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[Eosinophilic esophagitis. 호산구 식도염] - 終
2021 순천만내시경세미나 박효진 교수님
2023-1-10 KSGE webinar 김가희 교수님. Log-in 要
1. 역학
2. 증상
3. 진단
4. 내시경 소견
6. PPI-REE - 이미 안 쓰는 진단명입니다. EoE의 subtype일 뿐입니다. 더 이상 사용하지 맙시다.
7. 치료
8. FAQ -무증상 호산구 식도염 asymptomatic eosinophilic esophagitis
9. References
1. 역학
호산구 식도염은 증가하고 있는지, 단지 진단만 많아지고 있는지 명확하지 않습니다 (Dellon. Gastroenterology 2018). 남녀비는 어느 나라 어느 연구에서도 3:1입니다.
헬리코박터와 EoE가 역상관 관계가 있다고 합니다. 기전은 헬리코박터가 Th1 response를 일으키는데 이것이 Th2 response related allergic disease를 억제하는 기능이 있지 않을까 추정됩니다. 그러나 상관관계가 없다는 Spain 다기관 연구(Molina-Infante. AJG 2018)도 있습니다. 최근에는 상관관계가 없는 쪽으로 의견이 모아지고 있습니다.
한 심포지엄에서 본 슬라이드입니다. 호산구 식도염이 정말 증가하고 있는 것인지, 그냥 관심의 증가일 뿐인지 확신이 서질 않습니다.
2. 증상
Inflammatory phase를 지나 fibrotic phase로 넘어간다고 합니다. 소아는 inflammatory phase에 발견되는 경우가 많고, 성인은 fibrotic phase에서 발견되는 경우가 많습니다.
Dysphagia 환자 중 내시경에서 특별한 소견이 없어도 조직검사를 하면 호산구 식도염이 진단될 수 있습니다. 아래 그림은 유럽의 의견인데요, 조금 지나치다 싶지만 알고 계시면 좋겠습니다.
3. 진단 기준
조직검사에서 eosinophilia가 high power field 당 15개 이상인 것이 가장 중요한 기준입니다. 정상 기준은 5개 이하입니다. 드물게 10개까지 정상으로 간주하는 전문가도 있습니다.
조직검사 갯수에 대한 consensus는 없습니다만, 4개 (상부에서 2개, 하부에서 2개) 정도 시행하면 진단 sensitivity가 plateau가 된다고 합니다.
현재까지 진단된 EoE 환자의 80-90%에서는 내시경적 이상 소견이 있지만, 10-20%에서는 육안소견이 뚜렷하지 않은데 증상 기반으로 검사를 시행하여 blind biopsy 한 곳에서 EoE가 진단된 경우입니다.
식도에 국한된 경우만을 EoE로 부르고 있습니다. Eosinophilic gastroenteritis가 있으면서 식도의 호산구 침윤이 있는 경우는 EoE로 부르지 말도록 정의하고 있습니다. 아래 진단기준에 "Secondary cause of eosinophilia excluded."로 명시된 부분입니다.
[2018-5-15. 이풍렬 교수님 comment]
조직검사에서 한두개의 eosinophil이 있다고 진단을 붙이면 곤란합니다. 비특이적으로 몇 개의 호산구가 있을 가능성이 높기 때문입니다. 15개 기준을 지키기 바랍니다.
4. 내시경 소견
| 호산구 식도염 내시경 소견 |
| 1) Stacked circular rings ("feline" esophagus)
2) Stricture (particularly proximal stricture) 3) Attenuation of the submucosal vascular pattern 4) Liner furrowing that may extend length of the esophagus 5) White papules (representing eosinophilic microabscess) 6) Small caliber esophagus |
대한소화기학회지 2010;56:285-292
EoE
EoE (사진제공: 김미진)
Evan S. Dellon (Endoscopy 2014)
Furrow나 ring은 뚜렷하지 않으나 white papule들이 linear하게 분포하였던 경우 (아래는 조직검사)
Representative endoscopic images suspicious of EoE. a Linear furrows. b Rings including ringed esophagus (left) and corrugated esophagus (right). c Whitish exudate. d Reddening.(Shimura. Digestion 2014)
EoE vs GERD (Hori K. Digest Endosc 2014)
치료 후에는 longitudinal furrow는 healing이 되는데 circular ring은 그대로인 경우가 많다고 합니다. Fixed circular ring은 이미 fibrotic stage이기 때문인 것 같습니다.
2016년 1월호 Gastrointestinal Endoscopy지에 'esophageal biopsy pull sign'이 소개되었습니다 (Dellon ES. GIE 2016). "Esophageal biopsy specimens from patients with eosinophilic esophagitis (EoE) can feel firm, with resistance felt when pulling the forceps to obtain the tissue sample." 과연 느낌이라는 주관적인 부분을 객관화할 수 있을까요?
저자들은 pull sign을 'potential proxy indicator for remodeling process'으로 설명하고 있습니다. 여하튼 조금 단단하고 질긴 느낌이 드는 모양입니다.
[2016-8-2. Webseminar 민양원 교수님 강의 중]
무증상 호산구 식도염 (M/70)
[2021-10-14] Ring이나 furrow가 없는 형태의 호산구 식도염이 있습니다. 2021년 10월 이선영 교수님의 교육자료에서 옮깁니다.
호산구 식도염 내시경 소견 중 유명한 것이 ring입니다. Stacked circular rings ("feline" esophagus)이라고 부릅니다. 그런데 호산구 식도염의 증상이 없는 사람에서 우연히 일시적으로 ring이 보일 수 있습니다. 아래 사진을 보시기 바랍니다. 우연히 ring이 보였는데 몇 십 초 기다렸더니 저절로 좋아졌습니다. (내시경 사진 좌측 시간 참조)
EoE의 circular ring에는 거의 항상 longitudinal furrow가 동반됩니다. 내시경 검사 도중 일시적인 circular ring에서는 longitudinal furrow가 없습니다.
5. 내시경 scoring (Adjusted EREFS)
Chicago에 위치한 Northwestern 대학의 Hirano 등이 제안한 Adjusted EREFS (Gut 2013)에 대하여 van Rhijn BD 등이 external validation을 하였습니다 (Endoscopy 2014). Editorial에는 호산구 식도염에서 EREFS system은 바렛식도에서 Prague system의 위치와 비슷해 질 것이라고 언급되어 있습니다.
Adjusted EREFS (Gut 2013, Endoscopy 2014)
Reference pictorial atlas (Gut 2013). (A) Fixed esophageal ring (trachealisation, ringed oesophagus, corrugated oesophagus). (B) Exudates (plaques). (C) Furrows (vertical lines). (D) Edema (decreased vascular markings). (E) Transient oesophageal rings (feline esophagus). (F) Crepe paper esophagus (mucosal fragility).
[ACG Virtual Grand Round (Kathy A Peterson) Facebook 그림 (2020-6-26)]
[2015-10-30 애독자 편지]
지속적인 소화불량, 속쓰림, 체중 감소가 있던 분입니다. 일전에 교수님께서 사진으로 보여주셨던 전형적인 호산구성 식도염에 합당한 내시경 소견이었고, 조직검사에서 eosinophil 40/HPF 소견이 관찰되어 호산구성 식도염을 진단했습니다. 환자분께 제가 치료 경험이 없으니 큰병원 가셔서 치료하시라고 했는데도 저에게 치료받고 싶다고 하셨습니다. 저보고 공부해서 직접 치료해 달라구요. Steroid inhaler 용량을 몰라서 고민했습니다. PPI 및 budesonide(PULMICORT TURBUHALER) 2 puff bid 처방하였고 증세는 대부분 좋아졌으나 소화불량이 지속되었습니다. 인근 병원으로 의뢰드렸고 prokinetics 추가한 후 좋아졌다고 합니다.
6. PPI responsive esophageal eosinophilia (PPI-REE) → 더 이상 사용하지 않는 진단명입니다.
호산구 식도염과 GERD의 상관관계에 대한 4가지 시나리오가 있습니다.
PPI responsive esophageal eosinophilia (PPI-REE)는 과거 EoE 중 PPI 반응이 있는 경우에 사용하던 용어입니다. 그러나 별도의 질환으로 간주하지 않고 호산구 식도염의 아형으로 보고 있습니다. 그래서 어 이상 사용되지 않는 용어입니다 (United European Gastroenterol 2017;5:335) PPI 자체가 anti-inflammatory effect가 있기 때문에 일부 환자에서 PPI response를 보이는 것으로 해석됩니다.
2016년 1월호 Gut and Liver 지에 연세대학교 박효진 교수님께서 6예의 PPI responsive esophageal eosinophilia (PPI-REE)를 분석하 자료를 발표하셨습니다 (Jung DH. Gut Liver 2016). 20명의 호산구 식도염 환자 중 6명이 PPI에 반응을 보였다고 합니다.
The diagnosis cutoff value for EEI was defined as a peak of ≥15 eosinophils per high-power field (HPF) on esophageal biopsy. Patients were diagnosed with EoE if they met these criteria: (1) presence of symptoms related to esophageal dysfunction; (2) mucosal eosinophilia in a esophageal biopsy with at least 15 eosinophils per HPF, which persisted even after a PPI therapeutic regimen; and (3) absence of other causes of esophageal eosinophilia. Patients were diagnosed with PPI-REE if they had esophageal symptoms and histologic features of esophageal eosinophilia, and resolution of symptoms and histologic features after a 2-month course of a PPI therapeutic regimen.
GERD가 식도 점막 손상을 일으키면 EoE를 악화시킬 수 있습니다. PPI를 사용하면 점막 손상이 호전되어 EoE도 호전될 수 있습니다. 따라서 PPI를 써서 증상이 좋아진다고 EoE가 아니라고 말할 수 없습니다. 이러한 이유로 최근에는 PPI 치료를 EoE 배제를 위한 것이라기보다는 EoE의 initial treatment로 이해하는 경향입니다.
EoE의 개념이 변화되고 있는 것을 부산대 이봉은 교수가 깔끔하게 정리한 그림을 보여준 적이 있어 소개합니다.
PPI가 도움되는 이유에 대한 설명입니다.
PPIs have anti-inflammatory effects independent of gastric acid suppression.
PPIs have anti-oxidant properties, inhibition of immune cell function and rection of epithelial cell inflammatory cytokine expression.
박효진 교수님. 2021년 순천만내시경세미나
7. 치료
2019-1-26. 이봉은
2019-1-26. 이봉은
[FAQ]
[2018-5-14] Hp학회 집담회 박효진 교수님 특강 시 Q and A
질문: 빈도는 어느 정도입니까?
답변: 크론병과 비슷합니다.질문: 조직검사는 어떻게 합니까?
답변: 식도에서는 보통 35cm과 25-28cm에서 조직검사를 합니다. 위에서는 eosinophilic gastritis를 감별하기 위하여 2개 정도의 reference biopsy를 합니다.질문: Dysphagia를 호소하는 환자에서는 내시경상 이상 소견이 없으면 조직검사를 해야 합니까?
답변: 평균 15%에서 호산구 식도염이 나오기 때문에 육안 소견이 정상이라도 조직검사를 합니다.질문: 음식제한은 어떻게 합니까?
6개를 피합니다. 6 food 회피 요법을 권합니다. (1) 우유, (2) 밀, (3) 계란, (4) 콩, (5) 땅콩, (6) 생선/조개. Allergy가 가장 강한 것이 우유, 가장 약한 것이 생선/조개입니다.질문: 치료 후 식도 병변은 호전됩니까?
답변: Furrow (edema)가 개선되고 ring(subepithelial fibrosis)은 남습니다.
질문: EoE와 PPI-REE의 관계는 어떻습니까?
답변: EoE와 PPI-REE는 임상적으로 거의 구분하기 어렵습니다. PPI-REE는 EoE의 한 subtype 정도로 간주되고 있습니다.질문: EoE의 subtype은 무엇입니까?
답변: Fibrotic disease와 inflammatory disease로 나누어집니다.질문: 내시경적으로 의심되는 호산구 식도염의 의미는?
답변: 내시경적으로 의심되는 호산구 식도염 환자들의 경우, 실제 호산구 식도염으로 진단되는 진단 일치도는 약 29.4%였으며, ESEoS 환자들 중 '삼킴곤란의 증상', '삼출물 및 결절이 있는 경우', '2가지 이상의 내시경 소견을 동시에 보인 경우'가 EoE 군과 EoE- 군 간에 통계적으로 의미있는 차이를 보였다. (Korean J Gastroenterol 2010;56:285-292)질문: 소아 EoE의 증상은 어떠합니까?
답변: 12세 미만에서는 성장장애 emesis, vomiting, food refusal을 보입니다. 커가면서 13세 이하에서 dysphagia, food impaction 등이 나타납니다.
질문: 어떤 경우에 유지요법을 합니까?
답변: The expert consensus opinion is that evidence of chronic remodelling, as in patients with long strictures or a small-caliber esophagus, a history of food impactions or severe symptoms, or rapid recurrence of illness while not receiving therapy, indicate the need for maintenance therapy. (Dellon ES, 2013)
[2015-12-10. 애독자 질문]
20대 남자 환자로 연하곤란을 주소로 내원하여 위내시경을 시행했습니다. 내시경 사진에서는 호산구성 식도염 의심되었고, 이에 조직 검사 시행하였습니다. 검사 결과는 >15/HPF 이상의 호산구 관찰되어 eosinophilic esophagitis로 진단된 상태입니다. 원인 항원을 알기 위하여 MAST (저희 병원에서는 30종으로 된 food MAST 검사가 있습니다) 및 IgE 검사 시행 후 치료제로 fluticasone, budesonide를 사용하려 하였습니다. 하지만 fluticasone은 seretide (salmeterol 포함)로 천식 때 사용되는 흡입제만 있고 budesonide도 흡입제(symbicort, 흡입 때 사용하는 budesonide solution)만 있는 상태입니다. 이번에 NEJM의 review를 읽고 약제를 사용하려다가 약제가 없는 관계로 고민하다 MAST 검사 결과 보고 치료 시작하자고 환자에게 이야기해 놓은 상태입니다. 혹시 흡입제를 치료제(흡입 후 삼킴)로 써도 되는지, 아니면 병원 사정상 solondo를 써서 치료해도 되는지, 교수님께서는 어떻게 치료하시는지 궁금합니다. 그리고 호산구성 식도염이 진단되면 교수님께서는 무슨 검사를 하시는지도 알고 싶습니다.
[2015-12-14. 이준행 답변]
사실 제가 치료하고 있는 호산구식도염 환자는 없습니다. 의심되면 motility part 선생님께 의뢰하고 있습니다. 제가 알기로는 처음에는 일단 PPI를 써보고 반응이 없으면 steroid inhaler puff를 사용합니다 (흡입하지 말고 삼키도록 합니다). 대한소화기학회지(2010;56:285-292)에 실린 연세대학교 강남세브란스병원 박효진 교수님의 증례를 보면 "정량식 흡입기(metered dose inhaler, MDI)를 이용한 국소 스테로이드 흡인요법(fluticasone inhaler 125 ug/puff, 1,000 ug/D for 4 weeks)을 시행하였다"고 기술되어 있습니다. 박효진 교수님의 2007년 종설에는 inhaler 사용법을 "After shaking the inhaler, take a deep breath. At the point of maximum held inspiration, depress the inhaler and swallow the aerosol with each puff"로 설명하고 계십니다. 책에는 fluticasone이 주로 언급되고 있지만 현장에서는 budesonide도 사용되고 있습니다. 아래 2015년 NEJM 리뷰 table에서 budesonide를 보실 수 있을 것입니다. NEJM에서는 우리는 쓸 수 없는 oral viscous budesonide를 언급하고 있습니다. 전신 스테로이드를 사용할 수도 있는데 부작용 우려때문에 가급적 steroid inhaler를 사용하면 좋습니다. 몇 가지 검사를 통하여 음식물 종류를 제한하는 전략은 크게 효과적이지 않은 것 같습니다. 저는 알레르기 내과에 의뢰하여 검사받도록 조처하고 있습니다.
[2015-12-11. 삼성서울병원 민양원 교수님 답변]
호산구 식도염 국내 케이스가 많지 않아 우리병원 자체 프로토콜은 없습니다. PPI 치료를 먼저하고 반응이 없으면 알레르기 내과로 보내 알레르기 검사와 스테로이드 치료를 받도록 합니다. 호산구 식도염이라고 생각하지만 실제로는 GERD 와 연관된 esophageal eosinophilia 를 보이는 경우가 적지 않으므로, PPI 치료만으로도 증상호전이 가능하기 때문에 (PPI responsive esophageal eosinophilia) PPI 치료를 먼저합니다. 호산구 식도염를 포함한 eosinophilic GI disorders에 대한 알레르기 검사법 및 치료법 정립이 필요할 것으로 생각되어 알레르기 내과 교수님께 상의 중입니다.
[2016-12-5. 청주에서 애독자 질문]
안녕하세요, 이준행 교수님. 검진센터에서 주로 상담을 담당하고 있는 의사입니다. 내시경 검사를 직접 수행하지는 않지만, 수검자에게 내시경 소견과 사후 관리에 대해 설명드릴 때 EndoTODAY에서 많은 도움을 받고 있습니다. 감사합니다.^^
호산구 식도염과 관련된 내용을 읽으면서 스테로이드 국소 요법과 관련된 궁금증이 생겨 메일을 올립니다. The ‘skinny’ on eosinophilic esophagitis라는 논문에 아래와 같은 내용이 있습니다.
"Topical therapy is showing promise as both a short- and long-term option to bring about remission. For administration, a corticosteroid (budesonide or fluticasone) is mixed with a viscous solution, such as water with honey or chocolate syrup, making it thick so it better coats the esophagus."
이 문장을 읽고 생각난 궁금증은 이겁니다. 코르티코스테로이드 분무용 현탁액(풀미칸, 후릭소타이드)이 있는데, 이 현탁액을 물/꿀과 혼합하여 호산구식도염 환자에게 복용시킬 수 있을까요? 국소요법이 효과적이라고 하는데, 상품화된 제품이 국내에 없는 것 같아 궁금증이 발동했습니다.^^
[2016-12-6. 이준행 답변]
안녕하십니까. 질문의 내용은 잘 이해할 수 있습니다만, 제가 확실한 답변을 드리기는 어렵습니다. 한번도 처방해 본 적이 없기 때문입니다.
분무용 현탁액을 그냥 삼키도록 하는 것은 몰라도 꿀물이나 초코렛 시럽에 타서 먹는 것은.... 논란의 여지가 있다고 봅니다. 아시다시피 분무용 스테로이드는 상당 부분 식도로 넘어갑니다. 아무리 흡입하려고 노력해도 삼켜지는 부분이 많습니다. 따라서 경구 섭취를 위하여 꿀물 등을 동원할 필요는 없어 보입니다.
호산구 식도염은 우리나라에서는 아직 희귀질환에 속합니다. 전문가에게 의뢰를 하는 것이 좋을 것 같습니다. 저희 병원에서는 민양원 교수님, 연세대 병원에서는 박효진 선생님 등이 가장 전문가이십니다. 시원한 답변 드리지 못해 죄송합니다.
[무증상 호산구 식도염. asymptomatic eosinophilic esophagitis]
[2017-1-3. 애독자 질문]
이번에 처음으로 eosinophilic esophagitis로 진단된 분입니다. 특징적인 소견이 보여 조직검사를 하였고 eosinophil이 HPF 상 34개 관찰되었고 혈액검사에서 호산구가 11.8%였습니다.
문제는 이분이 그리 불편한 증상이 없다는 점입니다. 살짝 삼킬때 불편한 증상이 있으나 바로 물을 마시면 괜찮아져서 치료가 필요없다고 느끼는 분입니다. 제 생각엔 refer하여 스테로이드 inhaler 치료를 생각했는데, 불편한 증상이 없는 분이라면 적극적인 치료를 권하지 않아도 되는 걸까 궁금해서 메일 올립니다.
[2017-1-3. 이준행 답변]
증상을 다시 한번 잘 물어보는 것도 좋을 것 같습니다. Eosinophilic esophagitis 같기는 한데... PPI responsive esophageal eosinophilia (PPI-REE)라는 것도 고려해야 하므로 아주 증상이 심하지 않는 한 처음부터 steroid를 쓰지 않고 몇 주간 PPI를 써서 증상의 변화를 보는 것이 보통입니다. 호전되면 그만이지만, 호전되지 않으면 그 때 steroid 사용을 고려하면 될 것 같습니다. [2018-12-14. 이준행 註: PPI-REE는 더 이상 사용되지 않는 용어입니다.]
[2018-12-13. 애독자 질문]
무증상 남자 40세의 검진 내시경입니다. 하부식도에 longitudinal 하게 길게 고랑처럼 파여있는 소견이 관찰되었습니다.
호산구성 식도염이 이렇게 보인다고 배웠던것 같은데요... 무증상 검진 내시경에서, 이런 소견이 관찰되면, 어떻게 처치해야 하는지요? Biopsy 를 해야하는지요?
[2018-12-14. 삼성서울병원 민양원 교수님 답변]
Rings, furrows가 함께 있는 전형적인 EoE 내시경 모양입니다. 그래도 우선적으로 조직검사를 통해 확진(Eosinophil >15/HPF)을 내리는 것이 필요하겠습니다. EoE 치료는 증상해소와 조직학적 관해 두 가지를 목표로 시행되는데 무증상 상태에서도 염증이 진행되어 협착형(stenotic)으로 발전할 수 있기 때문입니다.
무증상 EoE 치료에 대한 consensus 는 없지만 이제까지 알려진 자연경과(만성, 진행)를 고려하면 PPI (다음으로는 topical steroid 사용 가능) 치료로 관해를 유도해야 할 것 같습니다 (병리학적 eosinophilia 해소). 이후로 정기적 추적 관찰을 하면서 재발하지 않는지 살펴야 할 것 같습니다 (삼킴곤란, 가슴쓰림, 가슴통증과 같은 증상 재발 또는 식도내 eosinophilic infiltration 발생).
[2018-7-26. 민양원 교수님 특강]
질문: Systemic disease로 보시나요, organ specific disease로 보십니까?
답변: Systemic involvement가 있으면 definition에 의하여 EoE에서 빠집니다. Systemic involvement가 있고 증상이 있으면 oral steroid를 쓰고 있습니다.
질문: 첫 치료로 PPI를 써볼 수 있다고 하셨는데요... 어떤 약을 추천하십니까? 약제마다 anti-inflammatory effect가 다를 것 같기 때문입니다.
답변: 리뷰에서는 Brand는 상관없다고 되어 있습니다. "Equivalent PPI can be administered." (NEJM 2015;373:1640-1648)
질문: Food impaction로 응급실로 내원한 환자에서 내시경으로 고기 덩어리를 제거한 후 그 날 즉시 조직검사를 할 필요가 있습니까?
답변: EoE가 food impaction을 일으킬 정도면 mucosal lesion이 있을 것 같습니다.
[2021-11-7. 운동학회 심포지엄 정기욱 교수님 강의] PPI가 Eotaxin-3를 감소시킨다. P-CAB도 비슷한 효과가 있다 (Gastroenterology 2021). 식도 조직 호산구증은 없으나 증상은 비슷한 EoE-like disease가 언급되고 있는데 lymphocytic esophagitis가 그 중 하나이다. EoE와 achalasia의 관계에 대한 연구가 진행되고 있다.
[2023-1-22. KSGE webinar 김가희 교수님 강의]
[2024-4-30. Helicobacter 학회 집담회]
EoE는 heterogenous group이다.
젊은 환자에서는 심한 증상이 많으나 중장년 이후에는 심한 경우가 드물다.
한번의 episode 후 재발 소견이 없는 환자가 20% 정도 있다.
고령의 무증상 EoE에서는 급히 치료가 필요하지 않을 수 있다.
[2024-8-13. SMC 화요내시경집담회]
2024-8-13. 민양원 교수님 comment
[References]
1) 호산구식도염 종설 박효진. 소화기학회지 2007
3) How I Approach the Management of Eosinophilic Esophagitis in Adults - Ikuo Hirano Am J Gastroenterol 2017. PDF 0.5M
4) AGA patient education section
5) 2020-8-3 AGC Education Universe
eosinophilic esophagitis
© 일원내시경교실 바른내시경연구소이준행 EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng.
