내시경 진정. EndoTODAY 이준행

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[내시경 진정 - Cocktail method of conscious sedation]

1. 삼성창원병원 용법 (2011)

일전에 midazolam과 propofol을 함께 사용하는 방법을 소개한 바 있습니다 (EndoTODAY 20110213). 두 약제를 함께 쓰기 때문에 상당히 조심해야 할 것 같습니다. 최근 한 병원을 방문하였는데 propofol 20 mg + midazolam 2 mg을 주사한 후 조금씩 추가하는 방법을 사용하고 있었습니다. 적은 용량으로 시작하는 모습이 상당히 안정감을 주었습니다.

삼성창원병원 의식하진정내시경 약물투여 프로토콜 (2011)

2. EndoTODAY 20110213에서 소개하였던 병합요법

Propofol (2,6-diisopropylphenol)은 alkyl phenol계열 마취제입니다. 진통작용은 거의 없습니다. 주사 후 1분 이내에 무의식 상태가 유발됩니다. 혈중 반감기는 1.8 - 4.1분이고 일회 정주후 10여분 후 빠른 회복을 보입니다.

Midazolam과 달리 간기능저하, 신기능저하가 있어도 약물대사에 영향을 미치지 않으므로 용량조절이 불필요합니다. Propofol의 금기증은 과민반응, emulsion component에 대한 알러지 (콩이나 달걀에 대한 과민반응) 등이 있습니다.

임산부에서도 조심스럽게 propofol을 사용할 수 있습니다. 물론 약간의 주의는 필요합니다. 미국 FDA 등급은 B입니다. 태반을 통과하는 약이므로 드물게 태아의 CNS에 영향을 줄 수 있다고 합니다. 임신시 propofol을 사용할 때에는 필요성에 대하여 신중히 검토하시기 바랍니다 (임신과 propofol 관련 자료).

Propofol 단독 사용 시 진정효과를 유도하기 위한 일회 정맥주입량은 3 - 5 분에 걸쳐 0.5 mg/kg 정도이고, 추가적으로 20 mg씩 증량할 수 있습니다. 전신마취 유도를 위한 용량은 2.0 - 3.0 mg/kg 이며, 수분 간격으로 반복 주입하여야 진정 상태를 유지할 수 있습니다.

Midazolam 기반으로 sedation을 하다가 필요한 경우 10-20mg 정도를 정주하거나, propofol 20 mg + midazolam 2 mg과 같이 일정 비율로 함께 사용하는 병원도 있습니다. Propofol 단독으로 과량 사용하는 것보다는 나은 방법이라 여겨집니다. 그러나 늘 safety에 주의해야 할 것 같습니다.

어제도 언급하였지만, propofol이 위험한 것은 길항제가 없어서가 아닙니다. Therapeutic range가 너무 좁고 약효가 강하기 때문입니다. 미처 손 쓸 겨를도 없이 환자가 위험해질 수 있습니다. 그래서 monitoring이 중요합니다. 사고로 연결된 예를 살펴보면 길항제가 있었더라고 어쩔 수 없었을 경우가 대부분입니다.

3. 병합요법 사고사례 - 2016년 6월 28일 부산 사하구 다대동.

Midazolan + Propofol. 내시경 검사 받다가 '이게 웬일' 50대 여성 사망 (링크 깨짐)

"부산에서 내시경 검사를 위해 두 차례에 걸쳐 수면 마취제를 맞은 50대 여성이 사망하는 사고가 발생했다. 5일 부산 사하경찰서에 따르면 지난달 28일 사하구의 한 병원에서 A(54)씨가 내시경 검사를 받기 전 수면마취제인 미다졸람 3cc를 투여받았고, 마취제가 효과가 없자 병원 의료진 측에서 프로포폴 3 cc를 추가로 투약한 것으로 드러났다. A씨는 프로포폴이 투약된 직후 호흡곤란 증세를 보였고 이내 심장이 멎으며 숨진 것으로 밝혀졌다. 경찰은 정확한 사망 원인 파악을 위해 국립과학수사연구소에 부검을 의뢰했고 해당 병원 측으로부터 폐쇄회로 TV 영상과 진료기록을 받아 분석 중이다.
A씨의 유가족들은 "건강한 사람이 갑작스럽게 숨졌는데 병원 측은 이해할만한 설명을 내놓거나, 적절한 조치를 하지 않고 있다"며 의료과실을 의심하고 있다. 이에 병원 측은 의료행위에 과실은 없었다고 주장했으나 유가족의 집회를 막으려는 듯 병원 주변에 집회 신고를 한 것으로 밝혀졌다."

* 관련 동영상

후속 보도: [2017-1-23. 동아일보] 수면내시경 환자 호흡곤란으로 숨져…의료진 입건

수면내시경 검사를 받으려던 환자가 수면유도제를 투여받고 호흡곤란을 겪는데도 제때 응급조치를 하지못해 숨지게 한 의료진이 경찰에 입건됐다. 부산 사하경찰서는 23일 업무상과실치사 혐의로 의사 A씨(47) 등 2명을 입건했다고 밝혔다.
A씨 등은 지난 해 6월 28일 부산 사하구 다대동에 있는 한 병원 내시경실에서 수면위내시경 검사를 받으려던 환자 B씨(54·여)에게 수면유도제 프로포폴과 미다졸람 등을 동시에 투약하고 정씨가 쇼크로 숨을 제대로 쉬지 못하는데도 응급조치를 뒤늦게 한 혐의를 받고 있다. 경찰은 한국의료분쟁조정위원회에 관련 사건을 의뢰한 결과 의료진의 과실이 인정된다는 회신을 받았다고 밝혔다.
경찰은 "조정위원회는 답변에서 의사 A씨가 환자 B씨에게 프로포폴 3cc와 미다졸람 3cc, 부스코판 앰플 1개를 정맥주사로 투여한 걸로 확인했다"며 "수면유도제가 각각 적정량이긴 하나 연달아 투약하게 되면 호흡저하가 발생할 수 있고 응급상황이 발생할 경우 환자의 기도를 유지하고 산소호흡을 도와야 하는데 그러지 못했다"고 설명했다. 환자가 똑바로 누운 상태에서 기도를 확보한 채 앰부배깅(ambu-bagging)으로 산소를 공급해야 하는데 옆으로 누워 수면내시경을 받던 환자의 자세를 고쳐주지 않고 산소투여량만 늘려 산소포화도가 회복되지 못했다는 것이다.
경찰에서 의사 A씨는 "전혀 경험해보지 못한 응급상황이 발생해 최선을 다했지만 돌이켜 보니 아쉬운 조치였다"고 진술했다. 경찰조사 결과 환자 B씨의 응급의료차트 기록에는 입실시간과 주사투여시간, 응급상황 발생시각과 조치시간 등도 정확한 시각에 따라 기재되지 않았고 간호사가 한꺼번에 임의로 작성했던 것으로 드러났다. 경찰 관계자는 "호흡곤란이 일어난 이후 응급조치가 제대로 이뤄지지 못했고 상급병원으로 옮겨가기까지 26분 가량 걸려 골든타임을 놓친 것"이라며 "노련한 의사였다면 보조호흡이라던가 기관삽관을 제대로 했을텐데 경험 부족과 미숙함으로 벌어진 것 같다"고 전했다.

[2017-1-30. 이준행 의견]

54세 여성의 내시경 검사에서 midazolam 3mg을 투여한 후 효과가 부족하다고 판단하여 propofol 30mg을 추가한 후 사망한 사례라고 판단됩니다. 한국의료분쟁조정위원회에서는 '수면유도제가 각각 적정량'이라는 의견을 낸 것 같습니다만, 이는 부적절하였다고 생각합니다. Midazolam 단독 사용의 적절한 최초 용량은 1-2mg이고, propofol 단독 사용의 적절한 최초 용량은 20-40mg, 추가 용량은 10-20mg입니다. 따라서 최초 용량 midazolam 3mg과, propofol 추가 용량 30mg은 모두 부적절하게 많은 용량입니다. 우리나라의 어려운 의료현실에서 흔히 사용되는 용량이라는 것은 잘 알고 있으나 부적절한 용량은 부적절하다고 말하는 것이 옳은 일이라고 생각합니다. Midazolam 3mg 투여 후 propofol 30mg 추가는 분명히 부적절한 용량입니다.

[FAQ]

Propofol + midazolam 병합요법과 관련하여 애독자 한분이 편지를 보내주셨습니다. 저는 개인적으로 propofol 사용 경험이 없으므로 여러분의 의견에 의존할 수 밖에 없습니다. 아래 소화기전문병원의 사례는 제 느낌에 용량이 다소 많은 듯 한데요... 여하튼 안전하게 사용하고 있다니 다행입니다. 철저한 사전평가와 monitoring 및 응급조치가 중요하다는 점을 다시 한번 강조하고 싶습니다. 편지를 소개합니다.

[2013-11-14. 애독자 편지]

제가 part time으로 일하고 있는 소화기 전문병원에서는 60kg 성인 남자 기준으로 Propofol 60mg + Etomidate 30mg 을 주고 그 이하의 몸무게나 고령일 경우 Pofol을 40mg정도로 시작합니다. 위내시경의 경우 추가 주사 없이 마치는 경우가 많고,대장 내시경의 경우 환자가 움직일 기미가 보이면 Pofol을 20mg씩 추가로 주고 Pofol의 총량이 많을 경우 추가로 Etomidate 20-30mg 를 줍니다.
Mida+Pofol 병합보다 회복이 빠르기 때문에 개원가에서 더 적합한 방법인 것 같고, 지난 수개월간 호흡억제로 고생한 경우는 Saturation이 일시적으로 80대까지 떨어져 1-2분 가량 산소를 몇번 준 이외에는 없었습니다.

[2013-11-14. 이준행 의견 (2016-4-30 수정 보완)]

너무 위험한 용량입니다. 한 마디로 틀린 치료입니다. 당장 중단되어야 합니다. 몇 개월 문제가 없었다고 그냥 넘어갈 일이 아닙니다. Propofol을 한꺼번에 60 mg 주사한다는 것은 있을 수 없는 일입니다 (우리나라 대부분 병의원의 사정을 몰라서 하는 말이 아닙니다. 모두 그렇게 하고 있더라도 틀린 것은 틀린 일입니다). 게다가 etomidate까지라니...
마취과 권고안을 따라야 할 것입니다. 내시경 검사를 위하여 propofol을 투여받다 사망한 환자는 상당히 많습니다 (EndoTODAY 프로포폴 사망사례). 원인은 늘 같습니다. 용량과다 및 모니터링 부족.
마취과 권고안 (2015): Propofol은 0.5 mg/kg 또는 20~40 mg을 투여한 후 환자 반응을 보며 추가적으로 10~20 mg을 반복 투여
항암제를 권고 용량보다 2배 쓰는 의사는 없습니다. 그런데 midazolam이나 propofol은 왜 권고 용량보다 2배 사용하십니까? 천천히 주도록 되어 있는 것을 이런 저런 이유를 붙여 2배 혹은 3배 속도로 (혹은 용량으로) 투여하면 사고는 피할 수 없습니다. 시속 110 km로 설계된 고속도로에서 시속 220 km로 달리면 사고는 일어날 수 밖에 없습니다. 자동차로 과속하다 사고가 나면 내가 죽습니다. Propofol을 과량 사용하다 사고가 나면 환자가 죽습니다. 환자의 목숨은 매우 중요합니다. 전문가의 권고안을 지킵시다. 프로포폴 첫 주사 용량은 20-40 mg이 맞습니다. Maximum 40 mg 이상 투여하지 맙시다.

[References]

1) EndoTODAY 내시경 진정

2) EndoTODAY Etomidate