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여러분께 도움을 청합니다. 저는 현재 대한소화기학회 학술위원으로 일하고 있습니다. 2014년 10월 26일 서울에서 열리는 Seoul International Digestive Disease Symposium (SIDDS)에서 개원의 포럼 1, 개원의 포럼 2, 간호사포럼 1, 간호사포럼 2의 강의를 구상하고 있습니다. 어떤 제목의 강좌가 준비되면 좋겠는지 여러분들의 의견을 부탁드립니다. 개원의 포럼과 간호사 포럼에서 듣고 싶은 강의 제목을 보내주시면 감사하겠습니다. 특히 여러분께서 근무하는 내시경실의 간호사들의 의견을 모아 보내주시면 크게 도움이 될 것 같습니다. 감사합니다.

어제 언급한 대장내시경 withdrawal time에 대한 내용이 Intestinal Research 최근호에 실린 것을 보았습니다. 강북삼성병원의 정윤석이 Analysis of Colonoscopy Quality in Clinical Practices of Korea: Cohort Study of Patients Referred to Tertiary Hospital after Colonoscopy Examinations에 대하여 쓴 편지에서 아래와 같이 언급하고 있었습니다(링크).

이번 연구 결과 가장 지켜지지 않고 있는 대장내시경 질 관리 인자들 중의 하나가 내시경 후퇴시간이었다. 내시경 후퇴시간을 6분 이상으로 유지했던 경우는 불과 69.7%밖에 되지 않았고, 6분 미만의 내시경 후퇴시간을 보였던 예들의 평균 대장내시경 후퇴 시간은 3.9분으로 짧았다. 더욱이 의도적으로 후퇴시간을 기록하는 의사들은 거의 없었다. 비록 이 연구에서 샘종 발견율을 조사하지는 못했지만 내시경을 후퇴하면서 적어도 6분 이상의 관찰시간을 가져야 샘종 발견율을 높일 수 있다고 알려져 있다.7,8 저자들도 지적하였듯이 충분한 후퇴시간을 유지하는 가장 효과적인 방법은 내시경 결과 기록지에 내시경 후퇴시간을 의무적으로 기록하도록 하는 것이라 생각한다. 적절한 내시경 후퇴시간을 지키지 못하는 이유 중의 하나는, 일부 병원들에서 대장내시경 시행 건수를 늘리기 위해 일정 시간 안에 감당하기 힘들 정도의 과도한 건수의 대장내시경을 시행토록 하여 의사들이 충분히 관찰할 수 있는 환경이 조성되지 못하기 때문일 수 있다. 한 의사가 일정한 시간 내에 시행하는 대장내시경 건수에 대해서도 질 관리 지표에 포함하는 것을 고려할 필요가 있겠다.

원 논문의 저자인 김현건 선생님은 다음과 같이 답하고 있었습니다(링크).

내시경 질 관리 프로그램은 기관을 비교 평가하는 프로그램이 아니며 내시경을 시행하는 의료기관이 기본적으로 갖추어야 할 사항들을 참여 기관이 자발적으로 보완하도록 하고 교육시키며 이를 통한 내시 경 질을 상향 평준화시키는 것을 목적으로 하고 있다. 이러한 질 관리 프로그램을 현명하게 이용하기 위해서는 내시경을 시행하는 많은 기관들이 자발적으로 프로그램에 참여하여 내시경 의사들 스스로가 질적 향상에 대한 노력을 보여야 할 것이며 이러한 참여와 질적 향상을 토대로 대장내시경 수가 향상에 대한 정당한 요구 또한 도출해 낼 수 있을 것이다. 최근 영국에서 보고한 연구에 따르면 국가 대장암 검진 프로그램 평가를 시행하기 1년 이전에 대장내시경 전문가들을 대상으로 대장내시경 질 척도 인자에 대한 목표수치를 정하여 시술하는 습관을 들이도록 교육한 후 프로그램 평가로 질 척도 인자를 분석하였더니 맹장삽관율 95.2%, 내시경 평균 후퇴시간이 9.4분, 적절한 장 정결도가 94.2%였으며 이를 토대로 46.5%의 높은 샘종진단율을 보였다고 하여 질 척도 인자에 대한 교육과 훈련이 질 향상에 얼마나 도움이 되는지를 증명하고 있다.

[Selection of sedating agent]

[애독자 질문] 도저히 해결되지 않는 문제가 있어서 여쭈어봅니다. 저희 병원에서는 기본적으로 midazolam으로 sedation을 하고 있습니다. 용량은 약전에 나오는대로 2~3mg initial로 시작하면서 add를 하고 5mg maximum입니다. 하지만 환자들로부터 sedation이 충분하지 않다는 민원이 들어오면서 이에 대하여 고민을 하던 중 midazolam의 용량을 증량하기로 하였습니다. 즉 initial 5mg에서 add를 하면서 10mg maximum으로 하고 있습니다. 현재까지는 민원이 많이 줄어든 상태입니다. 하지만 일부 동료가 sadation으로 propofol을 사용하는 것이 더 효과적이라 하여서 현재 사람들의 의견이 갈라져 있는 상태입니다. 문헌을 찾으니 propofol을 숙련된 의사가 사용을 하면 마취과의사만큼이나 안전하다고 하지만 역시 길항제가 있는 midazolam가 저로서는 더 안심이 됩니다. 이에 대해서 어떻게 생각하십니까?

[이준행 답변]

내시경 진정은 워낙 중요한 이슈인지라 제가 2011년 2월 8일부터 2011년 2월 18일까지 EndoTODAY를 통하여 상세히 논의한 바 있습니다. 그리고 수면내시경 (수면 내시경은 나쁜 용어입니다) 합병증에 대해서는 언론보도를 중심으로 Complication of sedation (진정 합병증)이라는 자료집을 공개하였습니다.

제가 개업가나 작은 병원의 사정도 모르는 대학병원 꼰대가 되어버렸는지 모르겠습니다. 그러나 원칙은 지키는 것이 좋겠다는 생각입니다. 진정(sedation)은 너무나 중요한 이슈입니다. 물러서기 어렵습니다.

1. 의식하진정내시경의 target은 conscious sedation입니다. 깊은 수면이 아닙니다. 현재 의료계에 만연된 깊은 수면 내시경은 분명 잘못된 것입니다. 의사, 환자 모두 현 상황을 다시 생각해 보아야 합니다. 약물 용량은 약전의 지침을 지키는 것이 좋습니다. 현재는 다들 너무 많이 사용하고 있습니다. 과용량 사용에 따른 모든 책임은 의사에게 있는 것입니다. 스스로 조심하는 편이 낫습니다.

2. Monitoring을 잘 할 수 있고, 응급상황에 대처할 수 있는 인력과 장비가 준비되어 있어야 합니다.

3. Propofol은 분명 환자와 의사에게 편한 약이지만 therapeutic range가 좁습니다. 매년 여러 건의 사망례가 발생하고 있습니다. 좋은 약이지만 종종 환자가 죽는다는 말씀입니다. 나만, 내 환자만 예외라고 생각하면 안 됩니다. 안전에 대한 충분한 고려없이 propofol을 도입하는 것은 위험한 일입니다. Propofol의 효과는 좋습니다. 그러나 환자가 죽을 수 있다는 것을 잊지 말아야 합니다. 관련하여 저는 다음과 같은 personal position statement를 낸 적이 있습니다. "저는 프로포폴을 사용한 내시경 진정에 반대하지 않습니다. 사전 평가와 준비가 잘 되어야하며, 시술 도중 및 시술 후 모니터링이 원칙대로 안전하게 진행되어야 한다는 점을 강조할 뿐입니다. 안전성이 충분히 확보되지 못한 아슬아슬한 진정에는 반대합니다. [2013-6-14. 이준행]"

내시경 검사 전날 뜨거운 차를 마시고 입천장이 데었다는 분입니다. Soft palate와 uvula가 심하게 발적되어 있었습니다. 내시경 검사는 별 문제 없이 진행할 수 있었습니다.