집담회. 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행

[제4회 대한상부위장관헬리코박터학회 집담회 (서울대병원)]

2016년 3월 14일 서울대병원에서 있었던 제4회 대한상부위장관헬리코박터학회 집담회에 다녀왔습니다. 모처럼 중앙대병원 김범진 교수님을 만날 수 있어 반가웠습니다. 김범진 교수님은 EndoTODAY라는 이름을 지어주신 분입니다. 당시 '오늘의 증례'라는 이름으로 매일 자료를 보내고 있었는데, 좀 더 그럴싸한 이름을 찾는다고 이야기했더니 금방 EndoTODAY라는 이름을 주셨습니다. 선생님께서 즐겨 보던 USA TODAY라는 신문에서 따온 이름이라고 하더군요. "김범진 교수님. 감사합니다."

1. Crycopharyngeal dysphagia

10년 전부터 시작된 dysphagia이며 5년 전부터 심해졌습니다. 환자는 한 끼에 2-3시간 천천히 식사를 해야 하는 상황이었습니다.

몇 년 전 외부 병원 검사였는데 식도 입구가 좁아져 내시경이 통과되지 않는 상황이었습니다.

일반내시경은 통과하지 않고 경비내시경만 가까스로 통과되는 상황이었습니다.

Manometry 소견도 두번 high peak가 있고 충분히 relaxation이 되지 않는 양상이었습니다.

원인은 명확하지 않았지만 두번의 balloon dilatation 후 증상은 호전되었습니다.

2. PPI 유지중 melena - hook worm에 의한 출혈로 추정

IDA로 위내시경 후 소화성궤양으로 치료한 환자입니다. 수 개월 후 melena로 캡슐내시경을 하였고 소장에 worm 이 보여 albendazole 투여 후 호전되었습니다.

EndoTODAY 구충을 옮깁니다.

두비니구충(Ancylostoma duodenale, old world hookworm)과 아메리카구충(Necator americanus, new world hookworm)이 인체감염을 일으켜 빈혈, 영양장애를 만드는 대표적인 토양매개성 윤충입니다. 구충은 과거 십이지장충이라 불렸는데, 주된 기생부위가 십이지장이 아니고 공장이므로 구충으로 부르는 것이 맞습니다. 성충의 형태 및 생활사가 다소 다르지만, 병인론, 임상증세 등에 있어서는 대동소이합니다.

두비니구충의 크기는 수컷이 8-10 mm, 암컷이 10-13 mm입니다. 두비니구충은 경구감염과 경구감염이 가능하다. 아메리카구충은 주로 경피적으로 감염되고 반드시 폐이행을 거쳐야 성충이 됩니다. 우리나라에는 두비니구충이 더 많다. 주된 임상상은 피부염, 채독증, 폐염, 구충성 빈혈 등입니다.
유충이 피부를 관통하면서 피부염이 발생하고, 벌레가 기어간 모양으로 수 cm 정도 붉게 부풀어 오르는 선형 발적 (creeping eruption)이 나타나기도 합니다. 유충피내이행증 (visceral larva migrans)이라고 부릅니다. 주요 증상은 가려움입니다.

구충증은 대변검사를 통하여 진단할 수 있는데, 충란은 실온에서 급속히 유충으로 발육하므로 채변 후 즉시 검사하는 것이 바람직압니다. 구충의 정상 기생부위가 공장이므로 내시경검사를 통하여 발견되는 경우는 드물지만, 간혹 십이지장에서 성충이 발견되기도 합니다. 일반적인 장내선충은 흰색, 회색 혹은 엷은 노란색으로 관찰되는 것과는 달리, 십이지장벽에서 흡혈을 하고 있는 구충은 붉은색의 실과 같은 충체로 보일 수 있습니다.

최근에는 캡슐내시경에서 우연히 발견되는 예도 있습니다.

Albendazole (400 mg)으로 쉽게 치료됩니다. 예방을 위하여 대변에 의한 환경오염을 막는 것이 중요합니다. 오염된 유행지역에서는 피부가 토양에 직접 노출되지 않도록 주의하십시오.

제 comment에 틀린 부분이 있었습니다. 정정합니다. 구충은 주로 obscure bleeding에 의한 IDA와 protein losing enteropathy를 일으키고 overt bleeding은 드물다고 말씀드렸습니다. 그런데 찾아보니 구충에 의한 overt bleeding 증례가 적지 않았습니다.

Obscure overt gastrointestinal bleeding due to Necator americanus diagnosed by double-balloon enteroscopy

3. Autoamputation of gastric polyp

전정부 hyperplastic polyp이 있던 환자입니다. 용종절제술을 위하여 입원을 권했는데 개인 사정으로 몇 개월이 늦어졌습니다. 환자는 입원 전 일시적인 melena가 있었고 입원 후 hemoglobin은 8.8이었습니다. 내시경에서 과거 용종있던 부위(?)에 궤양이 있어 autoamputation으로 추정되었습니다. (박종재 교수님께서는 위치가 약간 다르다고 지적하셨습니다.)

Autoamputation을 문헌에서 보기는 쉽지 않습니다. 개인적으로는 단 한번밖에 본 적이 없습니다 (Nakajima T. Endoscopy 2003). 출혈환자에서 내시경을 해 보았더니 용종이 떨어져있고 그 자리에서 출혈한 흔적이 있었다는 것입니다. 억세게 운이 좋지 않으면 증명하기 어렵습니다.

4. 전정부 위암, 위선종에 대한 반복 ESD 후 발생한 stricture

몇 번 balloon dilatation 하였으나 호전되지 않아 subtotal gastrectomy를 한 증례였습니다.

* 참고: EndoTODAY ESD 후 협착

[참고자료]

1) 대한상부위장관헬리코박터학회 학술행사 지상중계