EndoTODAY 이준행

[광진구 약사회 보수교육]

2014년 10월 12일 오전 '광진구 약사회 보수교육'에서 '위식도 역류질환'을 강의했습니다. 많은 질문이 있었는데 아래 두 질문에 대해서는 궁색하게 답변하고 말았습니다. 애독자 여러분은 어떻게 답변하시겠습니까? 의견을 보내주시기 바랍니다.

질문 1. PPI는 식전에 먹는 약입니다. PPI와 함께 식후에 드시도록 prokinetics, 위점막보호제, 소화효소제가 처방되는 예가 많습니다. 순응도 측면에서 한꺼번에 드시도록 하면 안될는지요?

질문 2. 표준 용량이 30 mg인 PPI 회사에서 최근 약간 변형된 약을 60 mg으로 발매하였습니다. 어떻게 이해해야 할까요?

[애독자 1 답변]

1. 저는 PPI는 무조건 공복에 드시는 것을 강조드립니다. 제가 임상경험이 짧긴 하지만, GERD/NERD 환자들은 대개는 만성 재발성인 경우가 많아서, '4주 -> 6,8주 치료 -> 유지치료 필요할 수 있음. 재발하는 병이고 관리하는 병임' (엔도투데이에서 배운 대로, 의외로 재발 잘 하고 평생 관리해야 하는 경우일수도 있다는 설명을 못 들은 환자들이 많습니다. 왜 나는 약만 끊으면 재발하지..혹시 큰 다른 병이 있는게 아닌가.. 걱정도 하시고요.) 을 설명하고 PPI 가 가장 중요한 약임을 강조하면 잘 알아듣고 가십니다. 저는 딴 약은 잊어버려도 이건 잊어버리지 말라고 말씀드립니다. PPI는 위산을 억제하는 약이니까 공복에 먹어야 효과있고, 나머지는 (음식물) 잘 내려가게 하는 약이니까 식후에 먹어야 한다고 말씀드리고 있습니다.

2. 이건 잘... 모르겠습니다. ^^;;

[애독자 2 답변]

질문1에 대해서는 사실 가급적 약의 수량이나 횟수을 작게 사용하는 것이 우선 생각해야할 문제가 아닐까 생각합니다. 만일 약을 PPI와 Prokinetics등 다른 약과 같이 사용한다면 아침 식전에 같이 먹는 것도 좋다고 생각듭니다.

질문2에 대해서는 어떤 PPI가 그렇게 나왔는지, 왜 그렇게 나왔는지 모르겠습니다.

[애독자 3 답변]

질문1 : 식사중과 후에 위산분비가 본격적으로 이루어지므로 PPI를 식전에 복용하도록 하는걸로 알고 있습니다. 그러나 PPI는 대개 하루에 1회 아니면 2회 복용하는 것이 보통이므로 다른 소화제재들과 같이 복용해야한다면 PPI만 꼭 식전에 복용하도록 하는것보단 순응도를 생각해서 식후에 같이 복용하도록 하는것이 좋을 것 같습니다.

질문2 : 역시 순응도측면에서 하루에 2번 복용하는것보단 1번 복용하는것이 편하므로 그렇게 60mg이 나오게 된것 같습니다.

[2014-10-16. 이준행 의견]

1. PPI는 prodrug이므로 식후에 위산이 나오면 activation됩니다. 따라서 공복시 복용이 좋습니다. 그런데 공복에 약을 먹는다는 것이 여간 귀찮은 일이 아닙니다. 잊어버리기도 쉽습니다. 그렇다면 식후에 먹으면 정말 효과가 없을까요? 효과가 다소 적은 것이지 전혀 없는 것은 아닙니다. 따라서 이 모든 것을 결정하여 복약 시점을 정하는 것이 중요할 것입니다. 이것이 의술입니다. 의학이 아닌 의술.

대부분의 위식도역류질환 환자는 PPI 단독으로 조절됩니다. 위식도역류질환에서 prokinetics의 효과는 뚜렷하게 입증되어 있지 않지만 이론적으로는 도움이 될 수 있다는 생각이 들기 때문에 PPI가 듣지 않을 때 어쩔 수 없이 처방하는 약입니다. Prokinetics는 식전에 먹으면 오히려 더 좋습니다. 위점막보호제 효과도 뚜렷하게 입증되어 있지 않습니다. 위식도역류질환에서 사용할 이유가 없습니다. 소화제는 소화에 도움이 되지 않습니다. 소화효소제는 만성췌장염으로 소화효소가 부족한 사람에서 투약하는 치료제입니다. 그냥 소화불량이나 위식도역류질환에서는 전혀 효과가 없습니다.

PPI + prokinetics + mucoprotectant + enzyme을 처방하여 아침 식전, 아침 식후, 점심 식후 그리고 저녁 식후에 도합 4번 약을 드시게 할 이유가 없습니다. 그냥 아침 식전 PPI 한알이면 충분합니다. 꼭 prokinetics를 써야 한다면 "아침 식전 PPI + prokinetics, 점심 식전 prokinetics, 저녁 식전 prokinetics"를 추천합니다. 투약을 단순화하면 복약은 저절로 단순해집니다. 약을 줄입시다.

고혈압, 당뇨, 결핵 등 다른 이유로 약을 드시는 환자가 PPI를 써야 하는 상황이면 그냥 아침 식전 PPI를 추가하는 수 밖에 없습니다.

2. Omeprazole은 20 mg인데 더 좋다는 esomeprazole을 40 mg으로 발매됩니다. Lansoprazole은 30 mg인데 더 좋다는 dexlansoprazole은 60 mg으로 발매됩니다. 더 좋은 약은 더 작은 단위로 나와야 정상인데 뭔가 이상합니다. 저로서는 이해가 되지 않습니다. 부작용 profile 때문인지, 약제 제조 단가가 낮아졌기 때문인지, 기존 약제가 약효가 부족하다는 것을 감추려는 것인지 저로서는 알 도리가 없습니다. 제약사에서 명확히 설명을 해야 한다고 생각합니다. 사실 여러번 문의했지만 명확한 답변을 듣지 못했습니다.

[2014-10-17. 애독자 의견]

교수님~ 정말 감사합니다! PPI랑 prokinetics랑 같이 식전에 드시도록 해보겠습니다.^^ 젊은 분들은 PPI 단독으로 가보겠습니다.

그런데 실제로는 '관리하는 병이다'라는 설명을 더 좋아하시는 것 같습니다. '의학에도 국경이 있다' '환자가 다시는 내시경을 하지 않겠다고 하는 일이 일어나지 않게 하라' 등등... 교수님께 배운 대로 진료하니 병원도 직원들도 환자들도 다 좋아합니다. ㅎㅎ

Local clinic 에 근무한지 얼마 되지 않았지만, 그런 것 같습니다. 환자를 볼 수 있는 시간은 짧고, 환자들이 자주 오는 것을 싫어하고, 약에 대한 의존도가 높습니다. 약처방을 대단히 선호하고, 효과가 바로 오지 않으면 다시 오지 않습니다. 담당 의사가 무능하다고 생각하는 경우가 많고, 다른 병원으로 옮겨갈 가능성이 높습니다. 이런 생각은 local clinic 의 의사들-봉직의는 물론이고 개업의는 더더욱-에게 엄청난 pressure 로 다가옵니다. 2-3일내에 증상의 호전을 보아야 하니 전공의때는 타이레놀밖에 몰랐던 감기약이 한 웅큼이 되고, 실제 임상에서 보는 환자의 증상이 GERD 인지 functional dyspepsia 인지 확실하지 않은 시점에서 '일단 던져보자' 하는 마음으로 동시에 여러 개의 슛을 날리는 경향이 있는 것 같습니다. 여러 개중 하나는 들어가겠지.. 하는 심정으로. 많이 부끄럽습니다.

좀 더 내공을 쌓으며 열심히 하겠습니다. 항상 감사합니다. ^^

[2014-10-18. 이준행 의견]

EndoTODAY를 읽어주셔서 오히려 제가 감사하게 생각하고 있습니다.

그렇습니다. '일단 던져보자'라고 투망식으로 약을 주는 것은 나쁜 습관입니다. 사실 효과도 의심스럽습니다. PPI 단독으로 효과가 있을 사람에게 prokinetics, mucoprotectant, Enzyme 등을 추가한다고 더 효과가 있을까요? 혹시 부작용만 많아지는 것 아닐까요? 저는 위식도역류질환의 증상의 내원하면 첫 투약은 항상 PPI 단독이어야 한다고 생각합니다. 젊은 분들뿐만 아니라 나이드신 분들에서도 PPI 단독이어야 할 것 같습니다. 나이드신 분들은 그렇지 않아도 다른 약을 드시고 있을 가능성이 높기 때문에 더더욱 약을 아껴야 하는 것이지요. 의사의 진정성은 환자가 알아줍니다. 잘 듣고 잘 설명하고 약은 최소한으로 처방하길 권합니다.

늘 읽어주시고, 종종 의견을 주셔서 감사합니다. 환자를 위하여 함께 생각하고 공부합시다.

제가 약사회 보수교육에서 강의했다는 EndoTODAY에 대하여 존경하는 선배님 한 분께서 "선생님을 통해 얻은 지식이 왜곡될까 걱정"된다는 우려의 메일을 보내주셨습니다. 감사한 마음으로 충고를 받아들이면서 아래와 같은 답변을 드렸습니다.

[2014-10-13. 이준행 답변]

선생님 말씀처럼 우려스러운 이슈가 많은 것이 사실입니다. 대체조제만 생각해 보더라도 처방한 의사에게 1일 이내에 알리도록 되어 있습니다. 제가 면허증을 받고 22년 동안 무수히 많은 처방전을 냈습니다. 그런데도 불구하고 약사로부터 대체조제 통보를 단 한 건도 받은 적이 없습니다. 대체조제가 없었던 것일까요? 통보를 제대로 안 한 것일까요? 생물학적 동등성 시험이 잘 되고 있는지 우려하신 점에도 동의합니다. 기타 많은 점이 걱정됩니다.

저는 의사와 약사는 소통해야 한다고 생각합니다. 만약 의사가 강의하지 않으면 약사들은 스스로 공부할 것입니다. 비전문가끼리 논의하다보면 보다 큰 왜곡이 생길 수 있지 않을까요? 인터넷만 찾아봐도 많은 정보, 엉터리 정보가 무수히 검색되는 세상입니다. 차차리 의사가 올바른 정보를 알려드리는 것이 낫지 않을까요? 제가 EndoTODAY를 유지하는 것도 주변에 정보가 없어서가 아니라 정보가 너무 많기 때문입니다. 옥석을 가리려는 노력으로 봐 주시기 바랍니다.

좋은 충고 감사하게 생각하고 앞으로 더욱 조심하겠습니다.