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[EMR or ESD?]

둘 다 내시경으로 점막병소를 자르는 치료(endoscopic resection, ER)의 일종이다. 병소의 하단을 절제한다는 기본 원리는 동일하다. Endoscopic resection의 기법은 매우 다양한데, EMR-P (EMR with precutting)와 ESD (endoscopic submucosal dissection)가 주로 사용된다.

EMR-P는 needle knife나 IT knife 등을 이용하여 병소 주변을 360도 cutting 한 후, snare를 이용하여 병소 하단의 점막하조직을 절제하는 방법이다.


EMR-P (endoscopic mucosal resection with precutting)

ESD는 EMR-P와 마찬가지로 병소 주변을 360도 cutting한 후, snare를 이용하지 않고 needle knife나 IT knife를 이용하여 점막하 조직을 직접 dissection 하는 방법이다. ESD방법은 EMR-P에 비하여 큰 병소를 en bloc resection 할 수 있다는 장점이 있으나, 시간이 오래 걸리고 합병증 발생률이 높다는 단점도 있다. 병소에 따라서는 일부 submucosal dissection 한 후 snare로 resection 하기도 한다.


ESD의 기본 개념과 시술 예

최근 국내에서는 EMR과 ESD를 서로 다른 시술법으로 간주하는 경향이다. 이는 ESD가 기존의 conventional EMR에 비하여 난이도가 높고 (숙련에 긴 시간이 소요됨), 시술시간이 길고, 보조 인력이 많이 필요하며, 기구와 장비가 상당부분 다르기 때문이다. 이를 통칭하여 endoscopic resection (ER)으로 부르기도 한다 ("ER = EMR + ESD").


[참고문헌]

1) Tips for EMR/ESD (천기누설)

2) EMR-P와 ESD 비교 (민병훈. Dig Liver Dis 2009)


[2013-8-24. 애독자 질문] 저는 소화기내과 전임의입니다. 평소 EndoTODAY를 메일로 잘 받아보고 있습니다. 좋은 내용 보내주셔서 감사합니다. 교수님은 gastric ESD후 나온 specimen에서 tumor 크기를 측정할 때

1) resection 한 후 바로 크기를 측정하시는지, 아니면 formalin fixation 후의 크기를 측정하는지와

2) 제가 첨부한 파일인 Japanese classification of gastric cancer 2판 (영문판) 23 page C. Handling of mucosectomy specimens (1) Measurement, fixation and sectioning을 보시면, EMR 후 tumor크기를 재는 것에 대해서 문맥상은 formalin fixation 한 후에 tumor 크기를 재는 것으로 되어 있는데 이것이 맞는지(formalin fixation전에 resection 한후 바로 크기를 재는 것이 오히려 더 맞는 것으로 생각되서 그렇습니다)와 조직검사에서도 크기를 재는 데 굳이 일본 분류법에서는 EMR 한 후 formalin fixation 전 혹은 후에 크기를 재는 이유가 궁금합니다.


[2013-8-24. 이준행 답변] 흥미로운 질문 감사합니다. ESD 조직의 tumor 크기는 4가지 방법으로 측정할 수 있습니다.

(1) ESD 전 내시경으로 측정한 크기 (white light endoscopy로 관찰한 후 indigocarmine을 분무하여 다시 관찰하고 있습니다. 확대내시경은 routine하게 하지는 않고 있습니다)
(2) ESD 후 pin으로 고정한 검체에서의 육안 크기
(3) Formalin fixation 검체에서의 육안 크기
(4) 현미경 관찰 후 최종 크기
(모든 환자에 대한 mapping을 해 주는 병원도 있지만 해주지 못하는 병원이 훨씬 많습니다. 저희 병원에서도 특별히 요청한 경우에만 해 주고 있습니다. Case volume 때문에 어쩔 수 없다고 생각합니다)

2012년 8월 14일 EndoTODAY에서 설명드렸습니다만, 현재 심평원의 ESD 급여기준에서 "종양 및 암의 크기는 내시경 육안소견"을 바탕으로 결정됩니다. 즉, 앞서 설명한 4가지 크기 중 (1)번 크기가 판단기준입니다.

1. 본인일부부담하는 경우
가. 대상 : 위(Stomach)
나. 적응증 : 종양 및 암의 크기는 내시경육안소견을, 림프절 전이 여부는 수술 전 검사 소견을 기준으로 적용함.
   (1) 점막에 국한된 궤양이 없는 2㎝이하의 분화형 조기암
   (2) 절제된 조직이 3㎝이상인 선종 및 이형성증, 섬유화를 동반한 선종
   (3) 점막하 종양

만약 (1)번 ESD 전 육안소견 1.8 cm, (2)번 ESD 후 pin으로 고정한 후 육안소견 2.2 cm, (3) Formalin fixation 후 육안소견 2.0 cm, (4) 현미경 관찰 후 최종 크기 2.4 cm라면 gold standard 크기는 무엇일까요? 아마 2.4 cm로 답하는 사람이 가장 많을 것 같습니다. 저도 동의합니다. 그러나 과연 2.4 cm가 진실일까요? Formalin fixation 전 pinning하는 과정에서 검체를 천천히 조심스럽게 당겨서 고정하면 실제보다 훨씬 큰 수치가 나올 수 있습니다. 이 부분에 대해서는 조주영 교수님께서 Endoscopy지에 상세히 보고하신 바 있습니다(link).

당시 논점은 "당기면 SM layer의 두께가 달라진다"였지만, 여하튼 상당히 당길 수 있음을 보여주셨습니다. 사실 하염없이 늘릴 수 있습니다. 얼마든지 조작이 가능하다는 이야기입니다. 조작이 아니더라도... 만약 어떤 시술자가 ESD 검체를 상당히 강하게 당겨 고정하는 습관이 있다는 그 크기는 overestimation될 수 밖에 없습니다. 그래서 저는 검체를 세게 당기지 말고 최소한의 tension만으로 접히지 않는 정도로만 펴서 pinning 하도록 권합니다.

내시경으로 관찰한 크기(혹은 육안으로 판단한 병소의 범위)와 현미경으로 확인한 크기는 상당히 차이가 날 수 있습니다. 따라서 ESD 시술자가 무리하게 당겨 고정하지 않는 한 "(4)번 fixation 후 현미경으로 관찰한 크기"가 gold standard일 수 밖에 없습니다. 따라서 학회나 논문에 보고할 때에는 "(4)번 fixation 후 현미경으로 관찰한 크기"를 가장 중요하게 다루고 있습니다.

문제는 "(4)번 fixation 후 현미경으로 관찰한 크기"는 내시경실에서 알 수 없다는 것입니다. 최종결과일 뿐 ESD를 하기 전 혹은 ESD 직후에는 알 수 없습니다. 따라서 심평원에서도 "종양 및 암의 크기는 내시경육안소견을, 림프절 전이 여부는 수술 전 검사 소견을 기준으로 적용함"으로 언급하고 있는 것입니다. 저는 "(1)번 ESD 전 내시경으로 측정한 크기"를 내시경 결과지에 기술하고 있으며 이를 근거로 보험적용여부를 판단하고 있습니다. (2)번 pinning 후 육안 크기도 측정하고 기록해 두면 좋겠지만 바빠서 생략하고 있습니다. 어짜피 (2)번은 별 의미도 없습니다. 보험 기준도 아니고 최종 gold standard도 아니기 때문입니다.

저의 ESD 결과지 하나를 소개합니다. 저는 결과지에 환자에게 드리는 주의사항까지 쓰고 있습니다. 여기서 크기는 심평원에서도 언급한 (1)번 크기입니다. 저의 다른 결과지 sample도 참고하시기 바랍니다.


[이준행 교수의 ESD 결과지 sample]

1. Sedation: yes
2. Degree of sedation: moderate
3. Antispasmodics: yes
4. Past-medical history: specific history (-)
5. Anti-thrombotic drug: no

[Description of the lesion]
1) Histological diagnosis by forceps biopsy: adenocarcinoma (M/D)
2) Location: LC side of the antrum
3) Size (mm): 12 x 10
4) Shape: IIc
5) Ulcer: No
6) Resected specimen (mm): 40 x 30
7) Other findings: atrophic background mucosa

[시술] Soft type transparent hood를 장착한 내시경을 이용하였음. Saline irrigation 후 병변을 자세히 관찰하였고 indigo carmine을 살포하여 병변의 경계를 최대한 정확히 관찰하였음. 병소의 경계판정을 위하여 NBI의 도움을 받았음. 병소주변에 약 3-5 mm 간격으로 marking을 시행하였고 내시경 주사침을 이용하여 submucosal injection solution을 marking 한 바깥쪽 점막하에 주입하여 부분적인 submucosal fluid cushion을 만들었음. Marking 한 부위 바깥쪽 점막을 Endo-cutting 전류를 통과시켜 360도 circumferenctial cutting을 하였음. Cutting 직후 약간의 출혈은 Forced coagulation을 이용하여 조절하였음. 병소의 점막하 부위에 추가적인 submucosal injection을 시행한 후 IT-2 knife를 이용하여 direct cutting 방법으로 점막하 절제를 시행하였음. 시술 도중 경미한 출혈은 needle knife로 지혈하였으며 좀 더 많은 양의 출혈은 hot biopsy forcep에 soft coagulation current를 통과시켜 지혈하였음. Net를 이용하여 절제 병소를 수거하였음.

[추천] 시술 직후 chest X-ray. 식이진행과 퇴원시 처방은 임상진료지침(CP)를 따라주시기 바랍니다. 시술 3일 후 퇴원을 고려할 수 있습니다. 퇴원시에는 환자에게 아래 사항을 교육시켜주시기 바라오며 특히 출혈의 위험성과 출혈시의 대처법에 대하여 교육해 주시기 바랍니다. 단 이러한 추천 사항은 일반적인 경우이므로 환자의 경과에 따라서 다소 변동될 수 있으므로 주치의의 견해에 따라 교육의 방향과 교육의 내용을 적절히 조절하시기 바랍니다.

[내시경적 절제술 후 식사 지침]
1. 내시경 치료 후 일정 기간 출혈 위험이 있습니다. 치료로 인한 궤양이 완전히 치유되기까지 4-8주가 소요되기 때문입니다. 출혈은 피를 토하거나 혈변(붉은 색의 혈변이나 짜장면처럼 검은색의 흑색변), 어지러움증, 갑작스런 땀 등의 증세로 나타납니다. 별다른 증상이 없다가 갑자기 혈압이 떨어지는 쇼크로 나타나기도 합니다. 시술 후 1-2 일 사이에 출혈 위험이 가장 높습니다. 시술 후 1 달 까지는 지연출혈(delayed bleeding)이 가능합니다. 만성신부전이나 간경변 환자인 경우와 항응고제나 항혈소판제를 복용하셨던 환자에서 특히 위험합니다. 병원에 입원해 계시는 동안 나타나는 출혈은 약물요법과 내시경 지혈술로 치료합니다. 간혹 수술이 필요한 경우도 있습니다만 매우 드문 일입니다. 드물게 퇴원 후 집에서 출혈할 수 있습니다. 이때는 가장 가까운 의료기관에서 응급조치를 받으셔야 합니다.
2. 출혈을 예방하기 위하여 시술 당일과 다음날은 금식을 권하고 있습니다. 점심부터는 물은 드셔도 좋습니다. 시술 2일째에는 '미음(아침) - 죽(점심) - 죽(저녁)'의 순서로 식이진행을 합니다.
3. 싱겁고 균형된 식사를 권합니다.
4. 퇴원 후 3일까지 죽을 드십시오. 지나치게 자극적인 음식, 단단한 음식은 피하고 잘 씹어 드십시오.
5. 술은 최소한 4주간 금하십시오.
6. 시술 후 4주 동안 장거리 여행을 피하십시오.
7. 퇴원 후 가벼운 일상생활은 가능합니다. 가벼운 운동(산책, 골프 연습장 등)은 2주 후에 시작하시고, 힘든 운동(테니스, 수영 등)은 4주 후에 시작하십시오.
8. 와파린이나 항혈소판제(아스피린 등)의 복용 시점은 담당 의사와 상의하여 결정하십시오.

[퇴원 후 식사 관련 5가지 지침]
1. 퇴원 직후에는 가급적 부드러운 음식을 드십시오. (죽, 스프, 부드러운 빵, 치즈, 연두부, 계란찜 등)
2. 퇴원 3일 이후부터는 정상 식사가 가능합니다. 여러 번 천천히 꼭꼭 씹어 드십시오.
3. 반드시 피해야 하는 음식은 없습니다. 체중이나 연령에 맞도록 골고루 균형된 식사를 하십시오. 당뇨, 고혈압, 심장질환, 신장질환 및 간질환 등 동반 질환이 있는 분은 관련질환 식이요법을 따르십시오.
4. 거친 채소나 딱딱한 음식은 주의하십시오. (더덕, 도라지, 풋고추, 고사리, 김치, 곶감 등)
5. 맵거나 짠 음식을 주의하십시오. (젓갈, 장아찌류, 매운 김치류 등)


마지막 한 마디. 최근 (4)번을 기준으로 일부 환자의 ESD 비용을 삭감하는 심평원의 처사는 잘못된 것입니다. 스스로 정한 기준을 스스로 지키지 않고 있는 것이기 때문입니다. 정말 화가 납니다.


단국대 기생충학교실 서민 교수님께서 스파르가눔에 대한 컬럼을 쓰셨습니다. 문득 10여년 전 증례가 생각났습니다. Inguinal area와 thigh에서 스파르가눔을 제거한 환자입니다.

[2013-8-22. 경향신문] 스파르가눔과 국정원

한 여성이 오른쪽발목 통증으로 병원에 왔다. 육안으로 봐도 복숭아뼈 주위에 커다란 종괴가 있는 게 보일 정도였다. 일단 수술하는 게 좋겠다 싶어 발목 근처를 절개해 보니 하얀 물체가 고개를 쳐든다. 그 종괴는 바로 ‘스파르가눔’이었다. 주로 뱀이나 개구리를 먹고 감염되지만 이 여인처럼 저수지의 물을 먹어도 걸릴 수 있다.

이 여인에게서 처음 증상이 나타난 것은 20년 전이었다. 오른쪽 허벅지에 종괴가 나타났다가 몇 달 후 무릎 뒤쪽으로 갔고 거기서 이리저리 움직이다가 사라졌다는 것. 그로부터 19년이 지난 뒤 그 종괴는 발목 근처에 나타났고 환자에게 걸을 때마다 통증을 유발한 것이었다. 즉 환자의 입으로 들어간 스파르가눔은 곧 십이지장을 뚫고 나왔고 복강을 헤매던 끝에 허벅지에 갔다가 무릎 뒤쪽 공간으로 내려와 19년의 세월을 보냈다. 그렇게 가만히 있던 스파르가눔은 어느날 심경변화를 일으켜 발목으로 내려와 의사에게 걸려 20년의 삶을 마감했다. 그 세월을 증명하듯 스파르가눔의 길이는 18센티미터나 됐다.