DEX 2021. EndoTODAY 이준행

[DEX 2021 강의 원고] - End of document

안녕하십니까. 이준행입니다. 내시경 소견 기술법에 대하여 말씀드리겠습니다.

우리나라에서 언제 위암이 처음으로 내시경으로 진단되었을까요? / 1968년입니다. 정극수 교수님께서 경북대학교에 근무하실 때 자비로 내시경을 구입하여 환자진료를 하면서 조기위암을 발견하여 수술로 치료하셨다고 합니다.

정극수 교수님의 강의록. PDF

이후 반세기가 지났지만 아직까지 우리나라 내시경 교육 시스템은 부실 그 자체입니다. 내시경 의사가 되는 대표적인 과정은 소화기내과 fellow 입니다. 그러나 소화기내과 fellow 과정을 밟지 않고 내시경을 하고 있는 의사가 매우 많습니다. 한마디로 표준화 부족입니다. 내시경을 배우고 싶어도 배울 수 있는 단기 과정 혹은 part-time 과정이 없습니다. 진료과 혹은 학회 중심의 폐쇄적 문화와 교육훈련의 가치를 무시하는 후진적 환경이 중요한 원인입니다. 기존의 공식 혹은 비공식 내시경 교육 프로그램도 강의와 observation 중심의 체험학습 수준을 넘지 못하고 있습니다.

그 결과 아직까지 선배나 교수의 시술을 어깨너머로 몇 번 참관하고 직접 환자에게 시술하는 just do it 방식이 지속되고 있습니다. 내시경은 '하면 된다'는 정신으로 무모하게 도전하면 안되는 영역입니다. Box simulator training과 description exercise로 시작하는 충분한 교육 훈련 후 선생님과 함께 조심스럽게 시작되어야 합니다.

일전에 YouTube에 올린 포스팅에서 저는 내시경 시술법은 보고 배울 수 없다는 것을 강하게 주장하였습니다. 체험학습으로 굴삭기를 운전할 수 없고, 라디오 강습으로 발레를 배울 수 없는 것처럼, 내시경도 한두번의 observation으로 배울 수 없습니다.

그러나 내시경 소견 기술법은 어느 정도 보고 배울 수 있습니다. 다만 체계적으로 배워야 합니다.

내시경 소견 기술법을 체계적으로 배우지 못하면, 작은 depressed lesion을 AGC에 해당하는 ulceroinfiltrative lesion으로 부르거나

조직검사 후 위치 기록을 남기지 않는 등의 실수를 하기도 합니다. 중요 질환을 놓치는 것은 말할 필요도 없습니다.

저희 내시경실에서는 2018년부터 내부 프로그램이었던 description exercise workshop을 공개강좌로 전환하였습니다. 진료과와 무관하게 내시경을 배우고 싶은 분은 누구나 참여할 수 있는 open education으로 운영하고 있습니다.

체계적인 내시경 소견 기술법에 대하여 말씀드리겠습니다.

체계적인 내시경 기술법이란 표준화된 용어를 사용하여 일정한 형식으로 결과를 기록하는 방법을 말합니다. 저희 삼성서울병원에서는 위치, 크기, 주소견, 부소견, 진단, 분류의 순서로 내시경 결과를 기록하고 있습니다. Location, size, major finding, minor findings, impression, classification입니다.

위각부 위암입니다. 여러분께서는 어떻게 기술하시겠습니까? 한 fellow 선생님께서 작성한 결과를 옮겨보았습니다. Low body 부터 antrum에 걸쳐 LC side로, 위치입니다, 5 cm의, 크기입니다, ulceroinfiltrative mass 가 관찰됨, 주소견입니다. 궤양형 병소의 edge... 부터는 부소견을 상세히 기술하고 있습니다. 마지막에 advanced gastric cancer, Borrmann type 3, 진단과 분류입니다. 이렇게 기술하는 것이 SMC style입니다.

각론으로 들어가겠습니다. 먼저 위치입니다.

종축과 횡축이 있습니다. 종축은 cardia, fundus, body, angle, antrum과 pylorus입니다. 횡축은 전벽, 소만, 후벽, 그리고 대만입니다.

Lower body greater curvature에서 전벽, 대만, 후벽은 이렇게 보입니다. 보통 9시 방향이 전벽입니다.

그러나 retroflection을 하면 전후 관계가 혼동스럽게 됩니다. 그래서 제가 공식을 만들었습니다. Retroflection setting에서 대만의 3시간 전이 전벽입니다. 사진에서 대만이 5시 방향이므로 3시간 전인 2시 방향이 전벽입니다. 병소는 전벽의 반대편인 후벽에 위치하고 있습니다.

위전정부는 ‘위각보다 아래’를 말합니다. 만약 '위각보다 아래'를 왼쪽 그림처럼 생각한다면, 병소의 위치는 위체하부 대만이 됩니다. 그러나 '위각보다 아래'를 오른쪽 그림처럼 생각한다면 병소의 위치는 근위전정부 대만입니다. 정답은 아닙니다만 오른쪽 2번 그림처럼 생각하는 것이 대세입니다. GC side of the proximal antrum으로 기술하시기 바랍니다.

GC side of the proximal antrum 병소입니다. 장경 1.6 cm의 조기위암이었고 deep submucosal invasion이 있었습니다.

Upper body cancer로 의뢰된 분입니다. / 그러나 재검한 결과 병소의 위치는 위각 직상방, 즉 위체하부였습니다.

Subtotal gastrectomy로 치료하였습니다. 위체상부의 병소라면 total gastrectomy가 필요하고, 위체하부 병소라면 subtotal gastrectomy가 필요합니다. 어떻게 위치를 표시하는가에 따라 치료 범위가 달라질 수 있으니 상당한 주의가 필요합니다.

사진도 중요합니다. 병소에 너무 접근하여 사진을 남기면 위치 관계를 파악할 수 없습니다.

원경, 중경, 근경, 조직검사 장면, 그리고 조직검사 직후 약간의 피가 나오는 순간의 사진을 남기면 병소의 위치에 대한 가장 좋은 기록이라고 할 수 있습니다.

이 증례는 EGC IIb에 대한 비교적 훌륭한 결과지라고 생각합니다. 그러나 EG junction으로부터의 거리를 써 주었더라면 더 좋았을 것 같습니다. 이 거리를 알아야만 subtotal gastrectomy를 시도할지, total gastrectomy를 시행할지 결정할 수 있기 때문입니다.

다음은 크기입니다.

크기에 대한 대략적인 가이드가 없는 것은 아닙니다. 예를 들어 biopsy forcep을 벌리면 대강 5-6mm입니다. 식도 지름은 2.5cm입니다.

그러나 저는 '위에는 지름 6cm의 공이 3개 있다'는 것을 상상하도록 가르치고 있습니다. 적당히 공기를 넣었을 때 위의 지름은 6cm 입니다.

전정부의 융기형 조기위암입니다. 노란 선이 6cm라고 가정하시기 바랍니다. 그러면 병소의 장경이 2cm 정도라는 것을 금방 알 수 있습니다.

Retroflection view입니다. High body, fundus를 체우는 지름 6cm의 공을 상상해 보십시오. 병소는 대략 3cm입니다.

보만 4형 진행성 위암은 다소 어렵습니다. 공기주입에도 불구하고 잘 펴지지 않는 경우가 많고 경계를 정하기 어렵습니다. 대강 10 - 15cm로 보면 크게 틀리지 않습니다.

작은 depressed lesion으로 의뢰되었으나 주변 주름이 두껍고 주름 사이의 간격도 좁아진 전형적인 보만 4형 진행성 위암이었던 증례입니다. 나무만 보고 숲을 보지 못하는 잘못을 범하지 말아야 하겠습니다.

함몰부 주변이 융기된 병소입니다. 크기는 어떻게 기술하는 것이 좋겠습니까? / 함몰부 크기로 할지 융기부 크기로 해야할지 고민입니다. / 일반적으로 benign gastric ulcer라고 생각되면 함몰부를 주 병소로 보고 주변 융기부를 edema로 해석하여 함몰부 크기를 병소의 크기로 기술하고 있습니다. 반면, malignancy라고 생각되면 융기부와 함몰부가 모두 암이라고 해석하여 병소의 범위를 보다 넓게 기술하고 있습니다. 즉 impression에 따라 크기 측정 기준이 달라질 수 있습니다. / 이 환자는 2cm 크기의 진행성 위암이었습니다.

Major finding, 주소견에 대하여 알아보겠습니다.

주소견은 병소의 특징을 요약하는 매우 짧은 표현입니다. 선언 같은 것입니다. Ulcer, erosion, mass, mass with ulceration, flat elevated lesion 등을 들 수 있습니다.

주소견은 처음 본 소견이 아닙니다. 주소견은 가장 잘 보이는 소견도 아닙니다. 주소견은 impression을 고려하여 질병의 특성을 가장 잘 표현하는 한 두 마디의 선언입니다. / 이 증례의 경우에는 첫 눈에 궤양이 보였지만 주변의 mass effect가 뚜렷했습니다. 따라서 ulcer가 아니고 mass with central ulceration 혹은 ulcerative mass라고 불러야 합니다.

보만 2형 진행성위암입니다. 전형적인 ulcer와는 다르기 때문에 ulcerative mass로 부르면 적당한 병소입니다.

Minor finding, 부소견을 살펴보겠습니다.

내시경은 육안으로 관찰하는 검사이므로 대부분의 용어가 피부과에서 유래하였습니다. 크기 dimension만 다릅니다. 내시경은 확대해서 관찰하는 검사이기 때문입니다.

융기형 병소를 표현하는 용어는 매우 많습니다.

Papule, 구진은 아주 작고 융기된 병소입니다. 호산구 식도염에서 white papule이 보일 수 있습니다.

Plaque, 판은 이보다 조금 큰, 주로는 flat elevated lesion을 말합니다. 칸디다 식도염과 위막성 대장염에서 관찰할 수 있습니다.

Flat한 병소는 macule과 patch입니다. 작은 것은 macule, 큰 것은 patch입니다.

Macule은 small, flat, discolorated area입니다. 사진은 작은 EGC IIb였고 ESD로 치료했습니다.

Patch는 macule보다 조금 큰 falt discolorated area입니다. 상부 식도의 columnar epithelium, inlet patch입니다.

울퉁불퉁한 표면은 granular, nodular, Cobblestone 등으로 표현할 수 있습니다.

Granule은 쌀알 혹은 모래알과 같은 표면입니다. Nodule은 granule보다 좀 더 커서 노끈 매듭이나 콩알만한 크기입니다. Lymphofollicular gastritis에서 granular surface 혹은 nodular surface를 보일 수 있습니다.

Cobble-stone appearance는 그보다 큰 조약돌입니다. 크론병에서 관찰할 수 있습니다.

Polyp은 넓은 의미로 주변보다 융기된 모든 병소를 지칭할 수 있습니다. 그러나 내시경계에서는 adenomatous 혹은 inflammatory lesion에 국한해서 사용하고 있습니다. Sessile, semipedunculated, peduculated로 구분할 수 있습니다.

좌측은 peduculated polyp, 우측은 sessile polyp입니다.

이처럼 flat elevated된 병소는 주변보다 높기 때문에 polyp으로 부를 수 있겠으나 specific한 이름이 있습니다. LST, laterally spreading tumor입니다.

LST는 별도의 classification이 있습니다. Homogenous, nodular mixed, non-granular, pseudo-depressed type이 그것입니다.

SMT는 정상 점막으로 덮인 dome-like round protruded lesion입니다.

다음은 함몰형 병소입니다.

Tear는 sharp하게 찢어진 양상으로 음주 후 구토와 연관된 Mallory Weiss tear가 대표적입니다.

Erosion은 점막에 국한된 함몰부입니다. 주변이 flat하거나 아주 약간 elevated된 경우는 flat erosion이라 부릅니다.

그러나 뚜렷하게 올라온 병소에 미란이 있는 것은 octupus sucker-like lesion 혹은 elevated erosion이라 부릅니다. 과거에는 verruca라고 했습니다.

속쓰림 환자의 하부식도에서 관찰되는 longitudinal erosion은 mucosal break라는 별도의 이름이 있습니다. General한 이름과 specific한 이름이 있는 경우에는 specific한 이름을 사용하기 바랍니다.

Ulcer, 궤양은 좀 더 깊은 함몰병소입니다.

Mass의 일부가 함몰된 경우는 ulceration으로 부르는 것이 일반적입니다.

위염은 다양한 용어와 분류가 있으나 Sydney 분류법이 대표적입니다.

위축성 위염, atrophic gastritis는 pale glistening mucosa with visible vessel이 특징이며 그 범위에 따라 open type과 closed type으로 나누고 있습니다. Kimura 분류입니다.

화생성 위염, metaplastic gastritis는 수 mm의 small variable-sized white elevated lesion들이 산재된 경우입니다. 'Metaplastic nodule들이 scattered되어 있다'고 기술해도 좋습니다.

헬리코박터 위염에서는 diffuse redness, lymhofollicular gastritis 등 다양한 소견이 보일 수 있습니다.

Lymphofollicular gastritis는 상당히 작고 균일한 granular lesion들이 산재된 경우로 Helicobacter 감염자에서 보이는 소견입니다. 일본에서는 결절성 위염으로 부릅니다.

헬리코박터 위염에서 보이는 diffuse redness입니다.

궤양에 대하여 좀 더 자세히 살펴보겠습니다. 일단 궤양이 발견되면 edge, margin, base, fold를 관찰하고 기술하시기 바랍니다. 병기는 active stage, healing stage, scar stage로 나눌 수 있습니다.

Edge와 margin은 서로 비슷한 개념이지만 저희는 구분해서 사용하고 있습니다. Edge는 선이고 margin은 면입니다. 사진에서 edge는 sharp, linear, curved되어 있고 margin은 edematous합니다

Ulcerative lesion이 보이면 benign ulcer인지 혹은 malignant ulcer인지 구분해야 합니다. 주름, 변연, 바닥 등을 잘 살펴야 하는데요, 대강 부드럽고 예쁘면 benign, 찌글찌글하고 밉게 생겼으면 malignant입니다. 예외는 너무 많습니다. 그래서 어렵습니다.

조기위암에서 보이는 다양한 fold change입니다. 내시경 검사 시 공기를 너무 많이 넣으면 fold 변화를 보기 어렵습니다.

위암의 fold change입니다. 1시부터 시계방향으로 살펴보면 rapid tapering, abrupt cutting, clubbing, fusion, dam-formation 등입니다.

그러나 모든 조기위암에서 fold change가 보이는 것은 아닙니다. 이와 같이 찌글찌글한 edge, 불규칙한 margin을 보이는 경우가 사실 더 많습니다.

Mass는 보통 진행성 위암에서 사용하는 용어입니다.

사진은 mass일까요 ulcer일까요? Mass가 있고 그 top에 ulceration이 있다고 보는 것이 좋겠습니다.

Impression입니다.

최근에는 검사한 사람이 환자를 진료하는 경우가 점차 줄고 있습니다. 내가 아닌 남, 즉 다른 의사를 위한 결과를 써야 할 것 같습니다. 객관성이 생명입니다. Text와 photo는 상호 보완적인 역할을 하고 있으므로 함께 제공되어야 합니다. 그리고 치료를 고려한 판단을 해야 합니다. 조기위암의 경우 내시경 치료를 할 것인지 수술을 보낼 것인지 결정하는 것은 내시경 소견에 달려있습니다. 진행성 위암의 경우 subtotal gastrectomy가 필요할지 total gastrectomy가 필요할지 결정하는 것도 내시경 소견입니다.

Impression은 매우 중요합니다. 작은 함몰형 병소에서 조직검사를 할 때, 조직검사에서 별 문제가 없다면 추적관찰을 해도 좋겠다 생각되면 erosion이라고 쓸 수 있습니다. 그러나 암이 의심되어 조직검사에서 별 문제가 없더라도 재검이 필요하다고 생각되면 r/o EGC로 써야 합니다. 즉 검사자가 erosion이라고 쓰는 경우와 r/o EGC라 쓰는 경우 환자의 다음 계획이 달라집니다.

조직검사에서 암으로 나와 치료한 환자입니다. 조직검사는 잘 하셨지만, 내시경 impression이 erosion이었던 것은 잘못된 일입니다. r/o EGC라는 impression이 적당했던 경우입니다.

질병은 2 by 2 table로 나눌 수 있습니다. 한쪽은 benign과 malignant 축이고 다른 쪽은 focal과 diffuse 축입니다. Diffuse하고 benign한 병은 gastritis, focal하고 benign한 병은 BGU, diffuse하고 malignant 한 병은 보만 4형 진행성 위암, focal하고 malignant한 병은 대부분의 EGC와 AGC입니다. 내시경 사진을 보면 가장 먼저 diffuse한 병소인지 focal한 병소인지부터 구분해 보실 것을 권합니다.

내시경 소견에 대한 보다 상세한 내용과 증례는 제가 운영하고 있는 endotoday.com 홈페이지, blog, YouTube에서 찾아보시기 바랍니다.

경청해 주셔서 감사합니다.