적 병소의 개수가 적어 Benign duodenal ulcer (H2)가 의심됩니다.
@ 이준행의 one point lesson: 자세한 관찰력을 칭찬하고 싶습니다. 궤양보다는 미란이 맞습니다. 'Duodenitis라고 보기에는 비교적 병소의 개수가 적어'라고 쓰신 곳은 조금 이상한 설명입니다. 그냥 미란이 1개면 single erosion, 2개 이상이면 erosive duodenitis라고 쓰면 됩니다. 꼭 매우 많을 필요는 없습니다. 그런데, 병소의 위치 기술이 조금 이상합니다. 십이지장 구부에서 제 2부로 넘어가는 경계이며, 개념상 대만에 해당하는 superior duodenal angle의 반대쪽이므로 소만이라고 부르는 것이 맞을 것 같기는 합니다만... 사실 그렇게 부르는 사람은 거의 없습니다. 그냥 '구부와 제 2부의 경계부, SDA의 반대편'으로 쓰면 남들이 더 잘 이해할 것 같습니다.
[답변 4 - 4년차 전공의]
기술 : Duodenal bulb 에 2개의 0.5cm 정도 크기의 shallow depressed lesion 이 있고, 비교적 edge 가 sharp 하며, regenerating epithelium 이 균일하였음.
진단 : Duodenal Ulcer, H1 stage
위에서 H.pylori 검사 2개 시행하고, 병변에서도 조직검사 2개정도 시행할 것 같습니다. 환자 분께는 십이지장궤양이 있었고, 현재 치료되는 소견이라고 설명을 하고, HP 검사 확인 후 필요시 제균치료 하겠습니다. H.pylori 가 음성이라면 굳이 현재 상황에서 PPI 처방을 하지는 않을 것 같습니다.
@ 이준행의 one point lesson: 4년차 선생님들은 모두 궤양이라도 답을 주셨습니다. 아직 경험이 짧아서 크고 작은 것을 구분하기 어려울지 모릅니다. 그러나 얕으면 미란으로 보시기 바랍니다. 미란을 궤양으로 이름을 붙이면 일이 매우 복잡해집니다. 일종의 불필요한 과잉진료같은 것이 되고 맙니다.
[답변 5 - 1년차 임상강사]
On the bulb, 0.5cm sized round shaped ulcerative lesion with even base, sharp edge and regular hyperemic margin was seen. Just lateral to this lesion, 0.4cm sized shallow erosive lesion was also noticed.
Dx : DU, A2
Tx : 위에서 HP random biopsy는 시행하고 환자의 증상유무를 물어봐서 PPI 투여 여부는 결정할 것 같습니다
@ 이준행의 one point lesson: 일단 궤양이 아닙니다. 궤양이라면 제법 그럴싸하게 파여 있어야 하고 게다가 active stage라고 하려면 주변의 부종도 있어야 합니다. 크기도 5 mm보다 훨씬 작습니다. 미란이고 하면 좋습니다.
[답변 6 - 1년차 임상강사]
Bulb에 0.5cm 미만의 erosion들이 보이고 있으며 주변 점막의 hyperemia 소견도 같이 보입니다. 진단은 erosive duodenitis이고 소화기계 증상(소화불량, 쓰림, 통증)이 있다면 PPI 사용을 고려하겠습니다.
@ 이준행의 one point lesson: 미란으로 보신 것은 좋습니다. 그러나 소화기계 증상이 있다고 하더라도 그 증상은 십이지장 미란과 무관할 것 같습니다.
[답변 7 - 1년차 임상강사]
Erosive mucosal lesion 으로 기술하고 duodenitis 로 보고 경과 관찰하도록 하겠습니다
@ 이준행의 one point lesson: Excellent! 100점.
[FAQ] 십이지장궤양 질문에 답합니다.
[답변 8 - 2년차 임상강사]
Dduodenal bulb 의 erosions -> biopsy를 하고 결과를 확인하겠습니다.
@ 이준행의 one point lesson: 짧은 답변입니다. 정확한 진단이구요. 위의 single erosion은 malignancy의 가능성을 고려하여 조직검사를 하도록 권하고 있습니다. 그러나 십이지장의 single erosion은 별다른 의미가 없는 경우가 대부분이므로 특별히 나쁜 소견이 없으면 조직검사는 하지 않아도 좋습니다.
[References]
© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng. (2015-6-22)