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[無答토론 - 다양한 위질환 013. 위내시경 질관리, 질지표. Quality indicators of EGD]

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[2017-3-4. 애독자 질문]

하부내시경의 질 평가 시 사용되는 adenoma detection rate와 같은 척도가 상부 내시경에도 있는가 하는 것입니다. 제 짧은 소견으로는, 작으면서도 의미있는 병소를 잘 찾아내는 내시경 의사가 좋은 내시경 의사가 아닐까 생각하고 있습니다. 그래서 "의미있는 작은 병소를 찾은 비율 = 찾아낸 의미있는 병소 수 / 내시경 시행 횟수"로 정의할 기준이 있는지 알고싶습니다.

[2017-3-4. 이준행 답변]

대장내시경에서는 adenoma detection rate나 colonoscopy withdrawal time과 같은 유명한 지표가 있습니다 (EndoTODAY 20131117). Colonoscopy withdrawal time과 adenoma detection rate의 관계는 명백하고 (Barclay RL. NEJM 2006), adenoma detection rate와 interval cancer 발생률 사이의 연관관계도 입증되었습니다 (Kaminski MF. NEJM 2010). 그러나 위내시경에서는 직관적이고 입증가능한 유용한 질지표가 개발되지 않았습니다.

의료에서의 질지표는 (1) structure 지표, (2) process 지표, (3) outcome 지표가 있습니다. 가장 직관적인 것은 outcome 지표이고, 다음은 outcome과 관련성이 입증된 process 지표입니다. 대장내시경 영역에는 outcome 지표인 adenoma detection rate와 outcome과 관련성이 입증된 process 지표인 withdrawal time이라는 직관적이고 쉽게 측정할 수 있는 것들이 있기 때문에 누구나 동의하고 쉽게 받아들일 수 있는 것입니다. 그런데 위내시경에서는 그런 것들이 없습니다.

우리나라에서 흔히 언급되고 있는 것은 '국가암검진 위내시경 질 평가 항목'입니다 (차재명. 소화기내시경 질 평가 항목: 문제점과 개선 방향). Stucture 지표와 process 지표뿐이고 outcome 지표는 없습니다.

우리나라 위내시경 질지표

미국내시경학회에서 2015년 Quality indicators for EGD를 발표한 바 있습니다. 위내시경에 대해서는 22개의 지표가 제시되었는데 몽땅 process 지표입니다 (Table 4). Outcome 지표가 하나도 없었습니다. 22개 중 중요한 것 4개를 선정하여 따로 제시하였는데 (Table 5), 모두 궤양에 관한 process 지표였습니다. 우리나라에서 관심있는 위암 관련 지표는 하나도 없었습니다. 그러니 위암 진단이 위내시경의 최대 목적인 우리 실정에는 전혀 적합하지 않은 지표인 셈입니다.

미국 위내시경 핵심 질지표

유럽내시경학회에서도 2016년 Performance measures for upper GI 를 발표하였습니다. 이 또한 몽땅 process 지표였습니다.

유럽 위내시경 질지표

제가 유럽의 위내시경 질지표에서 관심있게 본 것은 첫 내시경 검사와 장상피화생 추적관찰에서 검사시간(intubation에서 extubation까지)이 7분은 되어야 한다는 것이었습니다 ("Percentage of first-time gastroscopies and follow-up gastroscopies for gastric intestinal metaplasia lasting more than seven minutes from intubation to extubation"). 현재 저의 위내시경 검사 시간은 보통 4-5분입니다. 유럽 질지표의 정의를 보면서 앞으로는 조금 더 오래 검사해야 하는지 고민하게 되었습니다.

저는 우리나라에서 제안된 국가암검진 위내시경 질 평가 항목이 비교적 타당하다고 생각합니다. 검사시간 7분은 우리나라 현실에서 너무 어려운 일입니다만, 5분 정도는 필요할 것 같습니다. Adenoma detection rate나 cancer detection rate는 측정하면 좋겠지만, 평가를 위한 근거 자료가 없다는 점이 문제입니다. 우리나라 검진 내시경에서 보통 300-500명 검사하면 1명에서 위암이 발견되고 있다는 점을 고려하여 각자 스스로 혹은 기관차원에서 검사 건수 대비 위암 발견율을 모니터링하면 좋을 것 같습니다.

질향상 노력은 어렵습니다. William A. Foster는 이렇게 말했다고 합니다. "Quality is never an accident; it is always the result of high intention, sincere effort, intelligent direction, and skillful execution; it represents the wise choice of many alternatives."


[2017-3-5. 경희대학교 차재명 교수님 편지]

위내시경 검사 시간에 대하여 최근 일본에서는 7분이 적당한 것 같다는 의견이 새롭게 제시되었습니다 (Kawamura T. Dig Endosc 2017). 이 연구에서는 평균 검사시간이 6.2분였는데, 5분 미만으로 검사하는 의사들에 비해 6-7분 검사하는 의사, 7분 이상 검사하는 의사들이 유의하게 더 많은 병변을 찾아내고 있었습니다.

Results: Mean examination time of 13 661 EGD without biopsy was 6.2 min (range, 2-18 min). When cut-off times of 5 and 7 min were used, four endoscopists were classified into the fast (mean duration, 4.4 ± 1.0 min), 12 into the moderate (6.1 ± 1.4 min), and four into the slow (7.8 ± 1.9 min) groups. Neoplastic lesion detection rates in the fast, moderate, and slow groups were 0.57% (13/2288), 0.97% (99/10 180), and 0.94% (31/3295), respectively. Compared with that in the fast group, odds ratios for the neoplastic lesion detection rate in the moderate and slow groups were 1.90 (95% confidence interval [CI], 1.06-3.40) and 1.89 (95% CI, 0.98-3.64), respectively.

대장내시경에서 CRC (colorectal cancer)보다 ADR (adenoma detection rate)을 타겟으로 삼고 있는 것은 CRC가 목표이지만, 빈도가 드물기 때문에 ADR을 타겟으로 삼는 것입니다. 위암에서는 adenoma-carcinoma와 같이 분명한 전암성 병변을 정하기 어렵기 때문에, ADR과 같은 타겟을 발굴하기 어렵습니다. 위의 adenoma는 대장의 adenoma와 빈도와 의미가 전혀 다르 기 때문에 위에서 ADR을 사용할 수도 없습니다.

위암 발견율보다는 전암성 병변을 병리학적 진단 목표로 제시하는 것이 바람직하지만, 위암의 암화 경로가 다양하고 위축성 위염이나 장상피화생 변화를 찾아내더라도 위암으로의 진행을 예방할 수 있는 방법이 없기 때문에 어떤 전암성 병변을 목표로 설정해야할 지 애매한 면이 있습니다. 향후 해결되어야 할 큰 숙제 같은 느낌입니다.


[2017-3-5. 이준행 답변]

차재명 교수님. 좋은 의견 감사합니다. 위내시경에서 adenoma detection rate를 적용할 수 없는 이유를 잘 설명해 주셨습니다.

위내시경 검사 시간 이슈는 참 어렵습니다. 물론 오래보면 오래 볼수록 neoplastic lesion을 많이 찾을 수 있을 것입니다. 그러나 무조건 많은 것이 좋은 것은 아닙니다.

1) 만약 오래 관찰하여 추가로 발견되는 것들이 대부분 2-3mm 저도선종이라면 꼭 긴 검사가 좋은 검사라고 말하지 못할 수 있습니다. 대장에서는 2-3mm 저도선종이 발견되면 그 자리에서 조직검사로 제거하기 때문에 추가 처치가 필요하지 않습니다. 훨씬 더 큰 선종도 one stage polypectomy로 그 자리에서 바로 제거합니다. 그러나 위에서는 병소의 경계가 명확하지 않고 주변에 염증이 있기 마련이므로 대부분의 경우 조직검사로 제거되었다는 표현을 사용하지 않고 있습니다. 위 선종을 one stage endoscopic resection을 할 수도 없습니다. 따라서 위 조직검사에서 neoplastic lesion이 나오면 거의 항상 뭔가를 더 해야만 하는 상황에 처합니다. 이에 따른 비용과 위험도 함께 고려되어야 합니다.

2) 위내시경으로 진단되지 못하여 임상적으로 문제가 되는 것은 보만 4형 진행성 위암이나 blind area에 위치한 (진행성) 위암입니다. 이는 오래 본다고 찾아지는 것이 아닙니다. 4-5분이면 충분합니다. 검사 시간보다는 지식과 경험이 부족하고 좋은 검사 방법("decent endoscopic routine")을 배우고 익히지 못하였기 때문입니다. 내시경 교육 부족을 긴 검사시간으로 대체할 수 없습니다. 경험과 지식이 부족한 상태에서 지나치게 오래 검사하면 별다른 임상적 의의가 없는 병소를 너무 상세히 기술하고 불필요하게 많은 조직검사로 연결되어 이상한 경과로 이어지는 경우도 있습니다. 사실 충분한 내시경 교육을 받지 못한 분들의 검사시간이 더 짧은 경우도 있습니다. 잘 배운 분들은 대강 어느 정도 적당한 시간 검사를 하는데 반하여, 잘 배우지 못한 분들은 너무 짧게 하거나 너무 길게 하는 등 표준화가 되어 있지 못합니다. 요컨데 내시경 교육 이슈가 더 중요하다고 생각합니다.

3) 현실적인 고려점도 있습니다. 위내시경은 대장내시경에 비하여 더 자주 받아야 합니다. 진정내시경이 아닌 경우도 많습니다. 검사시간이 너무 길면 환자들이 지쳐서 다음 검사를 꺼려하는 경우도 있습니다. 사실 많습니다. 힘든 검사 후 "죽으면 죽었지 다시는 검사받지 않겠다"고 다짐하는 환자도 있으니까요.

요컨데, 위내시경에서도 검사시간이 길면 뭔가 더 발견할 수 있는 것은 사실이지만 표준 검사 시간을 지나치게 늘릴 근거는 부족한 것 같습니다. 충분한 내시경 교육을 받은 분들이라면 4-5분 정도의 검사시간이면 acceptable하다고 생각됩니다. 환자의 기본 정보를 확인하고, 진정제를 투약하고, 검사 기록을 남기는 것까지 고려하면 한 시간에 5명 정도의 검사가 maximum입니다.

현재 우리나라에서 위내시경 질관리의 핵심은 '내시경 교육'과 '1명에 4-5분의 최소 검사 시간 확보 (= 1 시간에 5명)'라고 생각합니다. 좋은 의견 감사합니다.


Longer observation time increases the detection rate of neoplasms in EGC: a quality indicator study 가톨릭대학교 박재명 (2017-4-8. 한일헬리코박터 학회)

A higher neoplasm detection rate was found among endoscopists who had a longer mean examination time during EGD.

[이준행 한마디] 건진 위내시경에서 검사시간이 길수록, 조직검사를 많이 할수르고 종양을 많이 발견한다는 데이타이며, multivariate analysis에서 검사 시간이 중요한 quality indicator였습니다. 매우 중요한 자료가 아닐 수 없습니다. 다만 우려스러운 것은 너무 많은 조직검사입니다. 내시경 조직검사가 6.9-27.8%의 환자에서 시행되었고, 종양은 0.14-0.32%에서 발견되었습니다. 대강 100개 조직검사에서 1개 종양이 나왔다는 이야기입니다. 저의 임상 경험으로 판단하면 조직검사 중 1%에서 종양이 나왔다는 것은 너무 낮은 수치인 것 같습니다. 건진 위내시경에서 조직검사의 threshold가 너무 낮은 것은 아닌지 우려됩니다. 이 부분에 대하여 좀 더 살펴볼 필요가 있을 것 같습니다.

이 자료는 Gastroenterology 2017년에 발표되었습니다.


[천만 위내시경 시대의 질평가와 training]

우리나라에서 1년에 얼마나 많은 위내시경이 시행되고 있을까요? 최근 기사를 소개합니다.

[2018-5-4. 메디파나 뉴스] 내시경 검사 급증… 내시경실 적정성평가 진행된다

지난해 요양급여비용 청구건을 보면, 상부소화기내시경은 약 344만건, 대장내시경은 약 211만건에 달했다.

국민건강보험공단 건강검진 통계연보에 따르면, 위내시경은 2013년 472만 9,407명에서 2016년 604만 8,812명으로 27.9% 증가했다. 대장내시경도 2013년 10만 3,547명에서 2016년 11만 7,143명으로 13.1% 증가했다.

이에 따르면 요양급여청구 위내시경이 344만 (2017년), 공단검진 위내시경이 604만 (2016년) 정도 시행되는 모양입니다. 이는 모든 검사 비용을 본인이 부담하기 때문에 요양급여가 청구되지 않는 대형병원 검진센터의 위내시경은 포함되지 않은 숫자입니다. 그렇다면 우리나라에서 1년에 위내시경이 1,000만 건 정도 시행되는 셈입니다. 놀랍지 않습니까? 매년 1,000만건의 위내시경 검사가 시행되는 나라에 제대로 된 내시경 training center가 하나도 없다니 더욱 놀랍지 않습니까?

적절성 평가가 내시경 검사의 품질을 높일 것이라고 생각하는 분들이 많습니다. 그럴 수도 있습니다. 그러나 적절성 평가는 최소 수준의 기준을 제시하는 것일 뿐, 여차하면 하향평준화를 가져올 위험도 있습니다. 충분한 투자와 제대로 된 training이 함께 추진되어야 합니다.

오늘은 휴일이었지만, 집에 어린이가 없는 관계로 병원에서 6명의 초심자를 대상으로 endoscopy box simulator training 개인 교습을 하였습니다 (내시경 교육에는 왕도가 있습니다. 개인교습입니다). 내과 전공의 3명, 내과 전문의 1명, 외과 전공의 1명, 외과 전문의 1명이었습니다. 힘들었지만 보람된 시간이었습니다. 제대로 된 내시경 training center를 만들어 보고자 합니다.


[Case]

십이지장 33:33, 위암 발견 34:06, 조직검사 34:48, 상부식도 35:26. 2분도 안되는 내시경 동안 위암도 발견하고 조직검사를 했으니 감탄이라도 해야 하는 것일까요?


무림에는 고수가 많습니다. 이 짧은 시간에 이 많은 사진을 찍으면서 그 와중에 위암을 발견하고 조직검사를 하셨다는 것에 대하여 놀라울 뿐입니다. (2015)

놀라운 증례 PPT 11M


[References]

1) EndoTODAY 무답토론 - 다양한 위질환

2) EndoTODAY 위염

3) EndoTODAY 대장내시경 질관리, 질지표

4) EndoTODAY 위내시경 질관리, 질지표

5) EndoTODAY Colonoscopy withdrawal time - 6 minutes issue

6) EndoTODAY 내시경 속도 - 빠른 내시경보다 바른 내시경.

7) [2018-5-4. 메디파나 뉴스] 내시경 검사 급증… 내시경실 적정성평가 진행된다

지난해 요양급여비용 청구건을 보면, 상부소화기내시경은 약 344만건, 대장내시경은 약 211만건에 달했다.

국민건강보험공단 건강검진 통계연보에 따르면, 위내시경은 2013년 472만 9,407명에서 2016년 604만 8,812명으로 27.9% 증가했다. 대장내시경도 2013년 10만 3,547명에서 2016년 11만 7,143명으로 13.1% 증가했다.

8) [2018-5-31. 데일리메디] 내년 1월 강화된 'CT·MRI 품질관리기준' 적용 - (이준행 註) 영상의학과 영역의 image quality에 대한 관심이 높아지고 있습니다. 곧 내시경 image quality에 대해서도 눈길이 가겠지요. 후진 내시경은 빨리 폐기해야 할 날이 올 것 같습니다.

© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng.