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[소화성궤양 출혈 환자의 관리]

이준행 교수가 2010년 대한내과학회지 "개원의를 위한 모범처방(current clinical practice)"에 기고한 "상부위장관 출혈의 치료: 소화성궤양 출혈을 중심으로"를 반드시 읽어보시기 바랍니다.

1. 응급처치

Vital sign을 유지하는 것이 가장 중요하다. 가능하면 조속히 내시경을 시행한다 ("as soon as safely possible"). L-tube irrigation을 위하여 내시경 검사 및 치료가 지연되면 안 된다. 초기부터 담당 임상강사에게 연락한다.

응급실에 환자가 내원하면 즉시 생체징후를 확인하고 18게이지 이상의 정맥주사경로를 확보할 필요가 있다. 혈압이 낮으면 쇼크 자세를 유지하고, 토혈의 경우에는 기도 흡인을 방지하기 위하여 왼쪽 측와위 자세를 유지한다. 출혈의 원인을 확인하기 위해 기저질환 유무, 항혈소판제나 비스테로이드소염제 등 약제 복용 유무, 음주력, 궤양 출혈의 과거력 등을 확인하다. 수혈은 혈색소 10 g/dL을 목표로 한다. 그러나 다량의 급성출혈에서는 혈액검사 결과와 무관하게 수혈을 준비하는 것이 좋다.

2. 내시경검사 및 치료

소화성궤양 출혈이 의심된 환자에서는 가급적 일찍 내시경 검사를 시행한다. 특히 기립성 저혈압이나 쇼크가 발생하였던 경우, 다량의 수혈이 필요한 경우, 혈색소가 10 g/dL 이하로 감소한 경우, 정맥류 출혈이나 재발 출혈이 의심된 경우, 수술이나 혈관조영술을 고려하는 경우에는 신속히 내시경 검사를 시행한다.

내시경 치료의 적응증은 active bleeding이나 exposed vessel이 관찰되는 경우이다 (Forrest 분류 Ia, Ib, IIa에 해당). Exposed vessel에서 내시경치료를 하지 않으면 재출혈률이 40-50%에 달하기 때문이다. Adherent clot (Forrest 분류 IIb)이 있는 환자에서 내시경 치료의 시행 여부는 상황에 따라 다르다.

 Forrest classification

내시경 치료의 방법은 다양하다. Injection therapy, electrocautherization, clipping 등이 흔히 사용된다. 급성 소화성궤양 출혈 80~90%는 내시경으로 지혈이 가능하다. 여러 내시경 치료 방법의 결과가 크게 다르지 않기 때문에 각 내시경실에서 신속히 준비할 수 있고, 내시경의가 가장 익숙한 지혈 방법을 선택하는 것이 좋다.

 Clipping을 이용한 지혈술

 Electrocauterization

3. 출혈환자의 내시경과 관련된 3가지 이슈

3-1. 2차 내시경

내시경 지혈술 24시간 이내에 시행하는 2차 내시경(second-look endoscopy): 과거에는 널리 시행되었지만 최근에는 권장되지 않고 있다. 한 메타 연구에서 다소 유용하다고 분석된 바 있지만, 그 효과가 약간의 재출혈 감소에 불과하였다. 따라서 2차 내시경은 임상적으로 재출혈 징후가 있거나 초기 치료의 지혈 효과가 불확실한 경우에 한하여 고려하는 것이 좋다. 모든 환자에게 습관적으로 "follow-up endoscopy 2 days later"라고 권할 이유가 없다.

 2차 내시경에서 발견된 exposed vessel에 대한 내시경 치료 도중 대량 출혈로 수술을 시행하였던 예. 2차 내시경을 하지 않았더라면 어떠하였을까... 과거에는 꼭 필요하였던 2차 내시경이 최근에는 점차 인기를 잃고 있다.

3-2. 출혈환자의 내시경에서 조직검사를 할 수 있는가

위궤양은 함몰형 조기위암과 구분이 쉽지 않다. 첫 내시경에서 암이 의심되면 (대량 출혈이 아닌 이상) 조직검사를 시행하는 것이 좋다. 첫 내시경 검사에서 조직검사가 시행되지 않았더라도 위암이 의심되는 경우에는 가급적 빨리 내시경 재검을 하는 것이 좋다. 단지 조직검사를 목적으로 내시경 지혈술 다음날 2차 내시경을 하는 것은 권하지 않는다. 과거와 달리 2차 내시경을 시행하는 예가 많지 않으므로 첫 내시경에서 조직검사가 되어있지 않으면 암 여부를 배제하기어려워진다. 첫 내시경에서 조직검사로 인한 추가 출혈 위험은 낮다.

 출혈로 시행한 내시경에서 발견된 조기위암. Exposed vessel에서 출혈을 한 것으로 판단되므로 이를 피하여 궤양의 edge에서 조직검사를 할 수 있다.

3-3. 출혈환자의 첫 내시경에서 헬리코박터 검사를 하자

위궤양이나 십이지장궤양 출혈 환자에서 헬리코박터 감염률이 매우 높다. 소화성궤양 출혈의 재발을 막기 위하여 가장 중요한 일은 헬리코박터 감염 여부를 확인하여 제균하는 것이다. 첫 내시경검사에서 Giemsa 염색을 위한 조직검사나 CLOtest를 시행하는 것이 좋다. 필자는 CLOtest를 좋아한다. 간단하기 때문이다. 출혈이 있었던 환자라고 하더라고 대량 출혈이 아닌 이상 헬리코박터 검사는 가능하다. 과거와 달리 2차 내시경을 시행하는 예가 많지 않으므로 첫 내시경에서 헬리코박터 검사가 되어있지 않으면 제균여부 결정이 어려워진다. 첫 내시경에서 헬리코박터 검사로 인한 추가 출혈 위험은 낮다.

급성 출혈로 내원한 환자에게 헬리코박터 제균치료를 위한 많은 양의 항생제를 투여하는 것은 쉽지 않다. 제균치료 투여시점에 관한 설문조사에서는 퇴원 후 첫 외래 방문 시 제균 요법을 처방하는 것이 선호되고 있었다. 필자도 내원시에는 제균치료를 투약하지 않고 퇴원 후 첫 외래에서 제균치료를 투약하고 있다.

 소화성궤양에서 헬리코박터 양성률. NSAID나 aspirin을 복용하는 환자를 제외하면 거의 95%를 초과한다.

4. 산분비 억제치료

4-1. 고용량 PPI 사용의 이론적 배경

위산은 혈액 응고 과정을 어렵게 하고 응집된 혈소판과 섬유소를 용해시킨다. 위산 분비를 억제하여 위내 산도를 pH 6 이상으로 유지시키면 혈액 응고 과정이 안정화되어 재출혈이 감소한다. H2 수용체 길항제는 위산분비 억제력이 약하고 약제내성(처음에는 산분비 억제능이 좋으나 며칠 이내에 산분비 억제가 잘 되지 않는 현상)의 문제가 있다. Proton pump inhibitor는 위산분비 억제력이 강하고 약제내성 이 발생하지 않아 H2 수용체 길항제보다 유리하다.

4-2. 어떤 약을 어떻게 시작할 것인가?

프로톤펌프억제제는 출혈성 소화성궤양의 재출혈률과 수술률을 낮춘다. 과거부터 omeprazole 80 mg을 신속히 정주한 후 72시간 동안 8 mg/hour로 연속 주입하는 방법이 사용되어 왔다. 80mg을 신속히 투여하는 방법으로는 bolus injection과 loading이 가능한데 통상 loading법이 사용된다. 최근 pantoprazole과 esomeprazole도 정주형 제형이 나왔다.

 내시경 지혈술 후 PPI를 고용량으로 정주하면 재출혈률이 감소한다는 홍콩에서의 연구 (Lau. New Engl J Med 2000;343:310-316)

4-3. 어떤 약을 어떻게 시작할 것인가?

과거에는 내시경 지혈술을 시행한 후 프로톤펌프억제제를 시작하였다. 그러나 투약시점을 내시경 지혈술 이전으로 앞당기는 것이 유리하다는 연구결과가 발표된 후 최근에는 고용량 PPI를 일찍 투여한다. 응급실에서 소화성궤양 출혈이 의심되면 내시경검사로 확진되지 않았더라도 일찍 고용량 PPI 투여를 시작하는 것이 좋다.

 내시경 지혈술 후 이전에 PPI를 고용량으로 정주하면 출혈 stigmata가 호전된다는 홍콩에서의 연구 (Lau. NEJM 2007;356:1631-1640)

4-4. 얼마나 오래 쓸 것인가?

고용량 IV PPI의 사용기간은 72시간이다. 48시간, 72시간, 96시간 등을 비교한 연구는 없지만 기존의 연구가 대부분 72시간을 기준으로 시행된 바 있고 보험적용기준도 72시간이기 때문이다. 현실적으로 더 사용하고 싶어도 방법이 없다. 고용량 IV PPI 중단하는 시점에 diet가 시작되었으면 경구 PPI 1일 1회 투여로 변경하고, diet가 시작되지 못하였으면 PPI 1일 1회 정주하는 것이 보통이다.

5. Indications of surgery for UGI bleeding

- 치명적인 대량의 출혈
- 하루 5 단위 이상의 수혈을 요하는 지속적인 출혈
- 수혈을 요하는 궤양성 출혈이 2-3회 이상 반복될 때
-내시경적인 치료에도 불구하고 출혈이 계속될 때.

내과적인 치료에도 불구하고 환자의 상태가 호전되지 않는다면 GS consult (응급)를 한다. Consult 용지는 나중에 작성하고 우선 전화로 연락한다. 내시경적 지혈술을 하였음에도 active bleeding이 조절되지 않거나, 일단 지혈되었다고 하더라도 수 차례 반복적인 출혈이 있으면 수술을 고려한다. 소화성 궤양 출혈은 항상 내시경으로 지혈시켜야 한다는 선입견 때문에 수술의뢰 시점이 늦어져 환자를 위험에 노출시키는 것은 좋지 않다.

6. 방사선 중재치료

혈관 조영술과 색전술(emblolization)은 내시경으로 출혈부위를 찾지 못했거나 내시경 지혈술이 실패하였을 때 사용하는 비수술적 방법이다. 방사선 중재 치료는 내시경 치료에 실패한, 특히 수술 고위험군 환자의 치료에 주로 이용되고 있다. 출혈 후 가급적 이른 시간에 색전술을 시행해야 지혈성공률이 높다. 다른 모든 방법을 다 써 본 후 마지막 수단(last resort)으로 색전술을 선택하는 것은 좋지 않다.

7. 재출혈의 기준과 대응

- overt fresh bleeding after initial stablization
- a fall in systolic BP < 100 mmHg
- tachycardia after initial stablization
- a fall in hemoglobin of more than 2 g/L within 24h

재출혈이 의심되거나 상기 기준을 만족하지 않더라도 출혈환자의 치료 경과 도중 예측할 수 없는 변화가 발생하면 신속히 대응하고 담당 수석전공의 혹은 임상강사에게 알린다.

8. 외래에서의 환자관리

소화성 궤양 출혈로 입원하였던 환자는 외래에서 아래 그림과 같은 clinical pathyway로 관리하고 있다. (1) 암은 아닌지 정확히 감별하기, (2) 확실한 헬리코박터 제균치료, (3) NSAID나 aspirin 복용환자에게 적절한 예방지침 정해주기 등이 중요하다.

 위궤양 출혈환자의 표준 clinical pathway

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