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[Work up for hypereosinophilia]

Alcohol :
Smoking :
알러지 병력 :
애완 동물 병력 :
생식력 (육회,간천엽,사슴피, 민물회) :
Medication 완벽히 파악하기 :

Body weight gain 유무
Skin rash / photosensitivity / easy bruising (-/-/-)
Dry eye / dry mouth (-/-)
Oral ulcer / genital ulcer (-/-)
Arthralgia / joint swelling (-/-)
Raynaud phenomenon (-)

Neurologic symptom 이 있는지도 매우 중요

CBC with differential count
ECP :
Eosinophil count :
Serum total IgE :
Toxocaris Ab IgG titer (반드시 comment 에 "음성 대조군 및 양성 대조군 OD 값도 알려주세요" 라고 남겨서 order 넣기)
Parasite Ab (ELISA):
Stool exam (총 3회) :


[Hypereosinophilia in GI disorders]

Hypereosinophilia를 보이는 위장관 질환에는 기생충증이나 hypereosinophilic gastroenteritis 등이 있지만 드문 질환들도 많아서 감별진단은 쉽지 않습니다. Churg-Strauss syndrome에서도 위장증세가 가능합니다.


Clinal features of Churg-Strauss syndrome

EoE라는 이상한 약자를 사용하는 호산구식도염 (eosinophilic esophagitis) 환자의 절반 정도에서 peripheral eosinophilia를 보입니다.


EoE


EoE (사진제공: 김미진)

참고자료 1: 호산구식도염 (박효진. 소화기학회지 종설 2007)

참고자료 2: 호산구식도염 (운동학회 교육자료 2014)


기생충질환 중에서 가장 중요한 것은 분선충증입니다. Hypereosinophilia에 대한 감별진단에서 분선충증이 충분히 배제되지 못하여 idiopathic hypereosinophilia의 추정진단으로 스테로이드를 쓰다가 fatal hyperinfection syndrome이 발생할 수 있기 때문입니다. 우연히 어떤 선생님의 hypereosinophilia workup list를 보았습니다. 적절하다고 생각합니다. 아래에 소개합니다.

분선충증 등을 배제하기 위하여 스테로이드를 사용하기 전 기생충약을 먼저 쓰자는 저의 주장에 대하여 알러지나 감염내과 전문가들은 대부분 동의하지 않고 있습니다. 그렇더라도 history taking과 기초적 검사을 열심히 그리고 잘 하기를 간절히 기원합니다.


[애독자 질문] 안녕하십니까. 엔도투데이를 스마트폰으로 받아보며 출퇴근길마다 읽어보곤 합니다. 전공의 때 받은 좋은 수련을 계속 잊게 되는데 그나마 교수님의 엔도투데이가 많은 도움이 됩니다.

오늘 메일을 올리는 이유는 의문나는 점이 있어서입니다. 오늘 보내 주신 것에서 '스테로이드를 사용하기 전 기생충약을 먼저 쓰자는 저의 주장에 대하여 알러지나 감염내과 전문가들은 대부분 동의하지 않고 있습니다. 그렇더라도 history taking과 기초적 검사을 열심히 그리고 잘 하기를 간절히 기원합니다.'라는 대목에 대한 것입니다. 저도 교수님의 주장에 공감하고 있습니다. 그 이유는 기생충약은 보통 사용 기간이 딱 1회인 경우도 많고 그렇지 않더라도 기간이 짧습니다. 부작용도 기생충약이 스테로이드보다 적습니다. 마지막으로 기생충약을 써버리는 것이 분선충증 검사보다 싸고 환자의 불편감도 덜합니다.

알러지나 감염 선생님들이 동의하지 않는 것에는 분명 이유가 있을 것입니다. 혹시 그분들이 교수님과 저의 생각에 동의하지 않으시는 근거를 소개해 주실 수 있을까요?


[이준행 답변] 충분한 토론이 부족하여 저도 정확히 생각을 정리하지 못했습니다. 먼저 명확히 밝힙니다. 약을 쓰자는 것은 검사를 하지 말자는 뜻이 아닙니다. 분선충증을 배제하기 위한 충분한 검사는 분명히 시행되어야 합니다. 그럼에도 불구하고 steroid 사용 전 기생충약을 써 보자는 의미였습니다.

(1) 혹시 내과의사들의 기본적인 태도 같은 것 아닐까 생각합니다. 정확한 진단을 찾아서 정확히 치료하는 것은 내과의사의 미덕입니다. 저도 그렇게 배웠습니다. 최근 일부 선생님들이 hypereosinophilia에서 steroid 처방 전 albendazole을 3일 정도 사용하는 protocol을 가지고 있다는 소문이 들립니다. 저는 찬성합니다.

(2) 사실 분선충증은 좋은 치료약이 없습니다 (참고: 소화기기생충 표준처방). Treatment of choice는 thiabendazole인데 구하기 어렵고 부작용도 많습니다. 희귀의약품센터(혹은 국립의료원)에서 받아야 하므로 정확한 진단 근거가 필요합니다. 신약으로는 ivermectin이 있는데 구하기 어렵고 사용해 본 적이 없습니다. 어쩔 수 없이 albendazole을 3일 사용하곤 합니다. 효과는 신통치 않을 때도 있습니다. 2011년 4월 3일 EndoTODAY에서 소개한 자료를 옮깁니다 (재확인 불가능. 현재 미국 방문 중). 약간 바뀌었을지도 모릅니다.

치료효과는 thiabendazole이 가장 좋은데 부작용이 많다는 단점이 있습니다. 현재의 treatment of choice는 ivermectin으로 정리된 것 같습니다. 95% 이상 효과가 있으면서 부작용의 빈도는 훨씬 낮습니다.

여러분이 많이 보시는 emedicine.medscape.com에는 "Ivermectin (Stromectol). Binds to glutamate-gated chloride ion channels in invertebrate nerve and muscle cells. Increased permeability of the cell membrane occurs with hyperpolarization, resulting in paralysis and death of the parasite. Effective against adult intestinal strongyloides. Cure rate is 97% with 2-day course. Case reports have been made of successful SC injection of ivermectin in patients unable to achieve adequate serum drug levels after oral administration"라고 되어 있습니다.

본 병원 약제과에 문의한 바 다음과 같은 답변을 받았습니다. 'Thiabendazole, ivermectin은 희귀의약품센터에서는 공급되고 있지 않습니다. 현재 국립의료원에서 약을 구할 수 있습니다. 국립의료원에서는 '해외유입전염병관리규정'에 따라 질병관리본부에서 구매 및 공급하고 있는 국내 비축용 해외유입전염병치료약 지정목록을 투약하고 있습니다. 국립의료원 약제과 2260-7389'


자주 보는 소견인데 조직검사로 확인되는 예는 많지 않습니다. Brunner gland hyperplasia입니다.


[옻에 의한 eosinophilic gastroenteritis]

2015년 3월호 Clinical Endoscopy지에 옻 (Rhus tree)에 의한 ESD 후 위장관 출혈로 발현된 eosinophilic gastroenteritis 증례보고가 있었습니다 (링크).

자세한 병력청취가 중요할 것 같습니다. 논문에는 "She ingested Rhus extract 2 days prior."라고 씌여 있었는데 옻을 어떻게 준비하여 어떻게 어느 정도 드셨는지 알 수 없었습니다. (영어로 논문을 쓰면 이런 것이 잘 되지 않습니다. 뉘앙스나 미세한 표현을 영어로는 어렵기 때문입니다. 우리말로 증례보고가 되었다면 더 좋았을 것으로 생각합니다. 아쉽습니다. 영어 논문은 좋은 논문이고 우리말 논문은 후진 논문으로 간주하는 현 세태가 한탄스럽습니다.) 여하튼 결론은 다음과 같았습니다. "We concluded that the Rhus extract provoked a type IV hypersensitivity reaction on the skin, and that it may be the allergen causing EGE. After avoidance of the allergen, the patient's symptoms remitted."