호산구성 위염. Eosinophilic gastritis. EndoTODAY 이준행

[호산구성 위염. eosinophilic gastritis] - 終

1. Introduction
2. Work up for hypereosinophilia - 2015년 SMC 알레르기내과
3. 대표적 증례 - 2018년 4월 21일 순천만내시경세미나에서 발표된 호산구성 위염 (발표자: 안용환)과 이준행 comment
4. 옻에 의한 eosinophilic gastroenteritis - Clinical Endoscopy 2015
5. FAQ
6. References

1. Introduction

호산구 위염 eosinophilic gastritis은 뚜렷히 정의되지 않은 질환입니다. 호산구 위장염 eosinophilic gastroenteritis나 호산구 식도염 eosinophilic esophagitis에 대한 관심과 연구 및 환자들은 많으나 위에 국한된 호산구성 위염 환자는 거의 보기 어렵습니다. 몇 개의 흥미로운 증례들이 문헌에 보고되거나 학술모임에서 논의되고 있을 뿐입니다.

정상 위점막에는 어느 정도의 호산구가 존재하며 Helicobacter 양성 위점막에는 약간 더 많은 호산구가 있습니다 (Mod Pathol 2011). 얼마나 많은 호산구가 관찰되어야 임상적 의의가 있는지 불명확합니다. 위 문헌(Mod Pathol 2011)에는 아래와 같이 언급되어 있습니다.

This study confirms that, in the United States population, the normal gastric eosinophilic counts are usually <38 eosinophils/mm(2). We recommend 'histological eosinophilic gastritis' for the diagnosis of gastric biopsies that show an average density ≥127 eosinophils/mm(2) (or ≥30 eosinophils per HPF) in at least five HPFs in the absence of known associated causes of eosinophilia.

여러 검사를 통하여 다른 질환이 없다면 경구 스테로이드(예: 20-30mg/day for 2 weeks 후 점차 감량)에 반응을 보인다고 합니다. 저는 allergy 내과에 의뢰하여 몇 가지 검사를 하고 그 곳에서 치료받도록 권하고 있습니다.

[ACG Virtual Grand Round (Kathy A Peterson) Facebook 그림 (2020-6-26)]

2. Work up for hypereosinophilia (2015년 SMC 알레르기내과)

Alcohol :
Smoking :
알러지 병력 :
애완 동물 병력 :
생식력 (육회, 간천엽, 사슴피, 민물회) :
Medication 완벽히 파악하기 :
Body weight gain 유무
Skin rash / photosensitivity / easy bruising (-/-/-)
Dry eye / dry mouth (-/-)
Oral ulcer / genital ulcer (-/-)
Arthralgia / joint swelling (-/-)
Raynaud phenomenon (-)
Neurologic symptom 이 있는지도 매우 중요
CBC with differential count
ECP :
Eosinophil count :
Serum total IgE :
Toxocaris Ab IgG titer (반드시 comment 에 "음성 대조군 및 양성 대조군 OD 값도 알려주세요" 라고 남겨서 order 넣기)
Parasite Ab (ELISA):
Stool exam (총 3회) :

3. 2018년 4월 21일 순천만내시경세미나에서 발표된 호산구성 위염 (발표자: 안용환)과 이준행의 comment

한달간의 postprandial discomfort와 heartburn으로 내시경을 시행하여 large nodular type의 lymphofollicular gastritis를 의심하였으나 조직검사에서 eosinophilic gastritis의 소견이었음. Helicobacter 제균치료를 하였으나 호전이 없었고, 의뢰하여 steroid 치료를 받은 후 호전되었음.

CLOtest (+)로 제균치료를 하였고 추적 내시경에서도 호전이 없었음.

Steroid 사용 후 호전되었습니다.

안용환 선생님은 eosinophilic gastroenteritis는 rare하기보다는 uncommon 하다는 정도로 생각을 바꿔야 한다고 주장하셨습니다.

Take home message

Uncommon and heterogeneous disease

High degree of clinical suspicion is especially necessary.

[2018-4-21. 이준행 comment]

호산구성 위장관염은 최근 조금씩 증가하고 있는 질환으로 점막형, 근층형, 장막형으로 분류됩니다. 원인은 명확하지 않으나 allergy성일 것으로 추정하고 있습니다. 심한 증례는 대부분 소장에서 발생하고 있지만, 호산구성 위염도 드물게 진단되는 것 같습니다. 대한상부위장관,헬리코박터학회 2018년 2월 교육자료로 소개된 바 있습니다
2018년 2월 교육자료. 스테로이드 사용 후 호전되었던 증례.
저는 호산구성 위장관염으로 판단되면 allergy 내과로 보내 검사를 하고 있습니다만, 원인 allergin이 규명되는 경우는 거의 없었습니다. 다행스럽게 스테로이드 반응은 좋은 편입니다.
중요한 것은 감별진단입니다. 호산구성 위염으로 진단하기 위해서는 보만 4형 진행성 위암, 림프종, 매독, 분선충증 등은 아닌지 주의하는 것이 좋습니다. 2008년 빈센트병원에서는 조직검사와 EMR 병리 소견 의거 호산구성 위염으로 추정하였으나 수술 후 보만 4형 진행성 위암으로 진단하였던 환자를 보고한 바 있습니다.
대한소화기내시경학회지 2008
위 증례 보고의 고찰
드물지만 기생충증도 배제해야 합니다. 특히 분선충증은 중요합니다. 저희 팀에서 수 년 전 한달간의 위장증세로 내원하고 약간의 peripheral eosinophilia가 있던 환자의 위 조직검사에서 분선충을 확인하고 치료하여 증례보고한 적도 있습니다. 분선충증이 정확히 진단되지 않은 상태에서 steroid가 투약되면 환자가 사망하기도 하므로 극히 주의해야 합니다. Hypereosinophilic syndrome이라고 합니다.

마지막으로 완전히 제 개인 의견이지만 EoE나 eosinophilic gastroenteritis의 증가 원인으로 식품첨가물을 의심하고 있습니다. 뭔가의 환경적 요인이 있는 것은 틀림 없습니다.

4. 옻에 의한 eosinophilic gastroenteritis

2015년 3월호 Clinical Endoscopy지에 옻 (Rhus tree)에 의한 ESD 후 위장관 출혈로 발현된 eosinophilic gastroenteritis 증례보고가 있었습니다 (링크).

자세한 병력청취가 중요할 것 같습니다. 논문에는 "She ingested Rhus extract 2 days prior."라고 씌여 있었는데 옻을 어떻게 준비하여 어떻게 어느 정도 드셨는지 알 수 없었습니다. (영어로 논문을 쓰면 이런 것이 잘 되지 않습니다. 뉘앙스나 미세한 표현을 영어로는 어렵기 때문입니다. 우리말로 증례보고가 되었다면 더 좋았을 것으로 생각합니다. 아쉽습니다. 영어 논문은 좋은 논문이고 우리말 논문은 후진 논문으로 간주하는 현 세태가 한탄스럽습니다.) 여하튼 결론은 다음과 같았습니다. "We concluded that the Rhus extract provoked a type IV hypersensitivity reaction on the skin, and that it may be the allergen causing EGE. After avoidance of the allergen, the patient's symptoms remitted."

[FAQ]

[2013-3. 애독자 질문]

안녕하십니까. 엔도투데이를 스마트폰으로 받아보며 출퇴근길마다 읽어보곤 합니다. 전공의 때 받은 좋은 수련을 계속 잊게 되는데 그나마 교수님의 엔도투데이가 많은 도움이 됩니다.
오늘 메일을 올리는 이유는 의문나는 점이 있어서입니다. 오늘 보내 주신 것에서 '스테로이드를 사용하기 전 기생충약을 먼저 쓰자는 저의 주장에 대하여 알러지나 감염내과 전문가들은 대부분 동의하지 않고 있습니다. 그렇더라도 history taking과 기초적 검사을 열심히 그리고 잘 하기를 간절히 기원합니다.'라는 대목에 대한 것입니다. 저도 교수님의 주장에 공감하고 있습니다. 그 이유는 기생충약은 보통 사용 기간이 딱 1회인 경우도 많고 그렇지 않더라도 기간이 짧습니다. 부작용도 기생충약이 스테로이드보다 적습니다. 마지막으로 기생충약을 써버리는 것이 분선충증 검사보다 싸고 환자의 불편감도 덜합니다.
알러지나 감염 선생님들이 동의하지 않는 것에는 분명 이유가 있을 것입니다. 혹시 그분들이 교수님과 저의 생각에 동의하지 않으시는 근거를 소개해 주실 수 있을까요?

[2013-3. 이준행 답변]

충분한 토론이 부족하여 저도 정확히 생각을 정리하지 못했습니다. 먼저 명확히 밝힙니다. 약을 쓰자는 것은 검사를 하지 말자는 뜻이 아닙니다. 분선충증을 배제하기 위한 충분한 검사는 분명히 시행되어야 합니다. 그럼에도 불구하고 steroid 사용 전 기생충약을 써 보자는 의미였습니다.
(1) 혹시 내과의사들의 기본적인 태도 같은 것 아닐까 생각합니다. 정확한 진단을 찾아서 정확히 치료하는 것은 내과의사의 미덕입니다. 저도 그렇게 배웠습니다. 최근 일부 선생님들이 hypereosinophilia에서 steroid 처방 전 albendazole을 3일 정도 사용하는 protocol을 가지고 있다는 소문이 들립니다. 저는 찬성합니다.
(2) 사실 분선충증은 좋은 치료약이 없습니다 (참고: 소화기기생충 표준처방). Treatment of choice는 thiabendazole인데 구하기 어렵고 부작용도 많습니다. 희귀의약품센터(혹은 국립의료원)에서 받아야 하므로 정확한 진단 근거가 필요합니다. 신약으로는 ivermectin이 있는데 구하기 어렵고 사용해 본 적이 없습니다. 어쩔 수 없이 albendazole을 3일 사용하곤 합니다. 효과는 신통치 않을 때도 있습니다. 2011년 4월 3일 EndoTODAY에서 소개한 자료를 옮깁니다. 약간 바뀌었을지도 모릅니다.
"치료효과는 thiabendazole이 가장 좋은데 부작용이 많다는 단점이 있습니다. 현재의 treatment of choice는 ivermectin으로 정리된 것 같습니다. 95% 이상 효과가 있으면서 부작용의 빈도는 훨씬 낮습니다.
여러분이 많이 보시는 emedicine.medscape.com에는 "Ivermectin (Stromectol). Binds to glutamate-gated chloride ion channels in invertebrate nerve and muscle cells. Increased permeability of the cell membrane occurs with hyperpolarization, resulting in paralysis and death of the parasite. Effective against adult intestinal strongyloides. Cure rate is 97% with 2-day course. Case reports have been made of successful SC injection of ivermectin in patients unable to achieve adequate serum drug levels after oral administration"라고 되어 있습니다.
본 병원 약제과에 문의한 바 다음과 같은 답변을 받았습니다. 'Thiabendazole, ivermectin은 희귀의약품센터에서는 공급되고 있지 않습니다. 현재 국립의료원에서 약을 구할 수 있습니다. 국립의료원에서는 '해외유입전염병관리규정'에 따라 질병관리본부에서 구매 및 공급하고 있는 국내 비축용 해외유입전염병치료약 지정목록을 투약하고 있습니다. 국립의료원 약제과 2260-7389'"

[2015-10-8. 애독자 질문]

중년 남성입니다. Cardia부터 midbody까지의 소만쪽 병소입니다. 특히 cardia 병변이 크기가 크고 뭔가 영 찜찜해보이는 모양입니다.색조도 불균질하고, edge도 불규칙하고, 사이사이에 exudate도 살짝 끼어있습니다. 비교적 flat 하지만 diffuse한 타입입니다. 작년 사진에는 지금 같은 병변은 보이지 않았습니다. 사진의 두 곳에서 조직검사 했는데 결과는 다음과 같습니다.
A) Cardia. Erosion with chronic active gastritis, with
1) regenerative glands
2) focal lymphoid cells aggregation
3) prominent eosinophils infiltration in lamina propria ( > 20 / 40 HPF)
**microscopic findings by Sydney system ;
1. Neutrophils : moderate
2. Mononuclear cells : moderate
3. Atrophy : absent
4. Intestinal metaplasia : absent
B) Mid body, lesser curvature. Erosion with chronic atrophic gastritis, active, and some prominent eosinophils infiltration in lamina propria ( 15-20 / 40 HPF)
**microscopic findings by Sydney system ;
1. Neutrophils : moderate
2. Mononuclear cells : mild
3. Atrophy : mild
4. Intestinal metaplasia : absent
Note : Esosinophils are relatively prominently infiltrated in lamina propria. The possibility of eosinophilic (allergic) gastritis is suspicious.
CBC는 6900-16.4/45.9-148k 인데 eosinophils이 20%였습니다. 흡연자(1/2pack/day x 20yr)이고 음주는 1주일에 하루 맥주 한 병 정도입니다. Chest PA상 특이소견이 없고 복부초음파에서는 fatty liver와 benign 으로 보여지는 hepatic nodule이 있습니다.
Eosinophilic gastritis 검색해 보았습니다. 희귀한 케이스 보고된 것들은 좀 보이는데, 아직 딱부러지게 이거다 싶은 자료는 제가 아직 충분히 검색을 못해서인지 찾지 못한 상태입니다.

[2015-5. EndoTODAY 공개질문을 통해 받은 한 전문가의 답변]

모양은 마치 MALT lymphoma 같지만, pph. eosinophlia가 있고 조직검사상 eosinophilic infiltration이 있으니, 호산구성 위염이 맞다고 생각합니다. 이에 대한 스테로이드 치료 후에 추적검사를 해서 사라진 것이 확인되면 확진할 수 있으리라 생각합니다.
정해진 지침은 없으나, 제 환자라면 0.5-1 mg/kg prednisolone 1-2주간 치료 후 pph eosinohpilia 호전 여부를 먼저 확인하고, 4-8주 후 내시경 추적검사를 하겠습니다.

[2020-2-22. 유사한 또 다른 어떤 증례에 대한 이준행 답변]

어려운 증례입니다. 말씀주신 바와 같이 (1) CBC with diff (peripheral eosinophilia 여부 확인), ESR, IgE 검사, (2) 기생충 감별 위한 stool exam을 하는 것은 좋은 선택입니다. 그러나 더 이상의 검사보다는 증상이 심하지 않다면 일단 헬리코박터 제균치료 후 추적내시경 및 조직검사부터 해 보면 어떨까 합니다. Heavy infiltration이라고 한 점이 조금 마음에 걸리지만, 경한 정도의 호산구 혹은 plasma cell 침윤은 헬리코박터 위염에서도 보이는 소견이니까요.
만약 헬리코박터 제균치료 후에도 호전이 없다면 고민이 될 것입니다. 복부 CT나 대장내시경을 고려하게 되겠는데, 우리나라 의료 현실에서는 상급병원 의뢰가 무난합니다. 소화기내과로 보내도 좋고 allergy 내과로 보내도 좋습니다. 다른 질환이 없고 호산구 위염이 틀림없다면 경구 스테로이드가 효과적이겠지만 약간의 위험성은 있기 때문입니다. 보다 자세한 내용은 EndoTODAY 호산구 위염을 참고하시기 바랍니다.

[References]

1) 호산구성 위염 - 상부위장관,헬리코박터학회 2018년 교육자료 (계명의대 이현직)

2) 뇌 스파르가눔증으로 인한 호산구성 위염 환자에서의 프라지콴텔 치료 대한내과학회지: 제 93 권 제 5 호 2018

3) Prevalence of eosinophilic gastritis, gastroenteritis, and colitis J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2016

4) Eosinophilic gastritis: histopathological characterization and quantification of the normal gastric eosinophil content Mod Pathol. 2011