회수 시간. Withdrawal time. EndoTODAY 이준행

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[Colonoscopy withdrawal time - 6 minutes issue]

[2013-11. 애독자 (C 대 L 교수) 의견]

지난번 말씀하신 대장내시경 관찰시간(withdrawal) 6분에 대해서 조금 부언하고자 합니다 (EndoTODAY 독자들이 조금 오해가 있을까봐...)
대장내시경 withdrawal time 6분은 대부분의 연구에서 '각 의사의 평균 관찰시간'을 의미합니다. 대표적인 연구에서 용종절제술이나 생검에 소요된 시간을 제외한 평균 관찰시간이 6분 이하인 의사가 그렇지 않은 사람보다 나중에 'adenoma detection rate가 높다는 연구결과'에서 나온 가이드라인입니다. 따라서 ASGE에서도 모든 환자에게 6분을 넘길 필요는 없다고 말하고 있습니다. 충분이 시간을 할애해야 할 환자에서는 6분보다 훨씬 긴 시간이 필요할 수 있고, 그렇지 않은 환자에서는 6분보다 조금 짧을 수 있겠습니다.
'6분'이라는 규정이 의사 책임의 빌미가 되어서는 안 된다는게 제 의견입니다. 즉, 6분 규정이 중간암이 발생하였을 때 이전 대장내시경검사가 충분하지 않았다는 근거가 되면 안됩니다. 선생님의 한결같은 노력에 경의를 표합니다.

[2013-11. 이준행 답변]

감사합니다. 내시경 시술자의 adenoma detection rate에 따라 interval cancer의 위험이 달라진다는 2010년 NEJM 연구를 본 적이 있습니다. 당시 논문의 결론은 "The adenoma detection rate is an independent predictor of the risk of interval colorectal cancer after screening colonoscopy"였습니다.

2010년 NEJM 연구의 중간암 정의
Adenoma detection rate가 11%이하이면 중간암이 22배 많았다.

Withdrawal time과 adenoma detection rate가 관련된다는 것은 여러 연구에서 반복적으로 확인되었습니다 (2006 NEJM 연구, 2013 WJG 리뷰). Withdrawal time과 중간암이 관련되었을 개연성도 충분하다고 봅니다. 그런데 이를 입증한 직접적인 연구는 기억나지 않습니다. 이에 대한 자료 혹은 연구결과를 소개해 주시면 더욱 감사하겠습니다.

[2013-7. 애독자 (처음 의견 주신 C대 L교수) 답변]

네 선생님 말씀이 맞습니다. 말씀하신 것처럼 withdrawal time과 adenoma detection rate가 관계가 있는 것이지 중간암과 직접적 연관이 있다는 증거는 없습니다. 올바른 지적 감사드립니다.
미국도 제가 말씀드린 우려스러운 일이 있었나봅니다 (참고자료: Rex 2013). 각 케이스에 적용되어서는 안 되는데 법적인 문제가 일어났을 때 적용이 된 예가 있나 봅니다.
"Although both guidelines recommended that the 6 minute withdrawal time not be applied to individual cases, the 6 minute benchmark has been applied in specific medical-legal cases, and from a medical-legal perspective it may be advisable for the withdrawal time to exceed 6 minutes in every patient with a fully intact colon."

[2013-11. 애독자 (S대 P교수) 의견]

선생님께서 말씀하신 withdrawal time과 중간암과의 관련성에 관한 논문을 찾다가 대장 내시경 후 대장암이 발생예를 분석한 논문이 있었습니다 (Gut 2013 Epub). 흥미로운 결과라고 생각합니다. 이런 문장이 나옵니다.
Missed lesions and incompletely resected lesions appeared to account for about 70% of postcolonoscopy cancers in our series.

[2013-11. 애독자 (Y대 K교수) 의견]

다양한 해석이 있을 수 있고 정답은 없지만 흥미로운 주제입니다. 중간암은 간과 병변이 50-60%로 가장 큰 원인(Robertson DJ et al. Gut 2013 online)을 차지합니다. 간과율과 역상관인 ADR이 관찰시간에 따라 다를 수 있어 직접적인 연구는 없더라도 중간암과 관찰시간에는 관련성이 있을 것으로 짐작됩니다. 하지만 관찰시간에 따른 중간암의 발생 차이를 연구한 논문은 없으며 이를 입증하려면 의도적으로 관찰시간을 정해 대장내시경 검사 후 최소 몇 년 추적 후에 중간암의 발생을 비교하는 전향연구가 필요한데 윤리적 측면에서 불가능하리라 생각됩니다. 따라서 답변 근거가 나오기는 앞으로도 어려울 것 같아 개인 의견을 제시합니다.
우선 매우 널리 인용되는 Kaminski의 NEJM 2010 논문을 보면 최고 사분위군(highest quartile)의 ADR이 20%이상으로 나머지 3/4은 이보다 낮습니다. 최근 영국 가이드라인이 ADR 목표치를 40%로 제시한 점을 참조한다면 폴란드에서 검진 내시경의사의 ADR수준이 매우 낮음을 알 수 있습니다. 이는 상당히 낮은 수준 이하의 대장내시경에서는 중간암 발생이 많지만 국내 대부분 소화기 전문의라면 ADR 20% 이상 수준을 충족할 것이므로 중간암 발생은 매우 낮을 것입니다. 따라서 간과와 관련된 중간암은 적정수준의 내시경 의사에게 있어서는 관찰시간 자체보다는 대장 점막면을 최대한 보려는 관찰 습관과 술기, 성의, 재교육 등이 훨씬 중요한 인자가 될 것입니다. 반면, 대장내시경 수련과정에서는 10분을 목표로 의무적인 관찰시간이 도움이 되리라 생각합니다.
관찰시간은 몇 분이 적정한가 역시 '답 없음'이 정답입니다만 6분 이상은 권고되어야 한다고 생각합니다. (1) 근거는 없지만 저는 60대 이상의 고령에서 가능한 상행결장-간만곡부 구간은 2회 이상 삽입-후퇴로 최소 2분 이상 관찰하려고 노력합니다. 점막면이 노출되지 않았다고 판단된 굴곡부와 깊은 주름도 마찬가지입니다. 이렇게 하면 숙련된 시술자도 최소 5-6분 이상이 소요됩니다. (2) 다른 이유로 미국에서 중간암에 의한 의료법적 사건에 있어 내시경의사의 방어적 자료로 해당 의사의 평균 관찰시간이 참조가 된 판례가 있습니다. (3) 아울러 올 초 DDW plenary session (Corley DA et al)에서 발표된 Kaiser permanente network분석결과를 소개하면 샘종 발견율이 1% 증가할수록 중간암의 발생은 3% 줄고 대장암 사망률은 4% 줄었습니다. 이를 종합해 적정 수준의 시술자라면 대장 내강의 점막면을 놓치지 않고 모두 관찰함으로써 ADR을 높이고 간과하지 않으려는 노력 자체로 관찰시간은 5-6분 이상이 될 것이며 이들에게 관찰시간은 종속적인 변수일 따름이라 생각합니다.

[2013-11. 애독자 (S대 H교수) 의견]

저도 Adenoma detection rate(ADR)과 중간암의 연관성도 Kaminski, Regular가 발표한 Poland의 전국민 자료를 대상으로 분석한 것 외에 또 있는지 잘 모르겠습니다. 말씀하신 것은 withdrawal time ∝ ADR ∝ interval cancer라는 연역법적 논리에 따른 주장이 가능하다고 생각됩니다. 제가 아는 한 Withdrawal time과 중간암 연관을 살펴본 연구는 없는 것 같습니다. 중간암이라는 것이 정의하기 위해서는 cohort나 후향적 자료 검증이 필요하여 시간과 노력이 필요하며, 임상의의 입장에서는 가급적 숨기고 싶은 것이기에... withdrwal time 역시 임상에서 정확하게 기록한다는 것이 어려운지라 말씀하신 연구는 차후에도 발표되기 쉽지 않아 보입니다. ^^;
ADR, withdrawal time 에 대한 제 짧은 의견도 첨부드립니다. 이들이 현 대장내시경검사의 가장 중요한 quality indicator사용되고 있지만 현실적으로 사용하는데는 제약이 많이 있습니다. 의사의 책임소재를 제한하는 것으로 사용되어서는 안 된다는 L교수님의 의견에 찬성합니다. 제 이유는 다음과 같습니다.
1) ADR은 adenoma가 1개라도 있는 사람을 찾는 비율을 말하기에 (1) small non-advanced adenoma의 발견과 연관이 있지 실제 advanced adenoma detection과는 차이가 있을 수 있고 (Am J Gastroenterol 2013), (2) 다발성 polyp을 가진 환자들이 cancer risk가 증가되는데 이러한 것을 반영할 수 없으며, (3) serrated polyp의 발견도 반영할 수 없습니다. 또한, (4) 병리결과가 나올때까지 기다려야 하며, (5) 무증상 성인 환자의 screening CFS을 대상으로 계산되어야 하므로 현실적으로 사용하기 어렵다고 생각됩니다. 검진을 하지 않고 diagnostic CFS를 하는 임상의에서는 정확한 ADR을 구하기가...
2) Withdrawal time도 6분을 기준으로 삼는데 biopsy, washing time이 포함되어야 하는지도 아직 불명확하며, 장정결상태, 환자의 내시경 난이도, colon의 굴곡 등에 따라 6분이 짧을 수도 길 수도 있다고 생각됩니다. 실제로 조직검사를 하게 되면 대부분 6분을 넘기기 되고, 장정결이 안 좋거나 공기방울이 많아 wahing을 해야 하는 경우라면 회수시간의 많은 부분이 관찰이 아닌 곳에 할애됩니다. 회수시간에 어떤 것이 포함되고 어떤 것은 안되는지 규정하기는 조금 어려운 것 같습니다. 제가 지난해 초 polyp 다기관 연구에 운영위원으로 참여하면서 간단한 설문을 돌렸는데 대학병원의 하부 전공 선생님 8분이 모두 제각각이어서 놀랐습니다. 많은 임상연구도 그들만의 정의를 사용하였기에 일률적으로 적용하기는 어렵다고 생각합니다. 여하튼 자세히 꼼꼼히 검사의가 만족할 정도로 봐야 한다는데 동의합니다.^^

[2013-11. 애독자 (K대 C교수) 의견]

대장내시경 회수 시간 6분에 대한 의견은 의사마다 다른 수 있을 것 같습니다. 대장내시경 검사를 수행할 때 회수하면서 대부분의 병변을 관찰하기 때문에 빨리빨리 회수하는 의사보다는 천천히 꼼꼼히 보면서 관찰하는 의사들이 병변을 더 잘 찾아낼 가능성이 높습니다. 하지만, 꼼꼼하게 관찰하는 의사를 어떻게 정의할 것인지가 문제인데요, 관찰시간을 6분 이상 할애하는 의사가 꼼꼼하다고 할 수 있고, ADR(Adenoma detection rate)이 높은 의사가 꼼꼼한 의사라고 할 수도 있다고 생각합니다. 사실 중요한 것은 회수시간 보다 ADR이기 때문에 ADR만 충분히 높게 유지되고 있다면 관찰시간이 6분이 되지 않더라도 문제가 될 것은 없다는 것이 개인적인 생각입니다. 하지만, 실제로 ADR이 충분히 높게 유지되는 의사라도 관찰시간을 더 충분히 할애하면 ADR이 더 높아지는 것을 관찰할 수 있습니다. 실제로 평상시 일상의 검사에서는 ADR이 30% 전후로 유지되지만, 임상 연구를 계획하고 관찰시간을 대부분의 환자에서 6분 이상으로 유지하면 ADR이 50%까지 올라가는 것을 경험하기도 합니다. 따라서, 관찰시간 6분이라는 것은 ADR을 높이기 위한 요건들 중 하나라고 이해하는 것이 좋을 것 같습니다.
회수시간의 다른 측면을 생각해 보겠습니다. 대장에 병변이 없는 환자보다는 폴립이 많은 환자들은 폴립에 근접시키고, 잘 씻고, 관찰하고, 사진 찍고 등 (생검이나 용종절제술 시간을 빼더라도) 자연스럽게 관찰시간이 증가하게 됩니다. 후향적으로 자료를 분석하면 관찰시간이 긴 환자들이 폴립이 많다라고 해석될 수도 있습니다. 또, 한가지는 관찰시간 6분이 이미 대장내시경 질 지표로 잘 알려져 있다는 것입니다. 따라서, 일상 진료에서조차 관찰시간을 6분을 준수하려 하기 때문에 전체 대장을 고루 6분 이상으로 잘 관찰하는 의사가 있는 반면, 구불결장 쯤에 이르러 자신이 너무 빨리 회수하고 있다는 것을 깨닫고 천천히 회수하여 6분 회수시간을 맞추는 의사가 있을 수 있습니다. 따라서, 기계적으로 6분의 회수 시간을 준수하는 기준으로 전락할 우려도 있습니다.
저도 6분이라는 규정이 의사 책임의 빌미가 되어서는 안된다는 C대학 병원의 L 교수 의견에 전적으로 공감합니다. 6분이 평균이지 모든 환자에서 모두 6분 이상의 회수시간을 준수해야 한다는 지침은 아니기 때문입니다. 하지만, 본인의 ADR을 평소 측정해 보고, ADR이 낮다면 대장내시경 관찰시간이 6분이 되는 지 점검해 보는 것은 바람직하다고 생각합니다. 앞서 기술한 바와 같이 대장내시경 관찰시간 6분은 이제 널리 잘 알려진 질관리 지표 중의 하나이기 때문입니다. ‘제가 마침 연수 오기 전 중간암 증례에 대한 의료 소송의 자문을 담당하였습니다. 검진에서 정상으로 판정된 대장내시경 검사를 수행하고 6개월 후에 진행성 대장암이 진단된 중간암 증례였는데, 내시경의사의 관찰시간은 적절했는지를 묻는 질문이 포함되어 있었습니다.’ 이미 관찰시간에 대한 질관리 지표가 널리 알려져 있으며, L교수의 우려대로 법적인 의미를 부여하는 단계에 이르고 있음을 실감하였습니다.
학회에서도 이미 수 차례 강조가 되었지만, 이제는 진료의 양보다는 질에도 신경을 써야할 시기가 된 것 같습니다.

[2013-11. 애독자 (U대 B교수) 의견]

Interval CRC의 위험인자로서 withdrawal time을 직접 분석한 연구결과는, 자세히 찾아보진 않았지만, 당장은 잘 기억이 나지 않습니다. Withdrawal time이 interval colorectal neoplasia 위험도를 높이지는 않는다는 연구가 있긴 한데, 이 연구에서는 대상 대장경의 평균 withdrawal time이 13-15분이었기 때문에 모두 충분한 관찰 시간이 소요되었던지라... withdrawal time이 비정상적으로 짧을 경우 중간암 또는 interval neoplasia의 위험도가 높아질 개연성은 여전히 남아 있습니다. 대부분의 연구에서 interval CRC의 위험인자들로는 ADR, 여성, 소화기내과전문의 이외의 의사가 대장경 시행한 경우, 우측대장암인 경우, 게실증 등등이 보고되고 있습니다.
Withdrawal time이 모든 대장경에 대해 6분 이상이어야할지는 논란의 여지가 있다고 생각합니다. Withdrawal time, adenoma detection rate 등을 분석한 대부분의 연구들은 기본적으로 screening colonoscopy를 대상으로 하고 있음을 주목해야 합니다. 즉, 선별검사 목적이 아닌 다른 특수한 목적의 대장경, 예를 들어, 이전 대장경에서 큰 용종이 하나 있어 piecemeal resection한 경우, piecemeal resection 한 위치에 대해 remnant lesion 여부를 확인하기 위해 3-9개월 정도 시점에 추적 대장경을 하는 경우가 있는데, 이런 경우에도 꼭 최소한 6분 이상 관찰해야할지는 의문입니다. 물론, 이전 대장경에서 6분 이상 충분한 양질의 관찰이 이루어졌다는 전제가 있을 때 이야기입니다만.. 이렇게 특정 목적을 가지고 대장경을 시행하는 경우가 드물지 않기 때문에 6분 이상이라는 지침에 예외가 있을 수 있음은 인정해야 하지 않을까 생각합니다.

[2013-11. 애독자 의견]

여러 교수님들의 의견에 동감합니다. 좋은 말씀 감사합니다. 특히 6분이라는 권고 시간이 법정다툼에서 의사의 책임소재를 따져묻는데 사용하면 안된다는 데에 크게 공감합니다. 하나 너무 짧은 withdrawal time 역시 경계해야 한다고 생각합니다.
대장이 아무리 곧고 반듯한 사람이라도, 그리고 장정결이 훌륭한 상태였다하더라도 withdrawal time 이 너무 짧다면, 그리고 이 사람에게 중간암이 발생하였다면 어느 정도의 윤리적 책임소재는 있을 수 있다고 생각합니다. ?????많은 검진센터에서 (심지어 일부 대학병원 건진센터에서도) 가을검진 성수기에는 한 내시경 시행의당 위-대장 내시경 세트를 한 세션에 10 SET 이상 시행하는 경우가 많다고 들었습니다. 내시경의사의 집중력이 어느 정도까지 유지될 수 있을지 의문입니다. 수진자당 대장 내시경검사 시간이 제한적일 수 밖에 없습니다. 시간에 쫒겨서 검사하다보면 권고된 withdrawal time 을 지킬 수 없는 경우가 많겠죠. 결국 양심의 문제입니다. 의사 스스로 자성하고 의료의 질 향상을 도모하지 않는다면 끊임없는 환자의 불신의 눈초리는 피할 수 없게 되겠지요.

[2013-11. 대장내시경 속도에 대한 이준행의 질문과 애독자의 답변]

우리나라에서도 딱 한번 대장내시경의 속도를 측정하여 평가의 기준으로 삼으려는 시도가 있었습니다. 상당한 무리가 따를 수 밖에 없는 방법이었기 때문에 현재는 사라진 규정입니다. 그러나 참고할 필요는 있다고 봅니다.
이준행 질문: 일전에 내시경실 평가에 나갈 때 대장내시경을 하루에 몇 개 혹은 한 개 당 몇 분 등 뭔가 숫자에 대한 규정이 있었던 것 같은데 찾지 못하고 있습니다. 혹시 어떻게 되었는지 기억나시는지요?
애독자 답변: 교수님 문의주셔서 감사합니다. 2009년 대장내시경 질평가 항목에 "시술자별 4시간에 최대 12명의 대장내시경 검사를 시행하고 있는가?"라는 항목이 있었습니다. 근거는 다음과 같습니다: "대한소화기내시경학회의 소독 기준을 준수하며 내시경 본체 1대당 4시간에 12건 이하의 대장내시경 검사를 시행하고 있을 경우 점수를 인정한다. 적정 인원보다 한 명을 초과할 때마다 0.5점씩 감점한다. 검사 시간이 4시간 미만인 경우 시간당 3건 이하의 대장내시경 검사를 시행하고 있을 경우 점수를 인정할 수 있다. (설명: 적절한 내시경 소독시간을 준수하면서 내시경을 한다면 내시경 본체 1대당 1시간에 시행하는 최대검사건수로 고려된 수치임)" 적절한 수의 대장내시경 검사를 시행해야 한다는 취지에서 개발된 항목이었지만, 근거가 부족하고 평가자들이 산정을 어려워하여 이후 평가 항목에서 누락되었습니다. 현재 대장내시경 질평가 항목에는 포함되지 않고 있습니다.

[Intestinal Research 2013년 11월호의 관련 내용]

강북삼성병원의 정윤석이 Analysis of Colonoscopy Quality in Clinical Practices of Korea: Cohort Study of Patients Referred to Tertiary Hospital after Colonoscopy Examinations에 대하여 쓴 편지에서 아래와 같이 언급하고 있었습니다(링크).

이번 연구 결과 가장 지켜지지 않고 있는 대장내시경 질 관리 인자들 중의 하나가 내시경 후퇴시간이었다. 내시경 후퇴시간을 6분 이상으로 유지했던 경우는 불과 69.7%밖에 되지 않았고, 6분 미만의 내시경 후퇴시간을 보였던 예들의 평균 대장내시경 후퇴 시간은 3.9분으로 짧았다. 더욱이 의도적으로 후퇴시간을 기록하는 의사들은 거의 없었다. 비록 이 연구에서 샘종 발견율을 조사하지는 못했지만 내시경을 후퇴하면서 적어도 6분 이상의 관찰시간을 가져야 샘종 발견율을 높일 수 있다고 알려져 있다.7,8 저자들도 지적하였듯이 충분한 후퇴시간을 유지하는 가장 효과적인 방법은 내시경 결과 기록지에 내시경 후퇴시간을 의무적으로 기록하도록 하는 것이라 생각한다. 적절한 내시경 후퇴시간을 지키지 못하는 이유 중의 하나는, 일부 병원들에서 대장내시경 시행 건수를 늘리기 위해 일정 시간 안에 감당하기 힘들 정도의 과도한 건수의 대장내시경을 시행토록 하여 의사들이 충분히 관찰할 수 있는 환경이 조성되지 못하기 때문일 수 있다. 한 의사가 일정한 시간 내에 시행하는 대장내시경 건수에 대해서도 질 관리 지표에 포함하는 것을 고려할 필요가 있겠다.

원 논문의 저자인 김현건 선생님은 다음과 같이 답하고 있었습니다(링크).

내시경 질 관리 프로그램은 기관을 비교 평가하는 프로그램이 아니며 내시경을 시행하는 의료기관이 기본적으로 갖추어야 할 사항들을 참여 기관이 자발적으로 보완하도록 하고 교육시키며 이를 통한 내시 경 질을 상향 평준화시키는 것을 목적으로 하고 있다. 이러한 질 관리 프로그램을 현명하게 이용하기 위해서는 내시경을 시행하는 많은 기관들이 자발적으로 프로그램에 참여하여 내시경 의사들 스스로가 질적 향상에 대한 노력을 보여야 할 것이며 이러한 참여와 질적 향상을 토대로 대장내시경 수가 향상에 대한 정당한 요구 또한 도출해 낼 수 있을 것이다. 최근 영국에서 보고한 연구에 따르면 국가 대장암 검진 프로그램 평가를 시행하기 1년 이전에 대장내시경 전문가들을 대상으로 대장내시경 질 척도 인자에 대한 목표수치를 정하여 시술하는 습관을 들이도록 교육한 후 프로그램 평가로 질 척도 인자를 분석하였더니 맹장삽관율 95.2%, 내시경 평균 후퇴시간이 9.4분, 적절한 장 정결도가 94.2%였으며 이를 토대로 46.5%의 높은 샘종진단율을 보였다고 하여 질 척도 인자에 대한 교육과 훈련이 질 향상에 얼마나 도움이 되는지를 증명하고 있다.

[2013-11. 이준행 총평]

빠른 내시경보다 바른 내시경이 중요합니다. 과학의 문제이며 동시에 양심의 문제입니다. 상황이 어렵더라도 품질을 유지하기 위한 노력은 계속되어야 합니다. 6분 이슈도 이런 관점에서 접근되어야 할 것입니다.
최근 헬기 충돌 사고가 있었습니다. 소개합니다.
[2013-11-16. 매일경제] 헬기 충돌 - 강남 고층아파트 '쾅'…2명 사망
"바로 뒤에 보이는 곳이 헬기가 아파트에 충돌한 뒤 떨어졌던 현장입니다. 헬기 잔해 철거 작업 등이 끝났지만 아직도 구석구석에는 사고의 흔적이 남아있습니다. 아파트를 보면 21층에서 27층까지 창문이 깨지고 외벽이 상당 부분 부서진 상태인데요. 이를 보면 당시 충격이 얼마나 컸는지 짐작할 수 있습니다. 한때 경찰과 소방당국 등 300명이 현장 수습에 나섰었는데요. 지금은 대부분 철수해 조용하지만, 통제선이 쳐져 일반인의 접근을 엄격히 막고 있습니다.

사고가 일어난 시각은 오늘(16일) 오전 8시 55분쯤입니다. 한 헬기가 서울 삼성동에 있는 아이파크 아파트에 충돌해 추락한 건데요. 이 사고로 헬기를 운전하던 조종사 58살 박인규 씨와 부조종사 37살 고종진 씨 등 2명이 숨졌습니다. 사고 헬기는 LG전자 소속의 민간헬기인 것으로 확인됐습니다. 임원을 태우려고 잠실 선착장으로 이동하던 중 추락한 것으로 조사됐습니다."

[20173-11. S 대학 C 교수의 촌평]

1. 간단하게 생각합시다. 웬만하면 6 분 이상 봅시다.

2. 안개 낀 아이파크에 헬기가 부딪친 사건을 마지막에 소개 해 주셨군요. 시야가 확보 되지 않을 때 대장내시경을 그냥 밀어 붙이다 보면 천공이 생길 수 있다는 사실을 보여 주는 예입니다.

[대장암 3례]

모처럼의 대장내시경에서 발견한 암
1년 전 SMT로 생각하였던 대장암
20대 남성의 대장암

[References]

1) EndoTODAY 대장내시경 질관리, 질지표

2) EndoTODAY 위내시경 질관리, 질지표