EndoTODAY 내시경 교실
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* Position statement: 저는 프로포폴을 사용한 내시경 진정에 반대하지 않습니다. 사전 평가와 준비가 잘 되어야하며, 시술 도중 및 시술 후 모니터링이 원칙대로 안전하게 진행되어야 한다는 점을 강조할 뿐입니다. 안전성이 충분히 확보되지 못한 아슬아슬한 진정에는 반대합니다. [2013-6-14. 이준행]
2. 프로포폴 권고 용량 - 20-50 mg을 투여한 후 환자 반응을 보며 추가적으로 10-20mg을 반복 투여하는 방법이 좋겠습니다.
4. ESD를 propofol 이용 sedation 상태에서 진행하기 위한 준비 (2016년 삼성서울병원)
5. 대한의사협회 프로포폴 권고안을 위한 마취과의 권고안 초고본에 대하여
7. FAQs - Propofol shooting은 위내시경 검사에서 적당한 방법인가? 아마도 아닐 것입니다. 5분 검사가 어렵기 때문입니다.
8. References
1. 프로포폴 진정 임상 권고안
2017년 2월 현재 프로포폴과 관련된 가장 중요한 가이드라인은 대한의사협회에서 발표한 의원 및 병원급 의료기관 의사를 위한 프로포폴 진정 임상권고안 (2016)과 대한마취통증의학회와 한국보건산업진흥원에서 발표한 비마취통증의학과 의사를 위한 프로포폴 진정 임상 지침 (2016)입니다. 둘 다 마취과 의사의 입장이 강하게 반영되어 있습니다.
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2. 프로포폴 권고 용량
(1) 대한의사협회 권고안 초고본(2015)에는 프로포폴 용량에 대한 구체적인 언급이 있었다고 합니다. 그러나 초고본 이후 수개월 간의 회의를 거쳐 시술이나 환자 특성을 고려하여 공통적으로 적용할 수 있는 안전한 용량 제시가 불가능하다고 판단되어 대한의사협회 권고안 최종본 (2016)에는 구체적인 용량이 빠졌다고 합니다. 다소 모호한 '20-20 rule' 정도만 제시되었습니다.
"20-50 mg을 투여한 후 환자 반응을 보며 추가적으로 10-20mg을 반복 투여하는 진정 유도 방법이 보다 안전합니다." (초고본)
(2) 대한의사협회 권고안 최종본 (2016)에는 적절한 프로포폴 용량으로 '20-20 rule'을 권하고 있습니다. 최소한 20초 간격으로 한번에 20 mg만 투여하라는 것입니다. 과거에 흔히 권고되던 "0.5 mg/kg 또는 20~40 mg을 투여한 후 환자 반응을 보며 추가적으로 10~20 mg을 반복 투여"와는 조금 다르지만 조금씩 상태를 보면서 투여하라는 점에서는 대동소이하다고 판단할 수 있습니다. 고령이거나 건강이 좋지 않은 분에서의 감량은 당연한 일입니다.
대한의사협회 권고안 (2016)
(3) 마취과 권고안 (2016)에서는 용량을 mg으로 제시한 부분이 전혀 없습니다. "목표 진정 깊이를 기준으로 투여량과 투여방법을 조절"하라고 모호하게 쓰인 것이 전부입니다.
마취과 권고안 (2016)
(4) 프로포폴 용량에 대한 이준행 의견 (2017-2-11)
비록 2016년도 대한의사협회 권고안과 마취과 권고안 모두 프로포폴 용량을 mg단위로 구체적으로 제시하지 않고 있지만, 초고본에서 언급된 바와 같이 0.5 mg/kg 또는 20-40 mg을 투여한 후 환자 반응을 보며 추가적으로 10-20mg을 반복 투여할 것을 권합니다. 최소한 20초 이상의 간격은 필요합니다 (20-20 rule). 고령이나 고위험 환자에서의 감량은 당연한 일입니다.
현재 여러 내시경실에서 널리 사용되고 있는 용량보다 적다는 것은 잘 알고 있습니다. 그러나 적은 용량으로 시작하고 조금씩 추가하여 목표 진정 수준에 도달케 하는 것이 가장 안전합니다. 현재는 너무 많이 사용하는 경향입니다. 줄입시다.
3. 미다졸람 프로포폴 병합요법
2011년 2월 midazolam과 propofol을 함께 사용하는 방법을 소개한 바 있습니다 (EndoTODAY 20110213). 두 약제를 함께 쓰기 때문에 상당히 조심해야 할 것 같습니다. 최근 한 병원을 방문하였는데 propofol 20 mg + midazolam 2 mg을 주사한 후 조금씩 추가하는 방법을 사용하고 있었습니다. 적은 용량으로 시작하는 모습이 상당히 안정감을 주었습니다.
삼성창원병원 의식하진정내시경 약물투여 프로토콜 (2011)
[미다졸람 프로포폴 병합요법 사고사례 - 2016년 6월 28일 부산 사하구 다대동]
"부산에서 내시경 검사를 위해 두 차례에 걸쳐 수면 마취제를 맞은 50대 여성이 사망하는 사고가 발생했다. 5일 부산 사하경찰서에 따르면 지난달 28일 사하구의 한 병원에서 A(54)씨가 내시경 검사를 받기 전 수면마취제인 미다졸람 3cc를 투여받았고, 마취제가 효과가 없자 병원 의료진 측에서 프로포폴 3 cc를 추가로 투약한 것으로 드러났다. A씨는 프로포폴이 투약된 직후 호흡곤란 증세를 보였고 이내 심장이 멎으며 숨진 것으로 밝혀졌다. 경찰은 정확한 사망 원인 파악을 위해 국립과학수사연구소에 부검을 의뢰했고 해당 병원 측으로부터 폐쇄회로 TV 영상과 진료기록을 받아 분석 중이다.
A씨의 유가족들은 "건강한 사람이 갑작스럽게 숨졌는데 병원 측은 이해할만한 설명을 내놓거나, 적절한 조치를 하지 않고 있다"며 의료과실을 의심하고 있다. 이에 병원 측은 의료행위에 과실은 없었다고 주장했으나 유가족의 집회를 막으려는 듯 병원 주변에 집회 신고를 한 것으로 밝혀졌다."
[후속 보도: 2017-1-23. 동아일보] 수면내시경 환자 호흡곤란으로 숨져…의료진 입건
수면내시경 검사를 받으려던 환자가 수면유도제를 투여받고 호흡곤란을 겪는데도 제때 응급조치를 하지못해 숨지게 한 의료진이 경찰에 입건됐다. 부산 사하경찰서는 23일 업무상과실치사 혐의로 의사 A씨(47) 등 2명을 입건했다고 밝혔다.
A씨 등은 지난 해 6월 28일 부산 사하구 다대동에 있는 한 병원 내시경실에서 수면위내시경 검사를 받으려던 환자 B씨(54·여)에게 수면유도제 프로포폴과 미다졸람 등을 동시에 투약하고 정씨가 쇼크로 숨을 제대로 쉬지 못하는데도 응급조치를 뒤늦게 한 혐의를 받고 있다. 경찰은 한국의료분쟁조정위원회에 관련 사건을 의뢰한 결과 의료진의 과실이 인정된다는 회신을 받았다고 밝혔다.
경찰은 "조정위원회는 답변에서 의사 A씨가 환자 B씨에게 프로포폴 3cc와 미다졸람 3cc, 부스코판 앰플 1개를 정맥주사로 투여한 걸로 확인했다"며 "수면유도제가 각각 적정량이긴 하나 연달아 투약하게 되면 호흡저하가 발생할 수 있고 응급상황이 발생할 경우 환자의 기도를 유지하고 산소호흡을 도와야 하는데 그러지 못했다"고 설명했다. 환자가 똑바로 누운 상태에서 기도를 확보한 채 앰부배깅(ambu-bagging)으로 산소를 공급해야 하는데 옆으로 누워 수면내시경을 받던 환자의 자세를 고쳐주지 않고 산소투여량만 늘려 산소포화도가 회복되지 못했다는 것이다.
경찰에서 의사 A씨는 "전혀 경험해보지 못한 응급상황이 발생해 최선을 다했지만 돌이켜 보니 아쉬운 조치였다"고 진술했다. 경찰조사 결과 환자 B씨의 응급의료차트 기록에는 입실시간과 주사투여시간, 응급상황 발생시각과 조치시간 등도 정확한 시각에 따라 기재되지 않았고 간호사가 한꺼번에 임의로 작성했던 것으로 드러났다. 경찰 관계자는 "호흡곤란이 일어난 이후 응급조치가 제대로 이뤄지지 못했고 상급병원으로 옮겨가기까지 26분 가량 걸려 골든타임을 놓친 것"이라며 "노련한 의사였다면 보조호흡이라던가 기관삽관을 제대로 했을텐데 경험 부족과 미숙함으로 벌어진 것 같다"고 전했다.
[2017-1-30. 이준행 의견]
54세 여성의 내시경 검사에서 midazolam 3mg을 투여한 후 효과가 부족하다고 판단하여 propofol 30mg을 추가한 후 사망한 사례라고 판단됩니다. 한국의료분쟁조정위원회에서는 '수면유도제가 각각 적정량'이라는 의견을 낸 것 같습니다만, 이는 부적절하였다고 생각합니다. Midazolam 단독 사용의 적절한 최초 용량은 1-2mg이고, propofol 단독 사용의 적절한 최초 용량은 20-40mg, 추가 용량은 10-20mg입니다. 따라서 최초 용량 midazolam 3mg과, propofol 추가 용량 30mg은 모두 부적절하게 많은 용량입니다. 우리나라의 어려운 의료현실에서 흔히 사용되는 용량이라는 것은 잘 알고 있으나 부적절한 용량은 부적절하다고 말하는 것이 옳은 일이라고 생각합니다. Midazolam 3mg 투여 후 propofol 30mg 추가는 분명히 부적절한 용량입니다.
4. ESD를 propofol 이용 sedation 상태에서 진행하기 위한 준비 (2016년 삼성서울병원)
Propofol은 마취과 선생님께서 사용하는 것이 가장 좋습니다. Propofol 이용 진정 상태에서 ESD를 하기 위한 workup (2016년판)을 소개합니다.
아래는 2014년 삼성서울병원에서 사용하던 propofol ESD를 위한 preop lab입니다.
삼성서울병원 내시경실은 진단 내시경에서는 propofol을 사용하지 않고, 치료 내시경 중 일부에서 마취과 의사의 입회 하에서만 소수 사용하고 있습니다. Propofol 사용 예는 2015년에는 월 30예 정도, 2016년에는 월 50예 정도입니다. (2016-12-5. 이준행)
5. 대한의사협회 프로포폴 권고안을 위한 마취과의 권고안 초고본 (2015)에 대하여
대한마취통증의학회 기획위원회 산하 프로포폴 진정 TFT (Task Force Team)에서 작성한 '개원가 의사를 위한 프로포폴 진정 임상 지침 초고본'의 일부 내용입니다 (여러 초고본이 있었겠으나 그 중 하나입니다). 대한의사협회의 요청에 따라 개원가 의사의 프로포폴 진정에 대한 임상지침을 만들었다고 되어 있는 문서입니다만, 개원가에서 이를 지킨다는 것은 매우 어려운 일 같습니다. 대학병원에서조차 지키기 쉽지 않은 기준도 있었습니다. 가장 중요한 이슈 몇 가지를 아래에 소개합니다.
진정 담당자 부분이 가장 큰 이슈입니다. '시술/수술에 참여하는 않는 의사 또는 간호사'로 되어 있습니다. 두 가지 논점이 있습니다. 시술/수술에 참여하지 않아야 하므로 propofol을 이용한 내시경에는 의사 또는 간호사가 최소한 3명이 필요하다는 이야기입니다. 즉 '내시경 시술의 + 내시경 시술 보조 간호사 + 내시경 propofol 진정 간호사'가 팀을 이뤄야 합니다. 과연 이렇게 할 수 있는 의료기관이 얼마나 될지 의문입니다. 두번째 이슈는 간호 조무사는 참여할 수 없다는 조항입니다. 개업가에서는 간호사 없이 혹은 간호사 1명과 간호 조무사로 직원이 구성된 예가 많습니다. 그런 곳에서는 전혀 할 수 없다는 의미니까요.
프로포폴은 중등도 이상의 진정상태를 쉽게 유발할 수 있으므로, 진정 시 환자 상태를 감시하는 독립된 의사 또는 간호사(시술/수술에는 참여하지 않는 의사 또는 간호사[간호조무사는 향정신성 의약품을 취급할 수 없으므로 당연히 제외됨])가 필요합니다. 이런 진정 담당자는 사전에 적절한 프로포폴 진정 관련 이론 및 실기 교육 프로그램을 이수한 ‘진정 관리 의사’와 ‘진정 감시 의사/간호사’로 제한되어야 합니다.
시술/수술 중 프로포폴의 투여는 시술/수술과 독립된 ‘진정 감시 의사 또는 간호사’에 의해 가능하지만, ‘진정 감시 간호사’의 경우 간호사의 단독 판단으로 임의로 투여해서는 안 됩니다. 즉 간호사가 진정을 감시할 경우, 프로포폴의 투여는 진정 관리를 인증 받은 시술/수술 담당 의사의 지시에 의해서만 투여 가능합니다.
진정 담당자의 교육 부분에서 프로포폴 진정 관리 의사가 받아야 할 교육부분이 현장에서는 쉽지 않을 것 같습니다. ACLS 교육을 받지 않은 분이 많으므로 결국 3번 항목인 '의협 제공 프로포폴 진정 이론 및 실기 교육 프로그램을 모두 이수'해야 한다는 의미입니다.
2) 의협 제공 프로포폴 진정 이론 교육과 advanced cardiac life support (ACLS)를 모두 이수한 의사
3) 의협 제공 프로포폴 진정 이론 및 실기 교육 프로그램을 모두 이수한 의사
투약 방법도 상당히 천천히 투여하도록 되어 있습니다.
0.5 mg/kg 또는 20~40 mg을 투여한 후 환자 반응을 보며 추가적으로 10~20 mg을 반복 투여
기록에 대한 기준도 상당히 tight 합니다.
전술한 환자의 환자의 산소포화도 산소포화도 , 호흡수 호흡수 , 혈압 , 및 맥박을 진정요법을 진정요법을 시행 받는 동안뿐 동안뿐 아니라 환자가 환자가 진정 상태에서 상태에서 회복될 때까지 때까지 지속적으로 지속적으로 감시 하고 주기적으로 주기적으로 기록해야 기록해야 하며 , 감시와 감시와 기록은 기록은 환자가 회복실 회복실 퇴실 기준을 기준을 만족 하는 상태에 상태에 도달할 도달할 때까지 때까지 시행해야 시행해야 합니다.
[2017-2-11. 이준행 추가]
대한의사협회 권고안 초고본 (2015)과 최종본 (2016)은 상당한 차이가 있습니다. 예를 들어 용량을 mg으로 제시한 부분이 없어지고 '20-20 rule' 정도만 제시되었습니다.
6. Propofol 관련 기사
[2012-9-25. 중앙일보] 우유주사 중독女들 침대에 몰아 놓은 뒤…
24일 본지 기자가 찾은 서울 강남의 한 성형외과. 이곳엔 그동안 방문했던 연예인들의 사진이 복도부터 다닥다닥 붙어 있었다. 이 병원은 수면유도제인 프로포폴을 쉽게 놓아주기 때문에 연예인과 유흥업소 직원이 많이 찾는 곳으로 소문나 있다. “지방분해시술을 받고 싶다”고 하자 주민등록증부터 요구했다. 실명과 사진을 확인한 상담 직원은 “지방분해주사를 맞으면 통증이 무척 심하다. 원하면 프로포폴 전신마취를 해주겠다”고 귀띔했다. 가격은 주사 한 방에 10만원이라고 했다.
이 병원 …'프로포폴' 중독자에게 하루 30번도 놨습니다.
이 병원에서 프로포폴을 상습 투여했다는 한 피해 여성은 “부분 마취를 해도 충분한데 프로포폴을 권해 중독에 빠졌다”고 주장했다. 그는 “대개 중독자들을 커튼으로 가린 침상 6~7개에 한꺼번에 몰아 놓은 뒤 프로포폴을 투여한다”고 말했다. 이 여성이 프로포폴을 손쉽게 투여받을 수 있다고 지목한 서울 강남의 성형외과·피부클리닉 6곳을 확인한 결과 두 곳에서 “프로포폴 수면마취가 가능하다”는 응답을 했다. 또 다른 한 곳은 “요즘 단속이 심해져 국소마취만 한다”고 했다.
일명 ‘우유주사’라고 불리는 프로포폴은 오·남용할 경우 중독될 수 있다. 이 때문에 식품의약품안전청은 지난해 2월 마약류인 향정신성의약품으로 지정했다. 하지만 일부 병원을 중심으로 여전히 프로포폴을 손쉽게 구할 수 있는 것으로 나타났다.
‘인터넷 프로포폴 판매상’도 등장했다. 21일 본지가 인터넷에 ‘프로포폴 판매’라는 단어를 치자 ‘프로포폴 판매, 메일 주세요’라는 한 무역업체의 홈페이지 게시판 글이 검색됐다. e-메일 주소로 연락하자 다음 날 오후 전화가 걸려왔다. 발신번호는 태국 국가전화번호가 찍혔지만 한국 사람이었다. 그는 “30만원을 입금하면 프로포폴 5병을 3~4시간 내에 오토바이 택배로 보내주겠다”고 했다. 입금을 미루자 이 남성은 다음 날 “전화번호와 계좌번호가 2주 만에 바뀌니 돈을 빨리 넣어 달라”고 재촉했다. 경찰 관계자는 “대포폰·계좌를 사용하는 게 마약 밀매범의 전형적 수법”이라고 말했다.
인천 남동경찰서가 2010년 구월동의 한 의원에서 확보한 프로포폴 투약 현황표. 바를 정(正)자 한 획이 프로포폴 약 10mL 들어간 한 앰풀을 뜻한다. 하루 동안 이 병원에서 환자 19명에게 프로포폴 앰풀 246개가 투여돼 매출이 643만원으로 기록됐다.
사정이 이렇다 보니 중독자들은 갈수록 늘고 있다. 유흥업소에서 일했던 A씨(30·여)는 인천의 한 성형외과에서 지방분해 주사를 맞으면서 프로포폴에 중독됐다. 한때 병원 문이 닫힐 때까지 하루 18시간 30여 병을 맞은 적도 있었다. 먹는 것도 잊어버려 뼈만 앙상하게 남았다고 한다. A씨는 “잠을 못 자고 신경이 날카로울 때면 지금도 생각난다”고 말했다. 또 다른 유흥업소 종업원 출신 B씨(32·여)는 프로포폴을 맞는 데 6억원을 넘게 썼다고 한다. 그는 “수십 개의 주사 바늘로 멍이 든 손목을 보고도 병원에서 프로포폴을 투약해줬다”고 말했다.
2010년 프로포폴을 불법 투약한 혐의로 의사 4명과 병원 직원 등 16명을 적발한 인천 남동경찰서의 노연근 지능반장은 “중독 피해자들은 쉽게 헤어나오기 어렵지만 처벌받은 의사들은 집행유예로 풀려나와 다른 병원을 차린다”며 “의료계와 공급책 등 불법 유통 경로를 차단해야 한다”고 주장했다.
프로포폴(propofol)=수면내시경 시술을 위한 전신 마취제 등으로 쓰인다. 하얀 액체라 ‘우유 주사’로 불린다. 세계적 팝가수 마이클 잭슨도 2009년 프로포폴 과다 사용으로 사망했다. 중독되는 사례가 많아 한국에서 2011년 세계 최초로 마약류로 지정됐다.
[2012-12-16. 아주경제] 당신이 잠든 사이에"…프로포폴 성형사고 증가
프로포폴 용량선정의 새로운 측면이 언론에 보도되었습니다. "환자를 속이기 위해"라니 말이나 됩니까. 도대체 어디부터 손봐야 하는지 모르겠습니다. 우리 스스로를 돌아보는 것부터 시작해야 할 것 같습니다. 우리는 떳떳한가?
"최근 기업형 성형외과가 급증하고 있다. 국내 의사들의 성형기술이 글로벌 시장에서 인정받으면서, 국내뿐 아니라 해외 고객도 늘어나고 있기 때문이다. 문제는 기업형 성형외과의 경쟁이 치열한 만큼 무분별한 수술을 부추기고, 온갖 불법행위를 하는 악순환이 속출하고 있다는 점이다. 실제로 10∼15명의 의사를 고용한 대형병원에서는 환자를 끌어 모으기 위해 많은 광고비와 브로커 비용을 치른다. 수익을 극대화하기 위해 환자에게 이런저런 수술을 패키지 형태로 권유할 정도다. 하지만 정작 수술은 인건비가 싼 유령의사(섀도닥터)를 고용해 수술하는 경우가 많다.
한 의사가 여러 건의 성형수술을 동시에 진행하고, 대리 의사를 통한 수술이 횡횡하다보니 환자를 속이기 위해 과다하게 마취하는 경우도 나타나고 있다. 눈·코 등 비교적 간단한 성형수술에도 사망하는 환자가 발생하는 이유다.
... 특히 우려되는 점은 프로포폴이 대량 생산식 성형수술을 양산하는데 효율적인 도구가 되고 있다는 점이다. 이는 결국 의료진의 과부하를 부추겨 또 다시 사고로 연결되는 악순환이 반복된다는 의미다. 환자가 몰리는 강남의 일부 대형병원 의사들은 노동량 과다로 의료 사고에 쉽게 노출된다. 성형수술은 고도의 집중력이 요구되지만 강남에서 일하는 성형외과 의사들은 일평균 10~16시간 일하는 경우도 많다."
[2015-8-31]
드디어 propofol 안전에 대한 국책사업과제가 시작했다는 소식입니다. 만시지탄(晩時之歎)이지만... 좋은 결과 있기를 기대합니다.
[2015-9-4]
위 ESD에서 propofol sedation을 할 때 어떤 기록을 남겨놓는지 문의하신 분이 있었습니다. 저는 propofol을 사용하지 않기 때문에 후배 교수가 마취과 선생님의 도움을 받아 시행한 sedation 기록의 일부를 옮깁니다. 전신마취에 준한 기록을 남겨놓고 있습니다.
[2015-9-9] 프로포폴 사고는 끝이 없습니다. 왕창 도난당했다는 기사입니다. 무려 1,700개입니다. 1,700개라면 850명이 사망할 수 있는 분량인데...
[2016-4-4. 시사메디] 말썽많은 프로포폴, 시스템으로 전과정 추적관리
관리가 제대로 되지 않아 말썽이 잦았던 프로포폴을 앞으로는 전과정을 추적관리할 수 있게 될 전망이다. 식품의약품안전처(처장 손문기)는 프로포폴, 졸피뎀 등 향정신성의약품을 대상으로 '마약류통합관리시스템' 시범사업을 오는 7월부터 11월까지 실시한다고 밝혔다. 마약류통합관리시스템은 제조·수입·유통·소비 등 마약류의약품 취급의 모든 과정을 추적관리하는 시스템으로 지난해 마약에 대해 시범사업을 실시했으며 올해는 향정신성의약품을 대상으로 실시한다
[2016-11-23. 연합신문] '세월호 7시간' 휴진했다던 병원, 프로포폴 사용기록 발견
최순실씨가 단골이었던 김영재 성형외과 의원이 세월호 참사일에 휴진했다고 해명했지만 의약품 관리대장에는 당일 프로포폴 사용 사실이 기록된 것으로 확인됐다. 이에 대해 김영재 원장 측은 오전에 장모가 잠시 병원을 찾아와 짧은 시술을 한 뒤 바로 골프장으로 떠났기 때문에 다른 환자는 진료한 일이 없고 휴진한 게 맞다고 반박했다. 사진은 김상희 의원실이 제공한 김영재 성형외과 2014년 4월 16일 프로포폴 사용기록. [김상희 의원실 제공=연합뉴스]
[2016-12-17. 연합신문] '주 1회꼴 프로포폴 맞아' 증언…최순실, 수사·처벌받나
최순실. 악행의 끝은 어디인가? 나쁘다는 것은 모두 다 한 모양입니다. Propofol 중독까지...
프로포폴 상습투약 연예인, 비슷한 빈도에 유죄 인정 사례
'최순실 게이트' 국정조사 특위의 조사에서 최순실씨가 1주일에 1번꼴로 '김영재의원'에서 향정신성의약품인 수면마취제 프로포폴을 맞았다는 증언이 나오면서 특검에서 관련 수사를 받을 가능성이 점쳐진다. 프로포폴 불법 투약 혐의로 기소돼 유죄가 선고된 연예인들의 사례에 비춰보면 최씨의 투약 의혹이 사실로 드러날 경우 처벌이 가능하다는 견해가 나온다.
국회 '박근혜 정부의 최순실 등 민간인에 의한 국정농단 의혹 사건 진상 규명을 위한 국정조사특별위원회'는 16일 김영재의원에서 진행된 현장조사에서 관련 증언을 확보했다. 관계자들의 말을 종합하면 최씨는 2013년 10월께부터 올해 8월까지 '최보정'이라는 가명으로 일주일에 한 번꼴로 김영재의원을 찾아 진료를 받았고, 병원을 찾을 때마다 거의 항상 프로포폴을 맞았다. '최보정' 이름으로 받은 진료는 136회로 나타났다. '프로포폴 투약' 주장이 사실로 확인되면 최씨에게 '마약류 관리에 관한 법률' 위반 혐의를 적용할 수 있다는 게 법조계 안팎의 시각이다.
배우 박시연, 이승연, 장미인애씨는 2013년 프로포폴 상습투약 의혹으로 검찰 수사를 받고 법 위반 혐의로 불구속 기소됐다. 투약 빈도 등에 비춰볼 때 최씨 사례와 유사성이 비교된다. 이들은 프로포폴이 향정신성의약품으로 지정된 2011년 2월부터 이듬해 12월께 사이 적게는 95회, 많게는 185차례에 걸쳐 프로포폴을 투약한 혐의로 재판에 넘겨졌다. 1심 법원은 유죄를 인정해 각각 징역 8개월에 집행유예 2년을 선고했다. 이들은 항소를 포기하거나 취하해 형이 확정됐다. 당시 법원은 "피고인들이 프로포폴이 향정신성의약품으로 지정되기 훨씬 이전부터 1주일에 1∼2차례에 해당할 만큼 빈번하게 프로포폴을 투약해왔기 때문에 이미 의존 증상이 있었다고 보이고, 향정신성의약품으로 지정된 이후의 투약량만으로도 의존성을 유발하기에 충분해 보인다"고 판단했다. (* 참고: EndoTODAY 연예인 propofol 관련 언론 보도)
최씨의 국정농단과 박근혜 대통령의 비위 의혹을 수사할 박영수 특별검사팀은 현장조사에서 나온 내용을 충실히 모니터링하고 필요하면 관련 자료를 제출받아 검토한다는 입장이라 '프로포폴 투약' 부분 또한 들여다볼 것이라는 전망이 나온다. 진료기록부 등에 최씨의 가명을 사용한 점이 확인되면 이 역시 의료법 위반으로 처벌될 수 있다. 의료법에 따르면 의료인이 진료.간호기록부 등을 거짓으로 작성하면 자격정지 등 제재를 받는다. 병원 측은 8천만원이 넘는 진료비를 최씨가 현금으로 결제했고 대부분 시술이 비보험으로 이뤄졌다고 설명했다. 가명 사용을 사전에 파악할 수 없었다는 취지다.
[2017-5-14. 메디게이트 뉴스] 병력 확인 없이 내시경하다 의료사고, 무호흡증으로 뇌손상…1억 5천만원 배상 판결
다소 황당한 사고에 대한 법원 판결이 있어서 소개합니다. 기사 내용만으로 사고의 진상을 정확히 파악하기는 어려운 것 같습니다. 법정에서는 건강 상태에 대한 사전 평가가 부족하였다는 점이 부각되었던 모양입니다. 제가 보기에는 (1) 프로포폴 용량이 과다하였고, (2) 모니터링이 부족했던 것 같습니다. 게다가 아무리 환자의 요청이 있었더라도 "얼굴 지방이식과 함께 위내시경 및 대장내시경 검사를 함께" 시행했다는 것은 통상의 의료행위는 아닌 것 같습니다.
저는 위내시경과 대장내시경을 함께 하는 것을 무척 싫어합니다. 환자에게는 다음과 같이 설명하고 있습니다. "위내시경과 대장내시경은 함께 하기도 합니다. 그러나 저는 중요 질환을 가진 분이나 70대에서는 가급적이면 따로 하시도록 권하고 있습니다. 함께 하면 편리하다는 것은 사실이지만 간혹 합병증 발생 우려도 있기 때문입니다. 가급적 안전 측면에 좀 더 주의하는 것이 어떨까 합니다." 아무 병력이 없는 비교적 젊은 분이 상하부 내시경을 함께 받기를 원하면 어쩔 수 없이 처방하기도 하지만, 그래도 일단 한번 정도는 말려봅니다. 대부분 실패하지만...
아무래도 '얼굴지방이식'이 주된 시술이 아니었나 싶습니다. 얼굴지방이식을 하는 김에 위내시경과 대장내시경을 함께 한 모양인데...... 아무리 환자의 요청이 있었더라도 '프로포폴 진정하 위내시경 + 대장내시경 검사'는 다른 시술을 하면서 덤으로 하기에는 너무 위험한 검사 아닌가요? 저의 상식은 세상의 상식과 너무 다릅니다.
환자에게 수면무호흡 증상이 있다는 과거 병력을 확인하지 않고 수면내시경검사를 했다가 의료사고를 낸 의사에게 법원이 1억 5천여만원을 배상하라고 판결했다. 대법원은 최근 의원을 개원중인 이모 원장의 항소심을 기각하고, 환자 측에게 의료과실에 따른 손해를 배상하라고 주문했다.
이모 원장은 2010년 7월 김모(당시 57세) 씨의 요청에 따라 얼굴 지방이식과 함께 위내시경 및 대장내시경 검사를 함께 하기로 했다. 외과 전문의 K씨는 이 원장의 부탁에 따라 김씨의 지방이식 수술과 위내시경 및 대장내시경 검사에 들어갔다.
K씨는 먼저 수면내시경 검사를 하기 위해 1% 프로포폴 4㎖를 투여했지만 수면 유도가 되지 않자 추가로 4㎖를 투여했고, 그 후 수면 유지를 위해 투여량을 60㎖/시간으로 유지했다. K씨는 약 15분간 수면내시경 검사를 하던 중 김씨가 무호흡 증세인 것을 발견하고, 검사를 중단한 후 내시경 기구를 뺀 다음 응급조치를 위해 기관삽관을 시도했지만 실패하자 앰부배깅으로 산소를 공급했다.
이 원장은 옆방에서 외래 진료를 하던 중 응급상황 보고를 받고, 119 구급대에 신고 했으며 김씨는 곧바로 H병원으로 전원됐다. 김씨는 당시 사고로 인해 저산소성 뇌손상으로 인한 기억력 감소, 영구적인 하지운동력 약화, 좌측 부전마비 증상이 남아있다. 그러자 환자 측은 "의료사고 당시 호흡기 계통의 수술력 등을 감안해 수면내시경 검사를 하기 전에 마취 관련한 병력을 충분히 평가해야 함에도 이를 간과한 채 성급하게 수면내시경 검사를 한 과실이 있다"며 손해배상 소송을 제기하고 나섰다.
법원도 이모 원장의 과실을 인정했다. 김씨는 1998년 경 대학병원에서 수면무호흡 증상을 완화하기 위해 2차례 코골이 수술을 받았지만 별다른 증상 호전이 없었다. 이 때문에 김씨는 2008년 구개인두 성형술 및 하비갑개 축소술(비염수술)을 받았고, 2010년에는 혀가 아프고 불편하며 입떨림과 눈떨림 증상이 생기자 설하선 절제술을 하기도 했다. 이 원장과 함께 근무한 의사 S씨는 김씨가 코골이 수술을 받았다는 사실을 진료기록부에 기록했다. 또 이 원장은 과거 김씨를 진료하는 과정에서 '설염' 증상이 있다는 사실을 알았고, 내시경검사를 하기 직전 진료기록에 '수술경력 없음-00대병원 혀수술 이외엔??''이라고 기재하기도 했다.
이 원장은 검찰 수사 과정에서 진료기록부에 이렇게 기재한 이유에 대해 "혀에 무슨 처치를 받았다고 하는데 무슨 말인지 알아들을 수 없었고, 혀를 보니 제 의학적 지식으로는 수술을 받은 것처럼 보이지 않아 그냥 물음표만 적어 놓은 것"이라고 진술했다. 이에 대해 법원은 "환자로부터 지속적으로 혀가 아프고 불편한 '설염' 증상에 대해 들었고, 수술을 받는다는 점을 진료기록에 기재한 의사로서는 진료기록을 확인하면 코골이 수술을 받은 병력을 충분히 알 수 있었던 것으로 보인다"고 환기시켰다. 법원은 "이 원장은 김씨의 주치의로서 마취 시술에 앞서 전 과정에서 발생할 수 있는 모든 위험에 대비해 환자의 신체구조나 상태를 면밀히 관찰해야 할뿐 아니라, 환자에게 가장 적절하고 안전한 방법을 선택해야 할 주의의무가 있다"고 밝혔다.
수면내시경 검사를 하기 전에 '혀에 무슨 처치'를 받았다는 말을 들었고, 평소 환자의 말투가 어눌하고 인지능력도 떨어진 상태였다면 코골이 수술 등 과거 병력을 정확히 조사해 큰 병원으로 전원하거나 수면내시경 검사 도중 호흡정지 등의 응급상태를 대응하기 위한 준비해야 한다는 것이다. 이와 함께 법원은 "이 원장은 수면내시경 검사를 한 K씨에게 환자의 수면 무호흡증으로 코골이 수술을 받은 전력이 있다는 사실을 고지하지 않아 검사 도중 무호흡 증세를 보인 즉시 충분한 응급조치를 다하지 못해 저산소성 뇌손상에 이르게 한 과실도 있다"고 결론 내렸다.
[2020-10-28] 재벌·배우·디자이너가 그 병원 '단골'인 이유는 '이것'
재벌 2·3세, 배우, 연예기획사 대표, 유명 디자이너 등 상류층 고객들에게 프로포폴을 불법 투약했다는 혐의를 받는 서울 강남구 신사동 A의원(현재 폐업)은 여타 병원들과 다른 점이 많았다.
재력가들인 VIP 환자들에게 A의원이 제공한 특별한 진료는 '불법 프로포폴'이었다. 이 병원에서 프로포폴을 투약받은 환자 중 일부는 이미 유죄가 선고되거나 무혐의 결론이 났지만, 아직 수사·재판 중인 관련 사건들이 적지 않다.
27일 서울중앙지법 형사9단독 재판부에서 열린 A병원 김모 원장과 총괄실장(간호조무사) 신모씨의 의료법, 마약류관리법 위반 혐의에 대한 재판은 그런 이유로 주목을 받고 있다.
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[FAQ]
[2014-10-15. 애독자 편지]
제 병원은 진정 내시경 시 midazolam은 5 mg iv 하고 있습니다. 2.5 mg 초회 주입 후 2분 후 추가 주입을 결정하라는 문구는 저도 내시경학회에서 본 적이 있는데, 진료 현장에서는 적용이 잘 되지 않는 것 같습니다. 저는 내시경을 많이 하지 않지만, 되도록 권고 사항을 지키려고 노력해 보겠습니다.
저는 1년 계획으로 미국에 연수를 와 있습니다. 여기와 있으니 애들 학교 생활에도 많이 관여하게 됩니다. 평소 소홀했던 애들과 숙제를 같이 하느라 저녁 시간을 같이 하다보니 자연 학교에서 일어나는 일에 관해서도 많이 듣게 되고 한국과도 비교하게 됩니다. 하루는 초등학교 5학년인 큰 애가 과학 시간에 진자운동에 관한 실험 이야기를 해 주었습니다. 실의 길이에 따라 진자의 진동수가 일정하게 변화하는 것을 각각 데이터로 나타내고 그래프로 그리는 내용이었습니다. 다른 친구가 그래프에서 예측되는 값과 매우 동떨어진 진동수를 측정하여 발표하였더니 선생님이 이 친구가 실험에서 outlier (이상값)이 생길 수 있음을 잘 보여주었다고 칭찬해 주자고 했다고 합니다. 한국 같으면 실험을 잘못했다고 선생님이 야단치거나, 아니면, 실험자가 미리 데이터를 조작하여 예측치에 가깝게 적는 것이 더 익숙한 풍경입니다. 실험 결과를 있는 그대로 제시하고 평가를 받는 학생이나, 그런 학생을 꾸짖지 않고 잘 이끌어주는 선생님이나 조금은 낯선 모습입니다. 이런 조그만 차이가 나중에 큰 차이가 나게 만드는 요인이지 않나 생각됩니다 (물론 모든 미국 학교의 교육 여건이 다 좋지는 않다고 들었습니다. 이곳도 슬럼가 공립학교는 매우 사정이 어렵다고 합니다만...). 저도 이런 선생님처럼 될 수 있을까 되묻습니다. 배울 점이 많은 것 같습니다.
[2014-10-15. 이준행 comment]
"제 병원은 진정 내시경 시 midazolam은 5 mg iv 하고 있습니다"는 지나치다고 생각합니다. 용량을 줄이시는 것이 맞습니다. 진료 현장이 어렵더라도 midazolam 용량을 올리는 것으로 문제를 해결할 수 없습니다. 규정 용량을 지키시기 바랍니다.
[2015-11-23. 질문]
안녕하세요. 어제 세미나강의 잘 들었습니다. 지방내과의원 봉직 내과의입니다. 하루 5-10회 정도의 위내시경을 시행하고 있습니다. 그동안 미다졸람만 쓰다보니 프로포폴에 대한 경험이 100회 이내입니다. 수면실과 직원문제로 의원사정상 프로포폴 이외에는 대안이 없습니다. 용량을 비롯해서 교수님이 추천하시는 초보 사용자의 안전한 가이드라인 있으시면 알려주셨으면 합니다. 감사합니다.
[2015-11-23. 이준행 답변]
안녕하십니까. 좋은 질문 감사합니다.
저는 프로포폴을 사용한 경험이 없지만, 다른 분들이 하시는 것은 많이 보았습니다. 이상과 현실의 상당한 괴리가 있는 것을 잘 알고 있습니다. 그러나 안전을 위해서는 원칙을 지키는 수 밖에 없습니다.
진정 관련 전문가들이 권하는 propofol 용량을 지키기 권합니다. "0.5 mg/kg 또는 20~40 mg을 투여한 후 환자 반응을 보며 추가적으로 10~20 mg을 반복 투여"입니다. 현장에서는 이보다 두배 가까운 양을 쓰고 있는 것으로 알지만 잘못된 것입니다. 잘못된 용량은 사고로 연결될 수 밖에 없습니다.
Monitoring이 중요합니다. Pulse oximeter는 필수이고 환자가 다 깰 때 까지 반드시 옆에서 환자를 지켜보셔야 합니다. 그렇지 않으면 사고로 연결되기 쉽습니다.
보다 자세한 내용은 아래 link를 참고하시기 바랍니다.
http://endotoday.com/endotoday/sedation_complication.html
http://endotoday.com/endotoday/sedation_complication_09.html
[2016-5-11. 스승의 날 어떤 편지]
안녕하십니까 교수님! XXX입니다. 그 동안 잘 지내셨는지요? 엔도투데이를 통해 매일 교수님의 근황을 간접적으로 듣고 있습니다^^
일전에 말씀드린대로 저는 XXX구의 2차 병원에서 근무하고 있습니다. 대학병원과는 여러가지 환경과 여건이 다르지만 빨리 적응하기 위해 노력 중입니다.
늘 '빠른 내시경 보다는 바른 내시경'을 강조하셨는데 밖에 나와 보니 무조건 '빠른' 내시경을 재촉당하고 있습니다. 또한 환자 안전교육을 강조하셨던 교수님께 가르침을 잘 받았다고 자부하는데 여기에서는 안전이라는 두 글자는 제 머리속에서 지워진지 오래인 듯 합니다. (여기는 포폴을 기본 80~100mg 으로 시작합니다;;)
퇴국 후 지역병원에 나와 보니 삼성에서 교수님께 가르침을 받으며 지낸 수련기간이 얼마나 소중한 시간이었는지 새삼 느껴집니다. 항상 열정적으로 가르쳐 주셔서 감사드립니다. 스승의 날을 맞아 비록 몸은 다소 떨어져 있지만 늘 교수님의 건강과 행복을 응원하도록 하겠습니다. '준행학파'의 일원으로서 부끄럽지 않은 제자가 되기 위해 더 노력하겠습니다.
[2016-5-11. 이준행 답변]
감사합니다. 환자 안전을 위해서는 바보가 되는 것이 좋습니다. 그냥 가이드라인을 따르는 것이지요. Propofol의 initial dose는 40 mg입니다. 40 mg을 드리고 1분 기다린 후 부족하면 20 mg 드리고, 좀 더 기다려도 부족하면 또 20 mg 드리고, 좀 더 기다려도 부족하면 또 20 mg 드리는 방식이 좋습니다. 그냥 바보처럼 가이드라인을 지키는 것이지요. 그러면 안전합니다. 비록 '빠른' 내시경은 어렵겠지만 '바른' 내시경은 가능합니다. 의사 한 명 한 명이 '바른' 내시경을 위해 노력할 때 우리의 내시경실이 올바르게 변할 것입니다. (이유야 있었겠지만) 우리의 선배 의사들이 너무나 쉽게 '바른' 내시경을 버리고 현실에 타협한 결과가 지금의 위험한 내시경실입니다.
전문가들이 권하는 propofol 용량은 아래와 같습니다. 환자 안전을 위하여 나부터 바보가 됩시다. 그냥 권고된 용량을 따릅시다. 따르는 시늉이라도 합시다.
Propofol: 0.5 mg/kg 또는 20~40 mg을 투여한 후 환자 반응을 보며 추가적으로 10~20 mg을 반복 투여
[2019-1-1. 이준행 comment]
Propofol 관련 사고는 끝이 없습니다. 거의 돌아가실 뻔 하다가 가까스로 살아난 환자를 만났습니다. Propofol allergy라 설명을 들었다고 합니다. 저는 용량 과다와 monitoring 부족 같은데...... 여하튼 CPR 하느라 검사를 못 받았다고 내시경 검사를 위해 오셨으니 midazolam을 소량 사용하여 conscious sedation 상태에서 조심스럽게 검사하려고 합니다.
Conscious sedation은 잠자는 상태가 아닙니다. 수면에 빠지면 이미 용량 과다입니다. 이름은 수면내시경이지만 정말 수면이 되면 이미 잘 못 된 것입니다. 틀린 이름때문에 진정제가 과다 투여되는 형편입니다. 일 년에 몇 명씩 죽고 있습니다. '진정 내시경 검사'라고 부르기도 합니다. 하지만 아무 말도 붙이지 않고 그냥, simply, '내시경 검사'라고 하면 어떨까요? 내시경 검사인데 검사를 잘 하기 위하여 procedural sedation을 하는 것 뿐이니까요. '비수면 내시경'과 '수면 내시경'으로 나누는 것은 위험스러운 일입니다. 뭔가 특별해야 된다고 생각하기 쉬우니까요. 그러다가 환자가 죽습니다. 수면 내시경은 위험한 내시경입니다. Conscious sedation 내시경이면 몰라도... 용량을 줄입니다.
[2020-7-22. 애독자 질문]
교수님. 보통 5-6분 정도 관찰하시게 되면 propofol 용량을 어느 정도 쓰시는지요? 처음 주고 중간중간 주시는지 아님 처음에 다 주시는지...
[2020-7-22. 이준행 답변]
기관마다 상황이 다르겠지만 제가 소속된 곳에서는 propofol은 마취과 의사만 투여할 수 있습니다. 그런데 내시경실에 다수의 마취과 의사가 상주할 형편이 되지 못합니다. 따라서 어려운 부위 ESD나 POEM 등에서만 마취과 의사가 propofol이나 다른 약을 이용하여 맥마취나 전신마취를 해 주고 있을 뿐입니다. 일반적인 위내시경, 대장내시경은 진단과 치료 모두 미다졸람을 이용하고 있습니다. 저는 gastric ESD도 모두 midazolam으로 시술하고 있습니다. 저는 propofol 직접 사용 경험이 없습니다.
관심은 많습니다. 사고 사례를 너무 많이 접하고 있기 때문입니다. 사망을 포함하여 사고는 끝이 없습니다. 이에 대해서는 잘 아실 것입니다. 여기서 자세히 설명하지는 않겠지만 EndoTODAY 언론에 보도된 내시경 관련 사망 사례를 참고하시기 바랍니다 (http://endotoday.com/endotoday/sedation_complication_02.html).
프로포폴을 사용한 내시경 검사를 참관하거나 프로포폴을 사용하여 검사하는 선생님과 대화를 나누다보면, 프로포폴은, 적어도 프로포폴을 한번 슈팅하는 방식은, 위내시경 검사에 적합하지 않다고 생각합니다. 프로포폴 주사 후 환자가 의식을 회복할 때까지 시간이 너무 짧아서 충분히 천천히 자세히 검사할 수 없기 때문입니다. 최소한의 검사시간인 5분은 커녕 3분도 되지 않아 움직이는 환자가 많아서 서둘러 검사하고 내시경을 빼는 예가 많은 것 같습니다.
오래 전 이야기지만 프로포폴 관련하여 대한의사협회 권고안 초고본(2015)에는 프로포폴 용량에 대한 구체적인 언급이 있었다고 합니다. 그러나 초고본 이후 수개월 간의 회의를 거쳐 시술이나 환자 특성을 고려하여 공통적으로 적용할 수 있는 안전한 용량 제시가 불가능하다고 판단되어 대한의사협회 권고안 최종본 (2016)에는 구체적인 용량이 빠졌습니다. 다소 모호한 '20-20 rule' 정도만 제시되었습니다. 프로포폴 권고안에 프로포폴 용량이 빠졌다는 것은 정말 어이없는 일이 아닐 수 없습니다. 땅을 치고 한탄했습니다. 이럴수가.... 여하튼 최종본에는 빠졌지만 초고본에는 분명 이런 문장이 있었습니다. 반드시 되살려야 한다고 생각합니다.
"20-50 mg을 투여한 후 환자 반응을 보며 추가적으로 10-20mg을 반복 투여하는 진정 유도 방법이 보다 안전합니다." (초고본)
위내시경에서 가장 중요한 quality indicator는 검사 시간입니다. Minimum 5분 검사시간을 보장할 수 있는 진정방법이 사용되어야 하고 이런 의미에서 프로포폴 한 번 슈팅은 부적절한 방법입니다. 용량을 줄여서 나누어 투약하는 수 밖에 없지 않을까요? Midazolam과 프로포폴을 병용하는 것도 좋은 대안일 것 같습니다.
제가 직접 사용해 본 적이 없는 약에 대하여 너무 길게 이야기했습니다. 세상 물정 모르는 꼰대 교수의 헛소리라고 생각해도 좋습니다. 죄송합니다. 안타까워서 그랬습니다.
[References]
2) 프로포폴 진정 임상 권고안 (2016.5. 대한의사협회, HWP 문서)
3) 비마취통증의학과 의사를 위한 프로포폴 진정 임상 지침 (2016.10. 대한마취과학회, PDF 문서)
4) MAC ESD 환자의 pre-op lab guideline (삼성서울병원 마취통증의학과 정인선)
5) 2011년 2월 17일 EndoTODAY - 마취과 의사가 필요한가에 대하여 (2015-2-8. 의견 수정. "우리나라 현실에서 propofol을 사용하기 위하여 마취과 의사가 필요하다고 주장은 무리입니다. 물론 마취과 의사가 없더라도 충분한 안전 대책은 필요조건입니다.")
© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng.
