Bleeding after ESD. 2022-10-16. 이준행
[20120311. Complications of EMR/ESD (66): Bleeding (30) - aspirin (10) risk stratification by compliance]
Compliance가 다르면 risk도 다를까요? 약을 잘 먹던 환자가 항혈소판제를 끊었을 때와 약을 잘 먹지 않던 환자가 항혈소판제를 끊었을 때 위험성의 차이는 없을까요?
어느 review에도 언급된 적은 없지만, 똑같이 약을 끊어도 평소 약을 잘 먹던 사람이 더 위험할 것이라는 우려가 있습니다. 왜 그럴까요? 근거는 없습니다만, 나름대로 추정해보았습니다.
| 약을 잘 먹지 않던 사람 | 심혈관 문제가 예방되지 않아서 고위험 환자는 이미 죽거나 합병증이 발생하였을 것이다. | EMR/ESD candidate는 실상 심혈관 질환 위험이 그리 높지 않은 사람이다 (고위험군은 병에 걸려 selected out 됨). | 원래 저위험군이므로 약을 끊어도 평소와 마찬가지로 risk가 그리 높지 않다. |
| 약을 잘 먹던 사람 | 심혈관 문제가 잘 예방되어 고위험군도 건강하게 잘 지낸다. | EMR/ESD candidate 중에는 심혈관질환 고위험군과 저위험군이 섞여 있다 (not selected). | 약을 끊어 심혈관 예방효과가 사라지면서 섞여있던 고위험군에서 합병증이 발생할 수 있다. |
그렇습니다. 여기서도 selection bias가 작동하고 있습니다. 평소 약을 잘 먹던 사람이 약을 끊으면 더 위험할 수 있습니다.
아스피린을 매일 먹었던 것 빼고는 건강하던 사람이 EMR/ESD를 위하여 약을 끊고 중증 심혈관 합병증이 발생한다면 환자나 의사 모두에게 무척 당황스러운 일일 것입니다. 약을 끊지 않거나 짧게 끊을 수 밖에 없다고 생각합니다.
아스피린을 끊었을 때 hypercoagulable state가 된다는 우려도 있으나 근거는 찾지 못했습니다. 혹시 문헌을 알고 계신 분은 제게 알려주시면 감사하겠습니다.
여러분이 흥미로운 관련 논문을 알려주셨습니다. 대단히 감사합니다.
Sibon과 Orgogozo는 "All cases occurred between 6 and 10 days after drug discontinuation."라고 쓰고 있습니다. 그렇습니다. 약 끊고 7일이면 무척 위험해집니다.
Burger 등도 비슷한 연구를 하였는데 위 연구보다는 약간 time interval이 길었습니다. 초록의 일부를 옮깁니다. "The time interval between discontinuation and acute cerebral events was 14.3 +/- 11.3 days, 8.5 +/- 3.6 days for acute coronary syndromes, and 25.8 +/- 18.1 days for acute peripheral arterial syndromes (P < 0.02 versus acute coronary syndromes)."
Doutremepuich 등 프랑스 연구자들이 두 개의 논문을 발표하였습니다 (논문 1과 논문 2). 저자들의 주장을 옮깁니다. Aspirin이 ultra low dose로 남으면 ("ultra-low dose aspirin, ULDA")selective COX-2 inhibition과 비슷하게 되어서 오히려 prothrombotic하다는 story입니다.
- What is known about this topic? Observational evidence suggests that around 10 days after aspirin discontinuation, an increased risk of a thrombotic event is observed. The risk of late stent thrombosis is also increased and is more severe for aspirin discontinuation than for thyenopiridines.
- What does this paper add? The thrombotic risk was reproduced experimentally in the rat after a single dose of aspirin 8 and 10 days after injection. These findings support the association of an increased thrombotic risk with the effect of residual levels of aspirin by acting through a COX 2 pathway. The possibility of a direct effect of aspirin rather than a rebound effect is also raised.
Acute coronary syndrome에서 heparin을 끊으면 일시적으로 hypercoagulable state가 됩니다 (link). 리뷰어는 이렇게 쓰고 있습니다. "Longer duration of combined antiplatelet and anticoagulant treatments, e.g., until healing of the culprit lesion or even until stabilization of vulnerable, yet nondisrupted plaques, may improve long-term clinical outcome." 즉 heparin을 상당히 오래 쓰는 것이 좋겠다는 의견인데 Kontny도 비슷한 이야기를 하고 있습니다.
항혈소판제를 쓰면서 ESD를 해도 큰 문제가 없다는 서울대병원의 결과가 Epub으로 나와 있습니다.
[참고 자료]
2) 항혈소판제 Antiplatelets - 내시경 혹은 조직검사 전 아스피린, 항혈소판제를 끊을 것인가?
3) 새로운 항응고제 New oral anticoagulant (NOAC)
4) 항혈소판제, 항응고제 중단 지침 (삼성서울병원 2011)
© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행