진정 합병증. EndoTODAY 이준행

[내시경 진정 - 언론에 보도된 내시경 관련 사망 사례] - 終

1. 2003. 부산. 프로포폴. 수면 내시경 사망사고 피하려면

2. 2003. 서울. 프로포폴. 잇단 사망사고 내는 '수면내시경' (링크 깨짐)

[2017-3-23. 추가]

진정내시경 사망사고에 대하여 저의 comment가 포함된 오래된 기사(조선일보 2003-8-28)를 우연히 다시 접했습니다. 돌아보니... 프로포폴의 위험성에 대하여 제가 너무 가볍게 답변을 했던 것 같습니다. 프로포폴을 무려 18 cc를 사용했던 것인데 이에 대하여 좀 더 강한 지적을 했어야 마땅한데...

"최근 고통 없이 간편하게 검사받을 수 있는 수면내시경 검사가 확산되고 있으나, 검사 중 사망사례도 잇따르고 있어 이 같은 검사 방식에 대한 불안을 낳고 있다. 서울 강남경찰서는 “(2003년 8월) 26일 오후 1시40분쯤 서울 강남구 삼성동 모 내과의원에서 수면상태로 내시경을 통해 위에 생긴 혹(용종) 제거시술을 받던 오모(56)씨가 시술이 끝난 뒤 잠에서 깨어나지 못하고 숨졌다”고 27일 밝혔다. 이에 앞서 지난 12일 부산의 한 병원에서 건강검진을 받던 최모(60)씨도 수면내시경 검사 중 갑자기 의식을 잃어 치료를 받던 중 사흘 만에 사망했다.
오씨의 경우, 이날 낮 12시쯤 수면내시경 상태로 시술에 들어가 30분 만에 혹을 제거했으나 1시간이 지나도 잠에서 깨어나지 못하고 호흡이 멈춰, 의원측은 즉각 심폐소생술을 시도한 뒤 119에 연락했으나 인근 종합병원으로 옮기는 과정에서 숨졌다. 시술을 한 이 의원 박모(68) 원장은 “오씨는 지난 8일 ‘소화가 안 되고 속이 답답하다’며 찾아와 수면내시경으로 위 검사를 받았으나, 당시 수면이 잘 유도되지 않아 고통을 호소했다”며 “26일 시술을 하기에 앞서 오씨가 ‘지난번 수면 내시경 때 많이 아팠으므로 진정제를 더 많이 투여해 달라’고 요구했다”고 말했다. 이에 따라 박 원장은 수면내시경 치료에 쓰이는 진정제 ‘프로포폴’을 일반적인 적정량 12㏄보다 6㏄ 많은 18㏄를 투여했다. 박 원장은 “그러나 진정제 투여량은 사람에 따라 다르며 과다한 진정제가 사인이 됐다고 말하기는 어렵다”고 밝혔다. 경찰은 28일 국립과학수사연구소에 부검을 의뢰, 정확한 사인을 조사한다는 방침이다.
대한소화내시경학회의 총무기획이사를 맡고 있는 강남성모병원 내과 최명규 교수는 “수면내시경 중 사망사고가 정식으로 학계에 보고된 경우는 한 건도 없지만, 1년에 4~5건 정도 경찰 등을 통해 학회로 사망원인 자문 조회가 온다”며, “일반적으로 호흡기질환으로 폐기능에 장애가 있거나, 신장이나 심장질환 등이 있는 경우엔 검사 도중 사고 위험이 있다”고 말했다. 현재 수면내시경 때 가장 많이 쓰이는 진정제는 미다졸람이며, 최근엔 프로포폴도 비교적 많이 사용되고 있다. 공교롭게도 지난 12일 부산서 사망한 최씨와 26일 서울서 사망한 오씨는 모두 프로포폴로 수면을 유도했다.
삼성서울병원 소화기내과 이준행 교수는 “프로포폴은 미다졸람보다 회복이 빠르고 회복 시 두통, 메스꺼움 등의 부작용도 적지만, 호흡부전 등의 부작용 발생률은 다소 높다고 알려져 있다”며 “그러나 마취를 하는 다른 수술에 비교해 수면내시경의 사망률이 높은 것은 아니다”라고 말했다. 이준행 교수는 “모든 의료행위엔 위험이 따르므로 만일의 사태가 발생하더라도 즉각적으로 응급조치가 가능한 규모의 의료기관에서 시술을 받는 게 좋다”고 말했다."

이 증례로부터 배울 수 있는 점 몇 가지.

(1) 환자가 강한 진정을 요청하더라도 의사가 끌려가면 안됩니다. 의사가 판단하여 최소한의 진정으로 procedure가 잘 되게 하는 것이 중요하지 환자가 원하는 수준으로 진정을 하는 것이 아닙니다.

(2) "1시간이 지나도 잠에서 깨어나지 못하고 호흡이 멈춰" 부분은 monitoring 부족이 원인입니다. 프로포폴 사고는 몇 분 사이에 일어나는 것이지 1시간 후에야 뭔가 조처를 했다는 것은 효과적인 monitoring이 전혀 없었다는 말입니다.

(3) "일반적으로 호흡기질환으로 폐기능에 장애가 있거나, 신장이나 심장질환 등이 있는 경우엔 검사 도중 사고 위험이 있다"는 최교수님의 답변은 원론적으로 옳은 말씀이지만 프로포폴에는 해당하지 않습니다. 지금까지 대부분의 프로포폴 사고는 젊고 건강한 사람에서 발생하였습니다. 젊고 건강하다는 이유로 프로포폴을 많이 사용했고, monitoring을 제대로 하지 않았기 때문에 사망사고가 일어났던 것입니다. 심장질환, 폐질환을 가진 고령 환자에서 프로포폴을 쓸 때에는 용량을 아주 적게 선택하고 철저히 monotoring 하기 때문에 사망사고는 거의 일어나지 않습니다. 젊고 건강한 환자가 강한 진정을 원할 때.... 매우 주의해야 합니다.

3. 2007. 통영. 프로포폴. Propofol 수면내시경 검사받던 40대 여성 사망

4. 2008. 수원. 약제 미상. 수면내시경 중 뇌사 60대 끝내 숨져 (링크 깨짐)

5. 2010. 서울. 미다졸람. 법원, '수면내시경 마취주사' 사망 원인 인정 (링크 깨짐)

6. 2011. 3. 서울. 약제 미상. 민주당 고위당직자, 수면내시경 받다 사망

7. 2010. 11. 천안. 약제미상. 수면내시경후 운전하다 사망사고

8. 2010. 12. 광주. 프로포폴. [2014-6-5. 법률신문] 수면내시경 중 사망… 보험금 지급해야

9. 2013. 3. 25. 포항. 마취 깬 뒤 (?) 숨져. 수면내시경 60대女 마취 깬 뒤 숨져

10. 2013. 4. 8. 부산. 프로포폴. 대장 내시경 받던 20대 호흡곤란 증세로 사망

11. 2013. 5. 1. 오전 10:30. 부산. 수면내시경 시술 받다 사망… 왜?

12. 2013. 12. 경기도 용인. 프로포폴 마취 중 숨진 골프선수 '3억' 배상

Propofol sedation에 의한 사고는 고위험군에서 발생하지 않습니다. 늘 저위험군에서 발생합니다. 주의하면 사고가 발생하지 않습니다. 그래서 고위험군에서는 사고가 없습니다. 주의하니까...

저위험군에서 방심하다 사고가 발생합니다. 이 때문에 propofol은 위험한 약입니다. 골프선수라면 분명 건강한 저위험군이었을 것입니다. 사망하셨습니다. 주의할 일입니다. Propofol은 저위험군에서 과용량 때문에 문제를 일으킵니다.

이 사례에서 프로포폴 사용량이 궁금했습니다. 좀 더 찾아보니 아래와 같은 기사가 있었습니다. 이 사망사례에서 프로포폴의 용량은 4 + 4 + 4+ 3 = 15 cc 였습니다. 대한마취통증의학회 기획위원회 산하 프로포폴 진정 TFT (Task Force Team)에서 작성한 '개원가 의사를 위한 프로포폴 진정 임상 지침 (초고본)'를 보면 상당히 천천히 투여하도록 되어 있습니다. "0.5 mg/kg 또는 20~40 mg을 투여한 후 환자 반응을 보며 추가적으로 10~20 mg을 반복 투여" 가급적 지침을 지키면 좋을 것 같습니다. (참고: 최종본(2016)에는 구체적인 용량이 빠졌습니다.)

13. 일자미상. 미다졸람, 페티딘, 프로포폴. ERCP [2016-2-14. 데일리 메디] 수술동의서 '무용지물'…궁지 몰리는 '의사들'

기사의 내용은 충격적입니다. 상세한 설명은 없었으나 검진에서 무증상 biliary stone이 발견되어 뭔가의 시술을 받던 중 아마도 sedation 관련하여 사망하였다는 것입니다. 참 인생 허무합니다. 안타깝습니다. 조심하고 또 조심할 일입니다.

14. 2012년 4월 부천 ㄷ 병원 종합검진센터 과장 (가정의학 전문의). 프로포폴. 비만 남성’ 프로포폴 수면 내시경 뒤 사망…의사 1000만원 벌금

15. 2013년 용인. 응급처치 돕다가 환자 숨지게 한 의사, 형사책임 면해

16. 2014년 1월. 프로포폴. 수면내시경 부작용, 자칫 치명적 사고 불러

17. 2016년 6월 28일 부산 사하구 다대동. Midazolan + Propofol. 내시경 검사 받다가 '이게 웬일' 50대 여성 사망 (링크 깨짐 - 관련 기사)

[관련 동영상]

18. 2012년 7월. 73세 여자. Propofol 7 ml

73세 여자가 propofol 과량 (7ml=70mg) 투여와 monitoring 소홀로 인하여 사망한 사건의 2심 판결 내용이 언론에 보도되었습니다 (기사 링크).

2016년 5월에 발표되었던 대한의사협회 프로포폴 권고안(2016, HWP 문서) 에서는 20-20 rule이라는 것을 권한 바 있습니다. 최소한 20초 간격으로 한번에 20 mg만 투여하라는 것입니다. 과거 마취과의 권고 "0.5 mg/kg 또는 20~40 mg을 투여한 후 환자 반응을 보며 추가적으로 10~20 mg을 반복 투여"와는 조금 다르지만 조금씩 상태를 보면서 투여하라는 점에서는 대동소이하다고 판단할 수 있습니다. 고령이거나 건강이 좋지 않은 분에서는 이보다 줄여서 투여해야 함은 당연한 일입니다.

판결문에 언급된 바와 같이 이번 피해자는 "지속적으로 호흡곤란을 호소했고 기초검사 결과 동성빈맥, 우폐의 무기폐 및 좌폐의 늑막액 등이 관찰됐으므로 심정지 등 부작용이 발생할 수 있"었던 73세 여자로 고위험 환자였습니다. Propofol 용량을 매우 적게 사용하고 아주 tight 하게 검사를 했어야 옳았던 경우입니다. 평소에 propofol을 10 ml 사용하는데 이 환자에서 7ml를 투여하였으니 나름 조심하였다고 변명했던 모양입니다. 그러나 그렇지 않습니다. 이 환자에게 7ml는 명백한 과용량입니다. 평소에 2 ml (20mg) - 4 ml (40mg) 정도 투여하다가 고위험 환자에서는 과감히 용량을 줄여 1 ml (10mg) - 2 ml (20mg) 정도 사용하는 것이 올바른 용량입니다. 필요에 따라 잘 monitoring 하고 충분한 간격을 유지하면서 조금씩 추가 투여할 수는 있지만... (이 환자에서는 용량을 나누어 투여하였다는 이야기는 없었습니다.)

우리나라 환자들이 화끈한 것을 좋아한다는 것은 변명이 되지 않습니다. 환자들이 강한 진정을 원한다고 propofol을 과량 투여하는 것은 명백한 의료 과실입니다. 항암제는 국제적으로 투여 용량이 정해져 있습니다. 세계 어느 나라에서나 같은 용량을 사용합니다. Propofol도 국제적으로 투여 용량이 정해져 있습니다. 의료 환경이나 국민성을 핑계로 국제적인 표준 용량의 2배, 3배를 투여하여 환자를 위험에 노출시키는 일은 이제 그만 둘 때가 되었습니다. 항암제와 마찬가지로 propofol도 국제 표준 용량을 지킵시다. Propofol은 '20~40 mg 투여한 후 환자 반응을 보며 추가적으로 10~20 mg을 반복 투여'하라는 국제적인 지침을 우리도 지킵시다.

19. 2017년 12월 13일. 울산 남구 내과 의원. Propofol 추정. 48세 여성. - 데일리 메디 울산서 수면내시경 받은 40대여성 사망

울산에서 수면 내시경을 받던 40대 여성이 숨져 경찰이 수사에 나섰다. 울산경찰에 따르면 지난 13일 오전 울산시 남구 A내과 의원에서 위장과 대장 질병 검사를 위해 수면 내시경을 받던 B씨(49·여)가 갑자기 의식 불명에 빠져 119구급대에 의해 인근 종합병원으로 옮겨졌지만 끝내 숨졌다.
A내과 관계자는 “수면 내시경을 끝내고 누워있던 B씨가 의식이 없는 것을 확인해 119를 불러 인근 종합병원으로 이송했다”고 경찰에 진술한 것으로 알려졌다. 경찰은 정확한 사인을 밝히기 위해 국립과학수사연구원에 부검을 의뢰했다…

[이준행 comment]

Propofol을 이용한 진정(수면)내시경이 널리 시행되고 있습니다. 적절한 용량을 사용하고 완벽하게 monitoring을 하면 비교적 안전한 시술이 가능합니다. 그러나 (1) 젊고 건강하다고 용량을 많이 사용하거나, (2) 표준 용량을 초과하여 사용하거나, (3) 시술 중 혹은 시술 후 close monitoring이 되지 않는 경우 사망사고가 일어날 수 있습니다. 직장 동료 한 분께서 propofol 사용 시술 도중 사망하셔서 가슴이 찢어지게 아팠던 것이 2달밖에 되지 않은데, 또 진정내시경 후 사망한 환자의 뉴스를 듣고 나니 정신이 아득해집니다. 내시경 교육을 업으로 삼고 있는 저는 강한 책임감을 느낍니다. 적응증, 용량, monitorin... 어느 하나 빠질 수 없습니다. 지키면 안전하고 지키지 않으면 위험합니다.
12월은 소위 '지옥의 검진철'입니다. 검진 기관마다 환자가 너무 많아서 평소의 안전 수칙을 그대로 지키지 어려운 상황을 만날 수 있습니다. 이럴 때일수록 더욱 조심해야 하겠습니다. 12월에 몰리지 않고 1년 내내 고루 검진을 받을 수 있는 시스템 구축이 시급합니다. 자기 생일 달에 검진을 받도록 하면 좋겠습니다.

* 관련 기사: KBS, 조선일보

이 사고의 법원 판결이 2021-4-25 대한위대장내시경학회 제37회 춘계학술대회 초록집 268쪽에 소개되었습니다.

울산지방법원 2018가합23090
만48세 여환 (기왕증: 비만, 고혈압, 고지혈증, 당뇨, 지방간으로 피고병원 진료)
미다졸람 + 프로포폴 투여 - 이준행 註: 미다졸람 3mm 프로포폴 16ml
마지막 생체활력징후 확인 후 회복실에서 46분간 환자 홀로 방치
환자 깨우러 간 간호사가 청색증 발생 발견 후 119 신고 및 응급조치 시행
상급병원 이송 중 심혈관계 억제, 기도 폐쇄 등으로 사망
의사의 책임 비율 80%
일실수입 1억 8,200 (2억 2,700의 80%), 위자료 7,500 인정
병원비 및 장례비 포함 약 2억 6,000만원 배상 판결

20. [사고 일시 미상] [청년의사 2017-2] 수면내시경 프로포폴 주사 후 환자 사망 “2억 배상하라"

진통제 없이는 수면을 취할 수 없을 정도로 극심한 고통을 겪던 A씨는 의료진에게 이를 호소했고, 의료진은 추가적으로 전해질 검사 및 복부초음파를 실시한 다음 프로포폴 7㎖를 투여한 후 위내시경 검사도 시행했다.
검사가 종료된 이후에도 한참이 되도록 나오지 않는 A씨를 찾아 검사실에 들어간 가족들은 A씨가 검사실 안 의자에 옆으로 누운 채 입술이 파랗게 변해있는 것을 발견하고 간호사에게 이를 알렸지만 담당 간호사는 “자고 있으니 기다려라”고 답했다.
가족들은 A씨의 상태가 심상치 않다고 재촉하며 거듭 의료진에게 확인을 요구했고, 의료진이 A씨를 확인한 결과, 의식이 저하돼 있고, 자발호흡, 혈압 및 맥박이 측정되지 않았으며, 청색증이 관찰됐다.

21. [2018-4-4. 마산] 수면내시경은 사망내시경...? 사망신고도 유가족이 직접신고 접수

22. [2022-7-28. 대전] 대전 병원서 수면내시경 검사받던 40대 숨져

대전의 한 병원에서 수면내시경 검사를 받던 40대 남성이 숨졌습니다. 여러 기사를 살펴본 바 100kg 이상의 건장한 체격을 가진 남성에게 프로포폴이 3번 투여된 것 같습니다. 용량은 병원 주장 100mg - 20mg - 20mg입니다. SBS 뉴스에서 가장 잘 정리된 것 같아 옮깁니다.

23. [2024-12. 광주] 수면내시경 중 의식불명 40대 끝내 숨져

한 40대 남성이 광주의 한 병원에서 수면 내시경 검사 도중 숨져 경찰이 수사에 착수했다. 19일 광주경찰청 등에 따르면 업무상과실치사 혐의로 광주 모 병원 의료진을 수사해 달라는 고소장이 접수됐다. 고소장에는 지난달 중순 40대 남성 A 씨가 해당 병원에서 위장 수면 내시경을 받던 중 의식 불명 상태에 빠졌다가 13일 만에 숨졌다며 의료진의 과실 여부를 수사해 달라는 내용이 담겼다.

[2022-8-4] 적절한 sedation 용량을 찾기위한 노력을 하고 있습니다. 국제기준을 따르면 우리나라에서는 엄청난 민원("수면이 안 되었습니다")이 발생하므로 완벽한 monitoring과 응급 대처가 가능하다는 전제하에 아래와 같은 용량을 시험삼아 적용해보고 있습니다. 단기간 사용해 보았는데 우리나라 기준으로는 아직까지 특별한 문제는 없었습니다. 좀 더 사용하면서 적절히 용량을 조절해 볼 예정입니다.

[References]

1) EndoTODAY 내시경 진정
2) 2022년 KSGE webinar 진정내시경 중증 우발증 사례분석 및 고찰 Log-in 要