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[NOTES]

일시 - 2017년 7월 8일 (토)

장소 - CHA 의과학대 차바이오컴플렉스 유일한 홀

Live demonstration

1. POEM for achalasia - 김도훈 (서울아산병원)

Learning curve

• Learning rate of 8-13 cases - 김도훈 선생님께서는 13번째 POEM부터 그 전과 확연히 다르다는 느낌을 받았다고 합니다.
• Learning curve plateaus around 16-20 cases
• Efficacy after 40 cases
• Mastery after 60 cases

시술 1-5일 전부터 잔존 음식을 최소화하기 위한 음식 조절이 필요합니다. 시술 하루 전에 입원하는데, 시술 전날 내시경 검사를 시행하여 위내 잔존 음식물 여부를 확인하고 필요하면 잔존 음식물을 제거해야 합니다.

Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2015

Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2015

2016년 윤영훈 교수님 강의 (2016-4-2. APNM2016)

[Microvasculature of the esophagus and gastroesophageal junction] (World J Gastrointest Endosc 2016) - PDF

Mucosal vessels. A and C: Endoscopic images during per-oral endoscopic myotomy procedure (high magnification images); after unintentional removal of the epithelium (white layer), top half of epithelium was peeled off, and IPCLs were exposed. IPCLs appear as regularly-arranged, red dots (A: White light) or dark green spots (C: NBI); B: A schematic representation of the vascular network of esophageal mucosa: a: Branching vessels; b: SECN (Sub-epithelial capillary network); c: IPCL (Intrapapillary capillary loop)

A: Perforating vessels from the outer esophagus to the submucosal vessel; image captured during tunnelization in POEM (bottom side muscle layer, left side submucosal lifting); B: Submucosal drainage vessel (mucosal layer lifted on during ESD). These veins can become esophageal varices in portal hypertension; C: Submucosal vessels connecting the drainage veins to the mucosal branching vessels (in the lamina propria); D: Spindle veins immediately below the GEJ (in left side of the image, in blue, the submucosa and in the right side the muscle); E and F: branching vessels (seen from inside the submucosal tunnel). G: palisade vessels.

High magnifying narrow band imaging image of normal esophageal mucosa (luminal side). A: Soft pressure of the endoscope distal attachment (“hood”) onto the mucosal surface demonstrates SECN, hard pressure onto the mucosa compresses horizontal vessels, allowing clear observation of IPCLs; B: In the circle the SECN located at the top layer of lamina propria mucosae, just beneath the epithelium. The black arrows indicate the branching vessels into the lower lamina propria; white arrows indicate the IPCL located in the epithelial papilla, which is a projection of lamina propria mucosae into the epithelium.

The figure shows the histology of a non-pathologic esophageal specimen. The vessels’ wall has been colored by CD34, showing superficially the IPCLs (upper part of the lamina propria, arising the epithelium) and the SECN; deeply in the lamina propria the branching vessels. In the sumucosal layer also the drainage veins are evident. The table summarizes the vascular system observed and its own esophageal layer according to the different endoscopic procedure performed.

In the center a scheme of the submucosal view at the gastro-esophageal junction during per-oral endoscopic myotomy. At the muscle side (left endoscopic image) the spindle vein are clearly visible; at the mucosal side (seen on its backside, right endoscopic image) the palisade vessel are recognized. High magnification images.

[Intrinsic components]

Basic Medical Key - Anatomy of esophagus

Semicircular claps fibers centered along the lesser curve (3 o'clock)

Oblique slin fibers centered along the posterolateral wall (7 o'clock) wraing around the anterioa (11 o'clock) and posterior (5 o'clock) walls.

[Extrinsic components]

Crural diaphragm & phrenoesophageal ligament that fasten the esophagus to the diaphragm

[2017-7-8. 이준행 질문]

POEM은 고도로 숙련된 내시경 의사가 시행해야 하는 어려운 술기라고 말씀주셨는데요, ESD를 자주 시행하지 않는 서양 의사들은 ESD보다 POEM이 훨씬 쉬운 시술이라고 말하고 있습니다. 선생님은 어떻게 생각하시는지요?

[2017-7-8. 김도훈 교수님 답변]

ESD 전문가들은 매우 섬세하게 경우에 POEM을 시행합니다. 그러나 ESD 경험이 없거나 적은 서양 혹은 인도 의사들은 POEM을 적당한 술기로 시행을 합니다. Myotomy도 selective하게 하지 않고 대강 TT knife로 쭉 자르고 있습니다.

식도 ESD와 POEM은 상호 보완적인 시술입니다. POEM을 시행함에 있어 식도 ESD 경험이 크게 도움이 되었습니다. 식도 ESD를 시행함에 있어 POEM을 통하여 알게 된 하부 구조에 대한 이해가 도움이 되었습니다. 식도 ESD와 POEM을 모두 시행하면서 위와 아래를 모두 알게되었다는 점에서 좋았습니다.

2. POEM for treatment of other esophageal motility disorders - 김경오 (가천대학교 길병원)

Achalasia는 subtype에 따라서 치료방침을 정할 수 있습니다.

Digestion 2017;95:29 - PDF 0.5M

Spastic or hypercontractile esophagus에 대한 POEM에 있어서 LES myotomy를 해야하는가 논란이 있습니다. Inoue 선생님은 향후 achalasia로 진행할 수 있고, POEM 이후 식도 체부의 ineffective peristalsis로 인한 dysphagia나 regurgitation이 가능하므로 미리 LES myotomy를 하는 것이 좋겠다는 의견을 낸 적이 있습니다).

[2017-7-8. 이준행 질문]

2017년 Digestion지에 실린 논문(Digestion 2017;95:29-35)을 인용하시면서, achalasia 중 type II에 대해서는 balloon dilatation을 first choice로 말씀주셨는데요, 일정 수준의 learning curve를 통과한 기관의 경우 POEM의 안정성과 효과를 고려할 때 모든 achalasia의 first choice로 POEM을 추천하는 전문가도 많은 것으로 알고 있습니다.

[2017-7-8. 김경오 교수님 답변]

Balloon dilatation과 POEM의 randomized study가 있으면 좋겠지만, POEM을 시행하는 기관에서는 POEM만을, balloon dilatation을 시행하는 기관은 balloon dilatation만을 시행하고 있는 상황입니다. 저는 대부분 POEM으로 치료하고 있습니다.

[2017-7-8. 이준행 comment]

POEM 술기가 확립되었기 때문에, 현재로서는 특별한 경우 아니면 type과 무관하게 모든 achalasia 치료의 primary choice로 POEM을 선택하는 것이 타당할 것 같습니다.

3. Complications of POEM - 정현수 (서울대학교 의과대학)

현재까지 POEM과 관련된 사망은 1예가 보고되어 있습니다.

정현수 교수님께서는 POEM 후 심한 reflux 증상을 호소한 환자를 소개하여 주셨습니다. POEM 과정에서 full thickness myotomy가 되었던 환자인데 PPI response가 없었습니다. 내시경에서 pyloric ring contraction이 지속된 양상이었고 gastric emptying study에서 delayed emptying을 보였습니다. Full thickness myotomy와 관련된 vagus nerve damage를 의심하여 pyloric ring 주변에 Botox injection을 하였고 즉시 증상이 호전되었습니다.

4. Live demonstration

조주영: Supine position으로 시술하고 있습니다. (Left decubitus로 3시간 이상 시술하다보면 palsy가 올 수 있기 때문입니다) Normal salin 100cc에 hyaluronic acid 1 ampule을 섞어서 사용하는데, hyaluronic acid 농도가 진하면 연기가 많이 나는 경향이 있습니다. Blue dye를 진하게 쓰면 perforating vessel이 안 보이기 때문에 dye를 약하게 사용하고 있습니다. Dual knife를 이용하여 spray coagulation mode, effect 2, 40 watt를 사용합니다. Spray mode는 non-contact 방법이므로 Dual knife의 needle을 앞으로 내밀지 않고 submucosal dissection 할 수 있습니다. Pneumoperitoneum이 발생하면 환자의 상태가 안 좋아지기 때문에 angiocath를 이용하여 복부의 gas를 제거하고 있습니다. Pneumomediastinum에서 간혹 tension pneumothorax가 발생하여 급히 chest tube를 해야 하는 경우가 있습니다. Diaphragm level에서 (간혹 심한 achalasia에서 stenosis가 있는 경우는) 공간이 좁고 뻣뻣하기 때문에 내시경 진행이 어려울 수 있습니다. (1) cap을 빼고 시술하거나, (2) 부분적인 myotomy를 먼저 시행해 주는 방식을 쓸 수 있습니다. Cardia로 들어가면 submucosal tissue가 loose해지는데, 이때부터는 혈관을 잘 보고 pre-emptive coagulation을 하는 것이 좋습니다. 일본 후생성에서 POEM 시술료를 15만엔 정도로 설정한 상태입니다. 차병원에서 환자가 내는 비용은 총액 400-500만원 정도 내는 것 같습니다. (다른 선생님들은 시술비를 200-350만원 정도라고 말씀하셨음) 일본에서는 후생성에서 POEM 시술료를 15만엔 정도로 정해놓았다고 합니다. 고교수님은 Myotomy는 FineMedix 사의 hook knife, Swift coagulation으로 시술하였습니다 (FineMedix 사의 hook knife가 길어서 유리하다고 합니다). 식도는 selective myotomy를 하더라도 longitudinal muscle이 함께 절제되는 경우가 많습니다. EG junction 부분은 고의적으로 full thickness myotomy를 하기도 합니다. Type I의 경우 circumferential muscle이 워낙 얇기 때문에 저절로 full thickness myotomy가 되기도 합니다. Tunneling은 천천히 myotomy는 아주 빠르게 시행하고 있습니다. 공기를 적게 넣고 빠른 속도로 myotomy를 해야만 pneumomediastinum, pneumoperitoneum의 발생률이 낮고, 혹시 발생하더라도 공기가 적게 들어가 환자가 빨리 회복됩니다. 조주영 교수님은 POEM 후 reflux가 심하여 2명에서 antireflux endoscopic treatment를 하였다고 말씀하셨습니니다. POEM 초기에 incision을 horizontal한 방향을 사용하였는데 그때는 closure가 어려웠다고 합니다. 요즘은 항상 longitudinal하게 incision을 하기 대문에 clipping이 어려운 경우는 거의 없는 것 같습니다.

홍수진: 시술 시간이 길어지면 edema가 심해지는 등 시술에 불리한 일이 많이 발생할 수 있습니다. Muscle에 가깝게 tunelling이 되어야 혈관을 덜 만나게 되고, preemtive coagulation을 할 때에도 근육 방향으로 접근해서 시행하여야 mucosal thermal injury를 피할 수 있습니다. Intraoperative EndoFlip을 routine으로 하고 있습니다. Myotomy가 부족하거나 과도하지 않았는지 평가할 수 있기 때문입니다.

김경오: submucosal tunneling을 할 때에는 muscle에 가깝게 접근하여 시술하는 것이 좋습니다. 혈관을 preemptive coagulation할 때 주의하지 않으면 점막의 thermal injury가 발생할 수 있습니다. Body에서는 selective myotomy를 하는데 full myotomy가 되지 않도록 약간 superficial하게 절제하고 EG junction 부위에서는 circumferential muscle myotomy를 다 해 보면 longitudinal muscle이 워낙 얇기 때문에 저절로 full myotomy가 됩니다. Incision을 closure 해 줄 때 첫 clip을 잘 잡아주여야 합니다.

정현수: TT knife, Spray coagulation, effect 2, 60 watt를 사용하고 있습니다. Spray coagulation은 non-contact 방법이며, 표면적이 넓을수록 효과적이므로 TT knife가 유용합니다. 아산병원 김도훈 선생님은 IT nano를 사용하고 있는데, 끝에 tip이 있어 조금 과감히 움직일 수 있으므로 조금 빠르게 진행할 수 있습니다.

[이준행 comment]

Achalasia는 만성질환이고 증상이 다소 모호하여 의심하지 않으면 진단하기 어렵습니다. 숨어있는 환자가 있습니다. 그래서 학술모임 등을 통하여 achalasia에 대한 인지도가 높아지면서 점점 많은 achalasia 환자가 발견되고 있습니다. 그렇더라도 워낙 incidence가 낮은 병이므로 위암처럼 환자 수가 아주 많은 것이 아닙니다. 게다가 POEM 등을 통하여 효과적으로 치료될 수 있으므로 완치가 가능합니다.

일본에서도 achalasia 증례가 많이 발견되고 POEM으로 치료된 후 최근들어 새로 진단되는 증례가 감소하고 있다고 합니다. 매년 새로 발생하는 achalasia가 많지 않기 때문에 숨어있는 환자들을 발굴하여 모두 치료하면 신환이 줄어들 수 밖에 없는 구조입니다.

POEM은 비교적 복잡한 시술이므로 learning curve 이슈도 있지만, 실력을 유지하기 위해서는 매년 일정 수 이상의 시술을 해야 한다는 점도 고려되어야 할 것입니다. 우리나라에는 achalasia 환자가 적으므로 POEM 시술자도 몇 명이면 충분합니다. 치료내시경에 관심있는 의사가 경험 차원에서 소수의 POEM을 시술하는 것은 좋은 일이 아닙니다. 몇개의 center에 집중하는 것이 필요합니다. 큰 병원일 필요는 없습니다. 작은 병원이라도 POEM 시술에 관심많은 시술자가 환자를 모아서 멋진 center를 만들면 됩니다. 일년에 한두명 시술할 것이면 아예 시작하지 않는 것이 좋겠다는 것이 제 의견입니다. 그래서 저는 POEM 시술을 하지 않고 있습니다. 본 병원에서는 민양원 교수님이 모든 시술을 하고 계십니다.

[이광재 교수님 private comment]

이준행 교수님 의견이 타당하다고 생각합니다. 환자도 많지 않은데 몇몇 center로 집중하는 것이 좋겠습니다. 그러나 모든 achalasia 환자를 의뢰할 필요가 있을 것 같지는 않습니다. 김경오 교수님 강의에서 소개된 Digestion지 논문(Digestion 2017;95:29-35)과 같이 type II는 쉽고 간단한 balloon dilatation으로 치료하고, POEM이 꼭 필요한 환자만 POEM center로 의뢰하는 전략이 유용할 것 같습니다.

5. Anti-reflux endoscopic surgery (ARES) - 고원진 (CHA 의과대학 구미차병원)

EMR-C 방법

길이 방향으로 식도는 1cm, 위 cardia는 2cm 정도 resection을 해 줍니다. 식도를 포함하지 않으면 stricture 발생은 줄겠지만 효과도 떨어지기 때문에 식도를 조금 포함시켜야 합니다.

Circumference의 50% 이하는 효과가 없고 80% 이상은 stricture가 발생하므로 60-80% 정도 절제하는 것이 좋습니다. Inoue 선생님의 경우 retroflection으로 관찰하였을 때 1cm 정도 정상 점막이 남도록 조절하고 있다고 합니다.

Hernia가 있는 경우 hernia를 다 포함해서 시술합니다. Stretta 시술은 hernia가 있거나 erosive esophagitis가 있으면 시술할 수 없는데, 그런 환자에서는 ARES가 도움이 됩니다.

Stricture가 발생하더라도 healing 과정 중간에 balloon dilatation을 하면 stricture는 쉽게 해결됩니다.

Gastrointest Endosc 2017;85(5S):AB506

[전훈재 좌장님 comment]

시술이 어렵지 않기 때문에 다기관 연구를 잘 진행하면 적응증을 밝히는데 도움이 될 것 같습니다. Inoue 그룹에서 pilot study 후 대규모로 진행하지 않은 것은 시술과 관련된 많은 문제를 느꼈던 것 아닌가 생각됩니다.

6. Stretta - 박무인 (고신대학교)

PPI에 response가 있고 hernia가 없는 환자가 일차적인 대상입니다.

Functional heartburn의 환자에서 Stretta 시술을 하면 pain sensation modulation이 되어 증상이 호전되는 경우가 있다지만 자료는 거의 없습니다.

7. G-POEM - 임선교 (아주대학교)

Difficult points of POP (peroral pyloromyotomy)

• Difficult control of the endoscope in the distal stomach.
• No clear demarcations between the muscle layers of the antrum and pylorus.
• Thin and fragile musocosal and muscular layers of the duodenum.
• Multipe large blood vessels in both intramural and extramural layers

Mucosotomy is selected 3 to 5 cm from the pylorus on the posterior greater curve side of the stomach (7:00 o'clock position).

Myotomy

• started 2cm proximal to the pylorus and proceeds in a proximal-to-distal fashion
• All muscle layers are divided down to the serosa with the division continuing distally until the musculature visibly thin.
• TT knife를 이용하여 잡아당기는 방향으로 muscle fiber를 잘라준다.

[References]

1) 내시경학회 학술행사 지상중계

2) EndoTODAY 식도이완불능증과 POEM

© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng.