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[One point lesson 20200419] - End of document

응급내시경과 금식기간, actinomycosis, CMV 식도염


[2020-4-17. 질문] 응급내시경과 금식

Hematemesis로 온 환자가 hemodynamically unstable한 경우 응급으로 위 내시경이 의뢰되는데요, 금식 시간과 상관없이 내시경을 보는게 맞을 것으로 알고는 있지만 실제 상황에서는 최대한 resuscitation하면서 금식 시간을 어느 정도 지켜서 검사를 하는 경우가 더 많은 것 같습니다. 이런 경우 금식 시간을 고려해야 하는지요?

[2020-4-18. 이준행 답변]

어려운 결정입니다. 질문에 언급한 바와 같이 금식시간과 상관없이 내시경을 보는 것이 맞기는 합니다. 그러나 내시경보다 더 중요한 것은 최대한의 resuscitation이고, active hematemesis가 계속되는 경우는 중환자실에서 관리하는 것이 좋습니다. 최근 발표된 International Consensus Group의 가이드라인(2019)에서도 내시경은 24시간 이내를 권한다고만 되고 있을 뿐입니다.

다량의 토혈 환자는 혈액과 함께 음식물도 토하는 것이 보통이므로, 금식 시간이 짧더라도 내시경에서는 위내에 음식물이 많지 않습니다. 일부 음식물이 남았더라도 궤양이 흔한 전정부, 위각, 위체하부는 관찰할 수 있기도 합니다. 따라서 내시경이 준비되었는데 금식시간이 충분치 못하다는 이유로 검사를 늦출 필요는 없을 것 같습니다. 위내시경은 검사 도중 아니다 싶으면 언제든지 중단할 수 있다는 점도 잊지 마십시오. 다만 내시경 검사 도중 구토로 인한 aspiration이 발생하지 않도록 주의하시기 바랍니다.

Melena로 오셨고 vital이 유지되면 금식시간을 지킨 후 위내시경을 하는 편이 나을 것 같습니다. Melena로 오셨고 vital이 유지되면 출혈 속도가 상대적으로 느린 편이기 때문입니다.


[2020-4-17. 질문] 헬리코박터 Giemsa staining

저희가 기본적으로 조직검사를 하면 Giemsa stain을 처방하지 않아도 No H.pylori identified라고 결과가 함께 나오기도 합니다. Pathology 에서 Giemsa stain 유무에 따라 헬리코박터 진단율 차이가 얼마정도 되는지 질문드립니다.

[2020-4-18. 이준행 답변]

Helicobacter 진단을 위한 염색법은 여러 가지가 있습니다. 아래 표와 같이 장단점을 비교한 자료는 많은데 구체적으로 Giemsa가 H&E보다 얼마나 더 좋은지 명확히 나와있는 경우는 많지 않습니다.

김나영 교수님 등께서 발간한 헬리코박터 파일로리 책의 조직진단 부분(저자 이혜승)에는 "H&E 염색을 이용한 H. pylori 진단의 민감도와 특이도는 각각 69-93% 및 87-90%로 보고되고 있다", "Giemsa 염색은 염색방법이 쉽고 빠르고, 가격이 싸고, 또한 비교적 일정한 염색상을 보여서 많은 병리과에서 선호하는 특수염색이다"고 기술되어 있습니다.

민감도에 있어서 H&E와 Giemsa가 별 차이가 없다는 서양 연구도 있지만 (Gastrointest Endosc. 1997), 보통은 Giemsa의 민감도가 H&E보다는 다소 높습니다. 아래의 작은 연구에서는 31%의 차이가 있었지만 보통은 10% 정도 차이가 난다고 여겨집니다.

대한임상검사학회지 2007:39:223-230

저는 두 가지를 말씀드리고 싶습니다.

(1) 검사법 자체보다는 병리과 의사가 어느 정도 경험이 있는지 정성이 있는지가 더 중요합니다. 경험보다 정성이 중요합니다. 헬리코박터를 봐야겠다고 작정하고 충분한 시간과 노력을 들이면 H&E 단독으로도 매우 좋은 검사입니다. 요즘은 병리과 의사가 매우 부족하여 헬리코박터 유무를 H&E에서 자세히 봐주시지 않는 경향이 있습니다.

(2) 환자 상태에 따라서 진단의 정확도에 큰 차이가 납니다. 위축이 심하면 즉 산 분비능이 떨어지면 조직검사 sensitivity가 상당히 낮아집니다. 혈청검사가 필요한 이유입니다.

건국대 이선영 교수님께서 발표한 자료(Kim JH, Lee SY. Helicobacter 2018)에 의하면 조직검사결과가 위암/선종이거나 혈청 펩시노겐 II <7.45 ng/mL로 위세포 분비능이 광범위하게 손상된 위에서는 위치와 무관하게 Giemsa 위음성이 흔했습니다.

헬리코박터 검사가 필요한 상황에서 우리 병원에서는 Giemsa staining을 표준방법으로 사용하고 있습니다. 그런데 깜박 있고 Giemsa는 하지 않고 H&E만 하였다면 그것으로도 충분합니다. 대단한 차이는 아니니까요.


[2020-4-17. 질문]

LGI bleeding에 대해 Harrison에 나와있는 alorithm 입니다.

Hemodynamically unstable한 경우 EGD를 먼저하라고 되어있습니다. 근데 현실에는 CTA를 먼저 시행하는 경우가 대부분이고 의심되는 focus에 맞춰서 검사를 진행하는 경우가 더 많은 것 같습니다. Algorithm 처럼 step by step으로 진행하는 것이 현실 상황을 고려할 때 어려운 것 같다는 생각이 들었습니다.

[2020-4-18. 이준행 답변]

Step by step으로 검사하는 것이 꼭 좋은 것은 아닙니다. 시간이 많이 걸리기 때문입니다. 급한 경우 가장 critical decision을 내릴 수 있는 검사를 먼저 하는 것이 크게 잘못된 approach는 아닐 것 같습니다. 교과서란 가장 typical 한 경우, 가장 ideal한 경우를 가정한 도표일 뿐 여러 현장과 여러 환자의 상황에서 항상 따라야 하는 bible은 아닙니다.

여러 번 반복되지만 resuscitation과 내과적 management가 가장 중요합니다. 대장내시경이 늦어져서 죽는 환자는 거의 없습니다. 위내시경은 빨리 해 드려야 하는 환자가 간혹 계십니다. 임상가의 clinical decision이 매우 중요합니다. 그리고 우리에는 중환자실과 외과라는 기댈 곳이 있다는 사실을 잊지 마시기 바랍니다. 불안한 환자는 중환자실에 입실케 할 수 있으면 가장 좋습니다. 우리나라 의료현실에서는 꿈같은 이야기이지만...


[2020-4-17. 질문] 항혈소판제 항응고제 드시는 분의 내시경

고령 남성으로 여러 심혈관 질환으로 rivaroxaban과 clopidogrel을 모두 복용 중인 분입니다. 2-3주 전부터 변이 개운치 않고, 가스가 자주 차는 증상으로 내시경 시행 등 진료 의뢰되었던 분으로 우선은 EGD, colonoscopy 시행을 하기로 결정했습니다. 외래 볼 당시에는 하부 EMR 시행 여부를 고려하지 못하고 biopsy 가능성만 고려해서 우선은 clopidogrel은 유지하고 rivaroxaban만 중단하고 오라고 했었습니다. 대장내시경 소견에서 T-colon에서 1.2cm 가량의 LST가 나와서, clopidogrel 복용력 때문에 EMR은 시행하지 못하고 조직검사 시행했고 tubular adenoma가 확인되었습니다.

사실 이 환자에서 malignancy 감별하는게 중요하다 생각해서 항혈소판제 중단은 크게 고려하지 않았었는데, 막상 대장내시경에서 LST 소견이 관찰되고 보니 협진 후 약을 좀 더 끊지 않았던 것이 아쉬웠습니다. 그런데 시술 가능성을 고려해서 무조건 약을 많이 중단하고 colonoscopy를 진행하는 것이 맞는가에 대한 의문도 들었습니다. Colonoscopy는 bowel prep을 하는 것이 어렵기 때문에, CPP/EMR 가능성을 고려해서 antiplatelet, anticoagulation을 중단하고 진행하는 것이 맞을지요?

[2020-4-18. 이준행 답변]

아주 정확히 잘 하신 것입니다. 아쉬워할 이유가 전혀 없습니다. 오히려 아쉬워하면 안 됩니다. 시술 가능성을 고려하여 미리 약을 충분히 끊고 진행하는 것은 틀린 것입니다. Bowel prepration이 어렵다는 이유로 불필요하게 약을 끊으면 환자가 죽을 수 있습니다.

일전에도 말씀드렸지만 가이드라인을 지키는 것이 좋겠습니다. Aspirin이나 clopidogrel을 복용 중인 환자의 내시경 검사, 조직검사에서는 약물 중단이 필요하지 않습니다. NOAC도 당일 아침 안 드시면 됩니다. 이 경우 high risk procedure로 생각되는 CPP나 EMR은 하지 못할 것입니다. 그러나 모든 내시경 검사에서 high risk polypectomy를 one stage로 해야 한다고 생각되지 않습니다. 혹시 모를 high risk polypectomy를 위하여 모든 환자에서 aspirin이나 clopidogrel을 내시경 검사 전에 중단한다면 득보다 실이 많을 가능성이 큽니다. 가이드라인에서도 이를 권하지 않고 있습니다.

진단은 진단이고 치료는 치료라는 점을 명확히 구분하는 것이 좋습니다. 특히 aspirin/clopidogrel/warfarin/NOAC을 복용하는 분에서는 더욱 그러합니다. 고위험 환자에서 무리하여 시술하다가 사고가 나는 법입니다. 약간의 편리보다 안전이 훨씬 중요한 가치입니다.

일단 진단적 검사를 하고, 혹시 시술이 필요한 병소가 발견되면 다시 상담하고 약을 적절히 조절한 후 치료적 내시경을 하면 됩니다. 약을 드시고 계신 고위험 환자에서 대장내시경을 한번에 마치려고 시도하는 것은 위험하고 무리입니다. 필요하면 두 번 할 수 있는 것이 대장내시경입니다. 절대 욕심내지 마십시오.


[2020-4-17. 질문] CMV 식도염 의심

F/68. MDS로 두 달 전 stem cell transplantation 하신 분입니다. 식도에서 중심부는 whitish하고 주변은 hyperemic하며 경계가 불명확한 병변이 두 군데 보여서 r/o dysplasia라고 생각되었습니다.

Lugol을 뿌리고 조직검사를 시행했어야 하나 생각했는데 환자분 PLT 23K으로 출혈위험 고려하여 조직검사 시행하지 않았습니다. 비수면이라 환자분이 힘들어하시기도 하고 당장 조직검사도 불가능한 상황이라 NBI로만 확인하고 시술을 중단하였습니다. Comment에 식도병변에 대해 close f/u 및 다음 시술은 혈소판 교정 후 하도록 권고드렸습니다. 그런데 환자분 CMV antigenemia(+), CMV DNA titer가 올라가고 있어서 CMV esophagitis 가능성이 있을지 여쭙습니다. 현재 anti viral agent를 투약하지 않는 환자 임상과 관련하여 적절한 진단명을 주는게 중요할 거 같아 고민이 되었습니다.

[2020-4-18. 이준행 답변]

NBI에서 충분히 병소의 경계 판정이 되므로 Lugol은 하지 않아도 좋은 환자입니다. 혈소판이 2-3만 사이이므로 큰 암이 의심되면 조직검사를 할 수 있지만, 무증상인 이 환자에서는 조직검사 위험이 너무 크다는 판단도 적절합니다.

CMV 식도염의 전형적인 punched out ulcer 소견은 아니지만 stem cell transplantation 후 기간이 짧고, 혈액검사에서 viremia가 진행되고 있으므로 식도 involve한 상황일 수도 있겠습니다. 다행스럽게 식도 증상은 뚜렷하지 않았던 환자이므로 혈액 내과에서 적절학 management 하는 것으로 충분하다고 생각됩니다.

증상이 없는 비특이적 식도소견에 대하여 조직검사도 하기 어려운 상황에서 너무 강한 추정 진단을 내기보다는 추적관찰을 권했던 것에 동의합니다.


[References]

1) EndoTODAY One point lesson

© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng. (since 1999-8-23)