대장내시경 질관리, 질지표. EndoTODAY 이준행

[Quality of Colonoscopy. 대장내시경 질관리, 질지표]

1. Maximizing colonoscopy quality (2014. 5. 7. Americal DDW)

1) Large and sessile serrated lesions - maximizing detection and resection - Douglas Rex

10년 전에는 controlled study가 없었는데 이제는 많은 controlled study가 있어서 polypectomy가 science가 되었습니다. Sessile serrated adenoma에 대하여 contrast agent를 inject하고 piecemeal resection하면 국소재발을 막을 수 있습니다.

@ 이준행 comment: ESD를 많이하는 우리의 눈으로 보면 다소 실망스럽지만, flat adenoma에 대한 multiple piecemeal injection 정도도 미국에서는 something new로 간주되는 분위기입니다.

2) Improving ADRs and beyond - What quality indicators are important and how to improve them? - Philip Schoenfeld

Adenoma detection rate (ADR) >25% (남자에서는 30%, 여자는 20%). ADR을 높이기 위해서 (1) withdrawal time을 늘리고, (2) 장정결을 향상시키고, (3) cecum에서 retroflection을 하는 것이 추천됩니다.
Documented appropriate indication for colonoscopy > 80%. There is no clear indication for the early repeated examination in 23.5%.
Adequate bowel preparation in outpatient setting > 85%. Splitting이 좋습니다.
Cecal intubation rate with photodocumentation > 95%
Documented appropriate recommendation for next colonoscopy > 90%. Hyperplastic polyp을 제거한 후 5년 이내에 재검하는 것까지 문제를 삼고 있습니다. 우리와 달라도 너무 다르네요.
Average withdrawal time > 6 minutes. Withdrawal time에 대해서는 6분이라는 숫자가 misquoted되고 있습니다. Every single colonoscopy가 항상 6분 이상이 되어야 한다는 뜻은 아닙니다. (참고: EndoTODAY Colonoscopy withdrawal time - 6 minutes issue) 장정결이 좋고 관찰이 쉬운 검사는 6분보다 짧게 끝날 수 있습니다.
Perforation < 1/1000
Postpolypectomy bleeding < 1%

@ 이준행 comment: Rex 박사와 Lieberman 박사와 함께 강연할 수 있어서 영광이라는 말로 시작했습니다. 사실 이번 DDW 기간 동안 이 두분은 너무 많이 등장했습니다. 또 나오고, 또 나오고, 또 나오고... 좌장도 하고 연자도 하고... 한 학회에서는 한번만 나온다는 암묵적인 룰을 가지고 있는 우리나라와는 사뭇 다른 분위기입니다. 역시 가장 중요한 지표는 ADR입니다. Indication 없이 지나치게 검사를 자주 하는 것을 지표로 만들었다는 점이 특이하고 중요할 것 같습니다. 적어도 미국 문화에서는. 우리나라에 적용하기에는 아직 시기상조입니다. 마지막에 적용해야 할 지표가 아닌가 생각합니다. 다른 질지표가 좋아지고 난 다음에 적응증을 관리하는 것이 순서일 것 같습니다. 연자의 강의 중에 나왔던 말 중에서 인상적인 것 몇 개를 모아보았습니다.

Simply calculating ADR and reporting it may impact performance. 연자도 처음에는 24.5였는데 이제는 29라고 말하였습니다.
Can we train suboptimal performer to increase ADR? --> Conflicting data has been published.
100% adherence to each quality indicators is not expected!
Measurement is now the new normal.

3) Surveillance intervals: getting them right - David Lieberman

Fee for service 상황에서 경제적으로는 more is good일 수 밖에 없으므로 colonoscopy overuse가 문제라고 합니다. "We have to think how we positon ourselves."라고 말하고 있습니다. 무척 인상적이었습니다.

중간암은 0.3 - 0.9% in 3-5 years정도라고 하는데 cancer registry 자료에 의하면 이보다 다소 높다고 합니다. 등록자료에 의하면 대장암 환자의 2-9%는 3년 이내에 대장내시경을 받은 적이 있다고 나옵니다. 중간암의 이유는 (1) serrate pathway인 것이 많아서 발견이 어려움, (2) incomplete resection, (3) missed lesion (1cm 이상의 용종의 17%가 missed된다는 연구도 있다고 합니다) 이 언급되었습니다.

"We can make the quality better. Perhaps, the benefit comes from quality primary examination."라는 말로 맺고 있습니다.

4) 이준행 총평

참 많은 것을 되돌아보게 하는 시간이었습니다. 당연한 것을 당연하게 생각하는 것, 중요한 것을 중요하게 생각하는 것이 기본입니다. 기본을 잘 지켜야 안전한 것이구요.

한번 하더라도 잘 하는 것이 중요하지 대강 여러번 검사하면 quality가 낮은 것으로 간주됩니다. 너무 당연한 이야기지만 우리는 간혹 이를 잊고 지내는 것은 아닌가 생각됩니다.
미국에서는 일정 부분 중간암이 있다는 것을 자료로 만들어 의사를 보호하고 있습니다. 물론 중간암을 줄이기 위하여 ADR를 높이는 등 질향상도 함께 강조되고 있지만... 자료를 모으는 것은 매우 중요합니다. 우리는 일만 하고 자료 모으는 것은 너무 소홀히 하고 있는 것은 아닐까요?
Measurement is now new normal이라는 것을 우리도 받아들여야 할 것 같습니다. 문제는 남이 만들어주기 전에 우리 스스로 먼저 만들어야 한다는 것이지요. 국가기관에서 자료를 만들기 전에 우리 병원에서, 우리 학회에서 먼저 만들어야 합니다. 그래야만 불필요한 혼선을 피할 수 있을 것 같습니다.
Adenoma detection rate를 높이기 위하여 의사들만 잘 하라고 하지 말고 환자 교육을 통해서도 개선할 수 있다는 floor의 의견이 있었습니다. 인도쪽 선생님 같았습니다.
Adenoma detection rate를 높이기 위하여 chromoendoscopy나 다른 기법들을 사용하는 것도 강의에 포함되면 좋겠다는 floor의 의견이 있었습니다. 홍콩 선생님 같았습니다.
ADR으로는 부족하고 serrated adenoma detection rate등이 더 중요하다는 floor에서의 comment가 있었습니다. Schenfeld 박사는 현재의 ADR의 정의가 너무 단순하다고 답했고 Rex 박사는 pathologist의 용어가 통일되지 않았음을 지적했습니다.
Withdrawal time 6분은 평균 그 정도 하라는 것이지 모든 환자에서 6분 이상 검사해야 한다는 뜻은 아닙니다. (참고: EndoTODAY Colonoscopy withdrawal time - 6 minutes issue)

2. Colonoscopy quality (차재명 교수님의 리뷰)

대장내시경 후 얼마 되지 않아 대장암이 발견되면 당황스럽습니다. Interval cancer라고 합니다. 이에 대하여 미국에서 연수중인 차재명 교수님께서 훌륭한 리뷰를 쓰셨습니다. 최근 놀랄만큼 좋아진 Intestinal Research 저널에 실렸습니다. 좋은 저널에 실린 좋은 리뷰를 보는 것은 즐거운 일입니다.

PDF 0.13 M

아래와 같은 문장이 있었습니다.

"Recent evidence suggests that interval cancers are caused by a deficiency in the quality of colonoscopy rather than accelerated tumor biology. This is good news, as most interval cancers may be prevented by improving colonoscopy."

그런데 저는 good news인지 bad news인지 잘 모르겠습니다. 질향상이 그리 만만하지 않기 때문입니다. 우리나라 의료환경에서는 질향상에 대한 incentive가 전혀 없기 때문에 더욱 그러합니다. 정책당국은 질향상의 중요성을 알아야 합니다. 질향상을 위하여 투자해야 합니다. 손도 대지 않고 코풀 생각은 말아야 합니다. 학계도 질향상을 위해 자체적인 노력을 계속해야 합니다. 스스로 자정활동을 하는 수 밖에 없습니다. 내가 하지 않으면 남의 간섭이 시작될 것입니다. 무척 피곤해질 것입니다. 이번 DDW에 이런 제목의 심포지엄도 있었습니다. "Quality indicators: defining it before someone else does it for us!" 이런 의미에서 내시경학회의 질향상 노력을 지지합니다.

검사는 많이 한다고 좋은 것은 아닙니다. 잘 하는 것이 좋은 것입니다. 잘하지 못하니까 많이 할 수 밖에 없다는 주장도 들은 바 있습니다. 잦은 검사가 quality를 담보하는 최후의 방어선이라는 이야기를 들은 적도 있습니다. 하지만 잘하면 적게 해도 됩니다. 악순환의 고리를 끊어야 합니다. 현실적인 고민은 이것입니다.

/질/향/상/은/공/짜/가/아/니/다/

3. Colonoscopy quality control (임상강사 황금빛, 2016-12-12 월요소화기집담회)

임상강사 황금빛 선생님께서 대장내시경 quality control에 대한 경희대 차재명 교수님의 종설 (Cha JM. Intest Res 2014)를 바탕으로 발표하셨습니다.

PPT PDF 0.3 M

[2016-12-12. 이준행 comment]

Insertion time도 나름대로 의미가 있다고 생각합니다. 양문희 선생님께서 논문으로 정리하여 발표한 바 있습니다 (Yang MH. BMC Gastroenterol 2013). 쉽게 들어가면 여유를 가지고 천천히 검사할 수 있습니다. 오랜 시간이 걸려 어렵게 들어가면 다음 검사 때문에 마음이 급해지므로 서둘러 withdrawal 하게 됩니다. 그러므로 대장 내시경 삽입 술기를 잘 익히는 것도 중요합니다.
BACKGROUND: Information on the impact of cecal insertion time on colorectal neoplasm detection is limited. Our objective was to determine the association between cecal insertion time and colorectal neoplasm detection rate in colonoscopy screening.
METHODS: We performed a cross-sectional study of 12,679 consecutive subjects aged 40-79 years undergoing screening colonoscopy in routine health check-ups at the Center for Health Promotion of the Samsung Medical Center from December 2007 to June 2009. Fixed effects logistic regression conditioning on colonoscopist was used to eliminate confounding due to differences in technical ability and other characteristics across colonoscopists.
RESULTS: The mean cecal insertion time was 5.9 (SD, 4.4 minutes). We identified 4,249 (33.5%) participants with colorectal neoplasms, of whom 1,956 had small single adenomas (<5 mm), 595 had medium single adenomas (5-9 mm), and 1,699 had multiple adenomas or advanced colorectal neoplasms. The overall rates of colorectal neoplasm detection by quartiles of cecal insertion time were 36.8%, 33.4%, 32.7%, and 31.0%, respectively (p trend <0.001).The odds for small single colorectal adenoma detection was 16% lower (adjusted OR 0.84; 95% CI 0.71 to 0.99) in the fourth compared to the first quartile of insertion time (p trend 0.005). Insertion time was not associated with the detection rate of single adenomas ≥5 mm, multiple adenomas or advanced colorectal neoplasms.
CONCLUSION: Shorter insertion times were associated with increased rates of detection of small colorectal adenomas <5 mm. Cecal insertion time may be clinically relevant as missed small colorectal adenomas may progress to more advanced lesions.

4. Withdrawal time - 6 minute issue

2013년 11월 17일 EndoTODAY에서는 대장내시경 회수 시간에 대한 대토론을 다루었습니다. 애독자께서 아래와 같이 깔끔하게 정리해 주셨습니다.

"대장내시경 withdrawal time 6분은 대부분의 연구에서 '각 의사의 평균 관찰시간'을 의미합니다. 대표적인 연구에서 용종절제술이나 생검에 소요된 시간을 제외한 평균 관찰시간이 6분 이하인 의사가 그렇지 않은 사람보다 나중에 'adenoma detection rate가 높다는 연구결과'에서 나온 가이드라인입니다. 따라서 ASGE에서도 모든 환자에게 6분을 넘길 필요는 없다고 말하고 있습니다. 충분이 시간을 할애해야 할 환자에서는 6분보다 훨씬 긴 시간이 필요할 수 있고, 그렇지 않은 환자에서는 6분보다 조금 짧을 수 있겠습니다.
'6분'이라는 규정이 의사 책임의 빌미가 되어서는 안된다는게 제 의견입니다. 즉, 6분 규정이 interval cancer가 발생하였을 때 이전 대장내시경검사가 충분하지 않았다는 근거가 되면 안됩니다."

* 참고: EndoTODAY Colonoscopy withdrawal time - 6 minutes issue

4. 대장내시경의 새로운 질지표 - 1시간에 대장내시경 2명 이하

제가 '빠른 내시경보다 바른 내시경'을 주장하는 것은 아무리 조심스럽게 검사하더라도 속도가 빠르면 고품질 내시경은 불가능하다고 생각하기 때문입니다. 한 명의 의사가 하루에 할 수 있는 검사 숫자를 통제하는 것이 모든 질관리의 시작입니다. 위내시경은 1 시간에 5명, 대장내시경은 1시간에 2명 정도가 maximum이라고 생각합니다.

최근 대장내시경 검사의 새로운 질지표가 제시되었습니다 (심평원-장연구학회, 대장내시경 30분 이상 등 '지표' 개발 2018-1-25. 데일리메디). 저의 평소 주장과 완벽히 일치하는 개념입니다만 과연 우리나라 의료 현실에서 적용이 가능할지 의문입니다. 그러나 우리나라 정책 당국에서 의사의 검사 숫자를 제한하는 방향의 연구를 지원하고 있다는 점이 중요할 것 같습니다. 향후의 정책 방향을 짐작케하기 때문입니다.

너무 중요한 기사이므로 전문을 옮깁니다.

심평원-장연구학회, 대장내시경 30분 이상 등 '지표' 개발 2018-1-25. 데일리메디
우리나라 대장암 발병률은 세계 최고 수준이다. 세계보건기구(WHO) 산하 국제암연구소에 따르면 국내 대장암 발병률은 인구 10만명당 45명으로 조사 대상 184개국 중 가장 높다. 이러한 상황 속 대장종양절제와 관련 적정성평가가 준비되고 있다. 주목할 부분은 내시경 시간을 기준으로 한 지표가 발굴됐다는 점이다. 최근 건강보험심사평가원은 대한장연구학회에 의뢰해 대장종양절제 평가지표 연구를 마무리 짓고 관련 내용을 검토 중이다. 쟁점은 ‘일반 진단 대장내시경 30분 이상’, ‘분변잠혈검사 양성 후 대장내시경 45분 이상’이라는 지표다.

이는 대장내시경은 삽입, 회수 및 폴립절제를 위해 할당된 시간이 필요하기 때문이다. 1일 대장내시경 건수가 많아질수록 시행 의사의 피로도가 증가해 대장내시경의 전반적인 질에 부정적인 영향을 미치는 것으로 알려져 있다. 장연구학회는 적절한 의사 1인당 1일 평균 대장내시경 건수 평가지표 개발을 위해 국내 11개 대학병원에서 전향적으로 시행한 1172명의 대장내시경 자료를 분석했다. 폴립이 없는 552건의 대장내시경 평균 검사시간은 15.9분이었고, 폴립이 있는 620건의 평균 검사시간은 22.1분이었다. 분변잠혈검사 양성으로 대장내시경을 시행한 28명에서 평균 검사시간은 19.5분이었다.
학회는 “전 처치 및 준비시간을 고려할 때, 국내에서도 유럽 기준과 유사하게 적용할 필요가 있으므로 30분, 45분 기준을 준용할 필요가 있다. 환자 진료의 질을 향상시키고 다양한 시각에서 환자를 고려하는 기회가 증가하는 등 긍정적 영향을 미칠 것”이라고 밝혔다. 다만 응급 대장내시경, 계획된 폴립절제술, 수술 전 위치 확인을 위한 검사, 대장절제술 후 추적검사는 제외하기로 했다.
이를 학회 소속 19명의 전문가들에게 의견을 구한 결과, 36.8%만 동의한다는 입장이 나왔다. 평가 시 필요한 부분이긴 하지만 지표 도입 시 다소 부담스러운 부분이라는 해석으로 풀이된다. 반면 ‘기관당 전문의 1인 확보’ 94.7%, 내시경 장비 보유 ‘100%’, 보조인력 1인 보유 ‘100%’ 등 기타 구조 지표에서는 대체적으로 합의 수준이 높았다. 추후 평가 진행 시 우선 도입할 항목이 될 것으로 관측된다. 평가지표 개발과 관련, 심평원 관계자는 “대장종양절제술 평가의 필요성이 강조되고 있는 상황이고 그 첫 단계로 지표개발이 이뤄졌다. 하지만 올해 당장 추진하기는 어렵고 추후 여러 검토와 논의를 통해 평가 신설 등 결정이 이뤄질 것”이라고 밝혔다.

외부에서 강압적인 기준이 제시되기 전 우리들이 스스로 검사 속도를 늦춰야 할 것 같습니다. 위내시경은 1시간에 maximum 5개, 대장내시경은 1시간에 maximum 2개가 좋겠습니다.

[References]

1) EndoTODAY 대장내시경 질관리, 질지표

2) EndoTODAY 위내시경 질관리, 질지표

3) EndoTODAY Colonoscopy withdrawal time - 6 minutes issue