제3회 순천만내시경세미나. EndoTODAY 이준행

2015년 5월 30일 제 3회 순천만 내시경 심포지엄에 다녀왔습니다. 순천시의사협회장이신 위앤장서내과 서종옥 원장님께서 주도적으로 이끌고 있는 행사입니다. 거의 혼자 만들어 나가는 심포지엄입니다. 선생님의 노고에 감사드립니다

돌아오는 비행기에서 바라본 여수 앞바다

1. 고령환자의 내시경 (성균관의대 이준행)

2. 기능성 장질환의 기전과 치료 (연세대학교 박효진 교수님)

연세대학교 박효진 교수님께서는 '기능성 장질환의 기전과 치료'라는 제목으로 세로토닌과 장내가스, 세균에 대하여 특강을 하셨습니다. 과거의 symptom-based therapy에서 hypothesis-based therapy로 paradigm shift가 되었습니다.

세로토닌은 연동반사에 관여합니다. 7개의 수용체 중 소화기에서는 3, 4가 관여됩니다.

5-HT4 수용체 agonist는 (1) neurogenesis, (2) prokinetics, (3) anti-inflammatory action을 가지고 있습니다.

가스 중 hydrogen은 IBS-D에 관여하고 methane은 IBS-C와 관여됩니다. Methane은 segmental nonpropagating contraction을 촉진하기 때문입니다. 변비 환자에서 methane 생성 세균의 비율이 많은데, 환자가 bloating증상이 있으면 항생제 rifaximin이 도움이 될 수 있습니다.

Probiotics 중 비오폴은 IBS 환자의 삶의 질을 개선하였습니다. 스트레스가 있으면 CRH가 나오는데 gastric emptying을 늦추고 bowel movement는 증가시켜 overlap syndrome을 일으킵니다. Psychotropic agent는 neurotrophic effect와 neuroprotective effect를 가지고 있습니다.

3. Gastric malignant lesions observed in a single clinic (플러스내과 안용환 원장님)

플러스 내과 안용환 선생님께서 일차의료기관에서 발견된 다양한 위암을 보여주셨습니다. 위각 직하부 소만은 의외의 blind area이므로 작은 병소를 놓칠 수 있으므로 주의해야 할 것 같습니다. Fundus의 greater curvature도 마찬가지입니다. 플러스 내과에서 지난 5년간 발견한 141예의 위암 중 7.8%인 11명이 40세 이하였다고 합니다. 개인 병원에서 발견된 위암에 대한 이처럼 상세한 자료를 볼 수 있다니 놀라운 일입니다.

안용환 선생님은 위체상부와 fundus의 점막하혈관이 유난히 engorged되어 있어 초음파검사를 권유하여 내시경에서는 보이지 않았던 exophytic growing GIST (8cm)를 진단한 예도 보여주셨습니다. 위암으로 total gastrectomy를 받은 환자의 jejunum 깊은 곳에서 위암 재발병소를 발견한 예에서는 anastomosis site만 보지 말고 깊은 곳까지 봐야 한다는 점을 강조해주셨습니다.

좌장이셨던 조선대학교 박찬국 교수님께서 삼성서울병원의 오래된 연구 결과를 소개해주셨습니다. 현재는 건국대학교에서 맹활약중인 이선영 선생님이 제 1저자로 EJSO에 2005년 발표한 논문이며, 박찬국 선생님께서 언급하신 내용은 아래 표입니다. 내시경으로 local recur를 발견하여도 대부분 systemic recur를 함께 가지고 있다는 결과였습니다.

관련하여 EJSO 2005 논문의 내용을 소개하였던 EndoTODAY의 postoperative.html의 내용을 일부 옮깁니다.

위암 수술 후 문합부 협착이 발생할 수 있습니다. 특히 total gastrectomy 후 식도와 소장의 연결부가 membraneous하게 좁아지는 경우가 많습니다. 최근에는 많이 줄었지만 2005년에 발표된 삼성서울병원의 자료를 보면 total gastrectomy후 8-9% 전후에서 stricture가 발생하였습니다.
수술한 환자에게 미리 obstruction 증상을 설명해 주는 것은 매우 중요합니다. 간혹 obstruction 증상을 수술 후 당연히 발생할 수 있는 변화로 생각하여 몇 달이나 참고 지내는 환자들을 만날 수 있습니다.

Lee SY, Lee JH et al. EJSO 2005;31:265-269
Anastomosis site의 benign postoperative stricture가 흔하지만 드물게 local recurrence도 가능합니다. Benign stricture는 수술 직후부터 수개월 이내에 호발하고 1년 이후에 발생되는 경우는 드뭅니다. 반면 위암의 local recurrence에 의한 stricture는 위암 수술 반년 경부터 2-3년 사이에 발견되는 경향이 있습니다. 일찍 발견되면 benign, 늦게 발견되면 malignancy라는 경향입니다.

Lee SY, Lee JH et al. EJSO 2005;31:265-269
문합부 주위의 재발은 문합부 소만측에 많으며, 문합부 주위 점막의 결절상 융기나 점막 비후로 나타날 수 있습니다. 수술 후에는 문합 부위의 부종과 발적, 잔존하는 봉합사 주변으로 염증 및 부분적인 궤양 등은 잔위암 또는 암의 재발과 혼돈될 수 있습니다. 자세히 관찰되고 조금이라도 이상하면 조직검사를 하는 수 밖에 없습니다. 아래는 수년 전 삼성서울병원의 논문에 실렸던 재발예들입니다.

Lee SY, Lee JH et al. EJSO 2005;31:265-269
Benign post-op stricture는 수술 후 4-8개월에 발생합니다. 1년 이후에 발견된 협착은 대부분 국소재발입니다. 따라서 total gastrectomy후 anastomosis site stenosis로 내원한 환자에서 가장 먼저 확인할 것은 수술 시점입니다. 수술한지 1년 이상 경과하였으면 대부분 local recur입니다. 게다가 수술 당시 병기가 높았다면 거의 틀림없습니다. 그러나 역은 성립하지 않습니다. 1년 미만이라고 모두 benign post-op stenosis인 것은 아닙니다. 조금이라고 의심스러우면 바로 dilatation을 할 것이 아니고 조직검사를 해야 합니다.

4. CBD stone with biliary parasite (성가롤로병원 김도현 과장님)

EST로 돌을 제거한 후 balloon sweep하였는데 간흡충으로 추정되는 기생충이 나왔습니다. (1) 민물고기를 먹지 않은 분이라도 조리과정에서 옮길 수 있으므로 칼을 30초 이상 끓는 물에 담그는 것이 좋겠고, (2) 민물고기 생식을 주변에 권하지 말자고 하셨습니다.

5. 상부 위장관에서의 이물질 (성가롤로병원 박창국 과장님)

다운 증후군 환자가 6 미터 길이의 plastic wire를 먹었는데 여러 내시경 도구로 잘라지지 않았습니다. APC를 사용하여 plastic wire를 녹여서 끊을 수 있었고, 결국 내시경으로 제거할 수 있었다고 합니다. Subtotal gastrectomy 후 십이지장에 박힌 bezoar를 two channel endoscope와 balloon으로 위로 꺼낼 수 있었다고 합니다. 이물 제거술에는 항상 의사의 상상력이 중요하다는 것을 다시 한번 느꼈습니다.

[2015-6-19] 일전에 순천만 내시경 심포지엄에서 소개되었던 성가롤로병원 위 이물 증례가 대한상부위장관헬리코박터 학회지 2015년 2호에 실려서 사진을 소개합니다. 다시 봐도 대단합니다. 선생님. 수고 많으셨습니다.

6. 경비내시경 (위앤장서내과 서종옥 원장님)

위앤장서내과 서종옥 원장님은 경비내시경 후 코피에 대하여 발표하셨습니다. 18,037예의 경비내시경 성공률은 97.6%였고 (경구전환율 2.4%), 비출혈률은 7.3%였습니다.

[참고자료]

1) 순천만내시경세미나